心血管药物在心律失常中的治疗原则

心血管药物在心律失常中的治疗原则心律失常根据临床表现分为快速型、缓慢型或二者兼有。缓慢型心律失常，尚无确定有效的药物治疗，有适应证者给予心脏起搏治疗。这里仅讨论治疗快速心律失常的药物。直接引起明显临床症状和（或）影响预后的心律失常，是抗心律失常药物治疗的明确指征。抗心律失常药物治疗选择药物的基本原则如下：1.在基本治疗原则指导下的“个体化”给药方案。评估药物安全性和疗效，权衡临床风险和效益。2.对于血液动力学不稳定的心律失常，应尽快使患者的血液动力学恢复稳定。应寻找和去除心律失常病因或诱因。3.快速型和缓慢型二者兼之，有生命危险的心律失常往往需要在心脏起搏的基础上使用抗心律失常药物，或选择射频、植入型自动心脏除颤复律装置（ICD）。4.注意抗心律失常药物的负性变力性作用其他严重不良反应。5.器质性心脏病患者易伴发生多种心律失常，选择抗心律失常药物同时，要考虑基础性心脏病（如心功能评价，有无心肌缺血等）的评价与治疗。6.心力衰竭与心律失常往往是器质性心脏疾病尤其是的疾病终末期并存临床表现，也常互为因果，加重疾病进展，所以在决定治疗方案时需要兼顾二者。（一）早搏。【治疗原则】1.应首先寻找和治疗诱因或病因。单纯的早搏大多不会产生严重的症状，不是影响预后的独立危险因素，不需要抗心律失常药物治疗。2.应注意治疗早搏患者存在的基础性心脏病，如心肌梗死后或心力衰竭患者应使用β受体阻断剂和ACE抑制剂（或ARB），不宜使用Ⅰ类抗心律失常药物。3.应注意认真向早搏患者阐明早搏的预后意义，评估患者的精神心理状况，避免医源性的焦虑或抑郁症状。【心血管药物的应用】1.房性期前收缩。房性期前收缩若诱发房性心动过速、心房颤动或心房扑动，可选用普罗帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮或索他洛尔口服治疗。2.室性期前收缩。无器质性心脏病但症状明显者，可选用口服β受体阻滞剂、I类药物中的美西律、莫雷西嗪或普罗帕酮短期治疗，以减轻症状。3.心肌梗死后无症状或轻微症状的室性早搏患者，选用β受体阻断剂，其他的I类抗心律失常药物可能增加心血管病死亡率，尤其是对于心肌梗死后和（或）有心功能不全的患者。（二）心动过速。【治疗原则】1.无器质性心脏病，心功能好发生快速心律失常时血液动力学耐受好的患者选用Ic类药物有良好的疗效。2.经导管射频消融术是根治阵发性室上性心动过速的首选方法。传统药物仅限于终止其急性发作和减少复发，或病情不允许、经济条件限制、患者拒绝消融治疗、手术失败等情况时使用。3.继发于其他疾病出现快速心律失常时，治疗原发性疾病基础上治疗心律失常。【心血管药物的应用】1.窦性心动过速。首先注意除外病因。无明显病因者可选用β受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。2.阵发性室上性心动过速。频繁发作的阵发性室上性心动过速选用β受体阻断剂、维拉帕米、地尔硫卓或地戈辛，也可用普罗帕酮或莫雷西嗪口服减少发作。终止发作可选择：维拉帕米、地尔硫卓、普罗帕酮、腺苷、β受体阻断剂、钙通道阻断剂、毛花苷。逆向折返型房室折返型心动过速伴发快速心室率的心房颤动或1：1下传的心房扑动，ORS宽大畸形，难与室性心动过速鉴别时，应按室性心动过速临床用药处理。如果血液动力学不稳定，应电复律或选择静脉注射Ia、Ib、Ic或Ⅲ类药物尽快终止心动过速发作。3.室性心动过速。（1）持续性室性心动过速可静脉使用的利多卡因和胺碘酮。可选择胺碘酮或合用β受体阻滞剂药物预防复发，无心肌梗死和（或）心功能不全者也可用索他洛尔或普罗帕酮。（2）心肌梗死后出现有症状反复发作的室性心动过速，选择胺碘酮或β受体阻断剂。发生于急性心肌梗死24h内的室性心动过速，血液动力学状态稳定者，可选用利多卡因，负荷量无效时电复律。（3）溶栓后血管再通时出现的各类心律失常，如室性早搏、加速性室性自主心律，大多血液动力学稳定，无需治疗。（4）特发性室速心动过速。可用普罗帕酮或维拉帕米静脉注射。儿茶酚胺依赖型室速心动过速可用β受体阻滞剂。4.先天性长QT综合征。长期服用β受体阻断剂，猝死高危患者须植入ICD。获得性长QT综合征应纠正病因，补钾和镁。（三）颤动与扑动。心室颤动【治疗原则】器质性心脏病患者的心室颤动治疗时，首要考虑消除病因和诱发因素。【心血管药物的应用】器质性心脏病伴室性心动过速和（或）心室颤动者，应置入ICD。为减少复发与过频电击，可用服用β受体阻滞剂、胺碘酮。心房颤动【治疗原则】1.控制心室率为基础治疗，特别是高龄的持续性心房颤动患者，转复窦性心律不是必需的第一治疗原则。2.药物和电转复均可以转复心房颤动。须具备监测条件、在有经验的临床医师指导下进行，转复成功后需依靠药物维持窦性心律。3.所有心房颤动患者，都应规范使用抗栓药物。【心血管药物的应用】1.转复心律的药物：普罗帕酮、胺碘酮、伊布利特等。有器质性心脏病的心房颤动患者应选择胺碘酮，无器质性心脏病者也可选普罗帕酮、伊布利特。预激综合征合并心房颤动，伴有经房室旁路前向（房室）传导时，选用胺碘酮或普罗帕酮静脉注射，血液动力学不稳定者，应立即电复律。2.