急性心肌梗死的诊断与治疗课件

急性心肌梗死的诊断与治疗北京市大兴区人民医院梁峰NormalFatty

streakFibrous

plaqueAthero-

sclerotic

plaquePlaque

rupture/

fissure&

thrombosisMIClinicallysilentIncreasingageStableanginaIntermittentclaudicationUAPNon-STEMIACS,acutecoronarysyndrome;TIA,transientischemicattackAtherothrombosis:aGeneralizedandProgressiveProcessAMI的诊疗关键第一：正确及时的做出诊断—因为时间就是心肌，时间就是生命。第二：尽快打开已经闭塞的冠状动脉—这是挽救心肌的唯一办法第三：防治各种并发症—这是治疗的重要部分TheAMImortalityindifferentpatientgroupsAMI的临床表现症状:持续性胸痛超过30分钟，硝酸甘油不缓解心电图（动态变化）：高尖T波:早期改变,持续时间数小时ST段抬高:胸导大于等于2mm,肢导大于等于1mm异常Q波:宽度>0.04秒,深度>1/4R波心肌酶:CK、CK-MB、TnT、TnI，LDH升高并有动态变化，Q波与NQMI心电图Q波的有无与透壁或非透壁心肌梗塞间并无可靠联系病理诊断的心内膜下心肌梗塞仅50%有心电图ST段压低或/和T波改变非ST段抬高的MI冠脉造影提示病变血管多为次全闭塞,并有较丰富的侧支循环急性冠脉综合症休息时胸部不适无ST段抬高不稳定型心绞痛NQMIQ波心肌梗塞ST段抬高为血浆心肌酶升高突发冠状动脉闭塞后的心肌坏死0h1h2h3h4h5h6h心肌坏死血管闭塞时间after:J.Schaper1987AMI冠脉阻塞血小板/纤维蛋白微栓塞心外膜动脉再灌注缺血再灌注损伤微血管功能障碍微血管阻塞内皮功能障碍冠脉痉挛组织炎症反应心肌细胞坏死中性细胞氧自由基释放缓激肽，降解酶激活粘附因子，改变细胞代谢Q波心肌梗塞的定位诊断间壁：V1、V2前壁：V3、V4侧壁：V5、V6高侧壁：I、aVL下壁：II、III、aVF后壁：V7-V9右室：V3R-V5RAMI的血清学诊断肌钙蛋白（Tropinins）肌钙蛋白由肌钙蛋白C（结合Ca++）、I（TnI,它抑制肌球蛋白与肌动蛋白的相互作用)、T（TnT,它结合原肌球蛋白)组成。虽然TnT与TnI均存在于心肌及骨骼肌中，但其基因序列与氨基酸排列顺序不同肌钙蛋白（Tropinins）变化TnI：3-12h升高，24h达峰，5-10d恢复TnT：3-12h升高，12h-2d达峰，5-14d恢复特点：较心肌酶指标的敏感性及特异性均高，是心肌坏死的特异性指标AMI的治疗止痛-阻滞剂：通过减少心肌耗氧、缺血，减轻疼痛心衰（罗音膈上10CM）、血压<90、心率<60或PR>0.24秒者除外美多心安5mg，共3个剂量，每次相隔2-5分钟，如果血压<100或心率<60次/分，缓给下一剂量如果静脉给与后血压稳定，口服25mg，BID，目标剂量50mg，BIDAMI的再灌注治疗再灌注损伤：再灌注后心肌损伤包括致命再灌注损伤：心肌血流恢复后心肌细胞死亡血管再灌注损伤：微血管床进行性损伤，无血流区扩大，冠脉血流储备降低顿抑心肌：血流恢复后被挽救的心肌表现为收缩功能不全再灌注心律失常：再灌注后数秒发生室速或室颤(一般为良性,可逆性)AMI的再灌注治疗冠脉内溶栓治疗(intracoronarythrombolysis)：早期使用，现已少用静脉溶栓治疗（intravenousthrombolysis)：简单、有效，在确诊后最短时间内进行，易推广直接介入治疗(primaryintervention)：再通率高，可达95%，死亡率低，但再通时间长，复杂、难以广泛使用目前心肌梗死血运重建治疗的发展是：早起院外或急诊室溶栓急诊室筛选分层，识别高危患者适宜溶栓者，行溶栓治疗心源性休克患者、溶栓禁忌患者、能快速（90min）到达PCI经验丰富的医院者，直接PCI是首选的再灌注方案GoalsofTherapyinMyocardialInfarction• Rapidrecanalisation• Limitationofinfarctsize• PreservationofLVfunction• Reductionofcomplications• ReductionofmortalityandimprovementofclinicaloutcomeW.Rutschetal.in"ThrombolytischeTherapiedesakutenHerzinfarkts"

D.P.deBonoetal.(Hrsg.),SpringerBerlin,Heidelberg,NewYork1987,S.75静脉溶栓治疗适应症持续性胸痛大于30分钟，含用硝酸甘油不缓解发病6小时以内，6-12小时如果仍有胸痛并有ST抬高，也可以进行相邻2个导联ST段抬高>=2mm（胸导）或>=1mm（肢导）无溶栓治疗禁忌症表2ACC/AHA制定的急性心肌梗死溶栓禁忌症和注意事项禁忌症既往脑出血，1年内非出血性脑卒中或脑血管事件已知的颅内肿瘤活动性内脏出血（不包括月经）可疑主动脉夹层注意事项/相对禁忌症入院时严重未控制的高血压（BP180/110mmHg）绝对禁忌症内未包含的既往脑血管事件史或已知脑部病态目前使用的治疗剂量抗凝药物（INR2-3）；已知的出血素质2-4周内的创伤，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏、近期（3周）的外科大手术不可压迫部位血管穿刺近期（2-4周内）的内脏出血既往使用SK或APSAC（尤其5天-2年内使用）或既往过敏者妊娠活动性消化性溃疡慢性严重高血压病史TIMI血流定义：ThrombolysisInMyocardialInfarctionTIMI血流分级（冠脉造影分级）0级：无血流1级：少许血流，不能充盈相应血管2级：血流速度较正常慢，但能供应相应血管3级：正常血流，血流在3个心动周期内充盈血管常用药物t-PA(tissueplasminogenactivator)：组织型纤溶酶原激活剂体内存在，如肺、子宫，无抗原性半衰期短，5-8分钟具有选择性，与纤维蛋白结合，形成复合物，进一步激活纤维蛋白原变为纤维蛋白再通率高，90分钟冠脉再通率80%(TIMI-2及3级血流）再闭塞率高（15%-20%）需要同时静脉注射肝素防止再闭塞出血并发症相对较多（老年者多见）t-PA使用方法90分钟加速给药方法（100mg方案）15mg小壶注射50mg（<0.75mg/kg)静脉注射30分钟35mg(<0.5mg/kg)静脉维持60分钟溶栓同时给予肝素维持（10-15U/kg/h)半量方案（50mg）8mg静脉小壶12mg静脉维持30分钟30mg维持60分钟静脉肝素(10-15U/kg/h)T-PA的其它变构体瑞替普酶（reteplase):较t-PA半衰期长（14-18min),组织特异性低。10×106U相隔30分钟2次，90分钟再通率高，但1年时的存活率（死亡率）相似。TNK-tPA(tenecteplase):半衰期30分，纤维蛋白特异性高。用量：30-50mg,静推5-10s。90分钟TIMI-3级血流60%，与t-PA相似。t-PA的其它变构体n-PA(lanetoplase):半衰期长，37min,适合静脉推。与t-PA比较，再通率与死亡率相似。Solinase(pamiteplase):半衰期30-47min,单剂量0.5-4mg。尚待试验证实。静脉肝素的使用T-PA溶栓时，同时给静脉肝素。SK及UK时不需静脉肝素。静脉肝素：负荷量：4000U（60U/kg）,维持剂量10-15U/kg/h（12U/kg/h）剂量调整：4-6小时后复查aPTT，如果超过1.5-2.0倍，每次调整100-200U/kg/h,每次调整后4-6小时复查aPTT，稳定后每日复查2次。链激酶（Streptokinase，SK）C组β链球菌培养过程中产生半衰期18-33分钟，具有抗原性不直接激活纤溶酶原再通率50-70%半年内不能重复使用副作用:皮疹，低血压，发热等，rSK的过敏反应少SK使用方法60分钟方案150万单位入100ml液体静脉注射不需静脉肝素30分钟方案(目前最常用）150-300万单位入100ml液体，30分钟内注射不需静脉肝素尿激酶（UK）从尿中提取，也可从人肾胚细胞提取直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶衰期18-22分钟，无抗原性再通率：50-60%使用方法：150-300万单位(2.2万U/kg)30分钟注射完毕不需要使用肝素国内常用前尿激酶(prourokinase):90min再通率与t-PA相似溶栓剂的选择早诊断，早溶栓；如果有多种药物选择，应当考虑死亡及颅内出血的危险；对于发病3小时内，死亡危险高，颅内出血危险低者，考虑加速t-PA方案，例如，青年，前壁心梗者；发病4-12小时，死亡危险低，颅内出血危险高者，建议使用SK，SK有“追赶现象”（catch-upphenomena)。溶栓治疗的并发症出血:包括颅内出血(0.5%)年龄>75岁体重<70公斤就诊时高血压使用t-PA既往脑血管病过敏反应：链激酶静脉溶栓的不足仅部分病人适合静脉溶栓治疗（约1/3）再灌注率低：50-80%，TIMI-3血流30-60%。再闭塞：再梗塞10-20%残余狭窄：容易发生再梗及残存心肌缺血出血：特别是严重出血(脑出血），危及生命及致残（0.5-1.0%)CharacteristicsoftheIdealThrombolyticAgent• Rapidreperfusion• 100%TIMIgrade3flowreperfusion• Administrationasanintravenousbolus• Fibrinspecific• Lowincidenceofsystemicbleeding• Lowincidenceofintracranialhemorrhage• Resistanttoplasminogenactivatorinhibitor-1(PAI-1)• Lowreocclusionrate• Noeffectonbloodpressure• Noantigenicity• ReasonablecostF.v.d.Werf,EurHeartJ1999;20:1452常用溶栓剂的比较

UK SK tPA tPA 剂量 150~200万u150万u 100mg 50mg给药时间（分） 30 30 9090 半衰期(分) ~20 ~20 ~6~6 抗原性 无有无无 脑出血 ~0.4~0.4 0.7 NA 90分钟再通率(%) 58 51~70 79 1.Primaryanalysis(AdjustedRate)2.Secondaryanalysis(UnadjustedRate)3.Logisticregression6.186.166.096.156.186.140.03(-0.56,0.61)-0.02(-0.62,0.59)-0.05(-0.62,0.52)0.0060.0060.003TNK-tPAbettert-PAbetter0-1130-DayMortality:AbsoluteDifferenceTNK-tPA%t-PA%Absolutedifference(90%CI)p-valueforequivalenceASSENT-2F.vandeWerfetal.,Lancet1999;354:716-722TNK-tPA(n=8,461)1.780.930.720.070.13t-PA(n=8,488)1.660.940.640.090.08p-value0.5551.0000.5140.7900.358Totalstroke(%)ICH(%)Ischemicwithhemorrhagicconversion(%)Unknowntype(%)Relativerisk(95%CI)1.07(0.86,1.35)0.99(0.73,1.35)1.13(0.79,1.63)0.75(0.26,2.17)1.58(0.61,4.07)StrokeASSENT-2F.vandeWerfetal.,Lancet1999;354:716-722Majorbleeds(%)Minorbleeds(%)UnitstransfusedNone(%)1-2(%)>2(%)TNK-tPA(n=8,461)4.721.895.82.61.7t-PA(n=8,488)6.023.094.53.22.2p-value0.00020.05530.0002BleedingEventsASSENT-2F.vandeWerfetal.,Lancet1999;354:716-722GUSTO-IStudyRelationshipofLong-TermInfarctVesselPatencyandMortalityat3YearsE.J.Topol,TextbookofCardiovascMed,Lippincott-Raven1997201612840051015202530MonthsafterinfarctionTIMI3TIMI2TIMI0,1Mortality(%)TimeCourseoft-PAPlasmaLevelsP.Tanswelletal.,JACC19(1992)107143210012348Time(h)Plasmalevel(µg/ml)AMI的介入治疗直接PTCA(primaryangioplasty)补救性PTCA(rescueangioplasty)延期PTCA(delayangioplasty)直接PTCA适应症同溶栓治疗,发病12小时内对于溶栓禁忌者:老年人,出血倾向冠脉再通率高:90-95%死亡率降低：约5%术前及术中使用GPIIb/IIIa拮抗剂(Reopro)可以降低死亡率直接支架植入与Reopro合用是最佳治疗手段直接介入扩张时间与死亡率关系直接介入治疗的缺点需训练有素、技术熟练的队伍(skilledexperiencedteam)，24小时能进行手术发病至血管再通的时间延长血管再通，但无正常血流，即无再流现象（non-reflow):微循环障碍，血栓栓塞再狭窄：10-20%STEAMI的治疗的最佳选择Mydreamforscenarionumber1willbeaskilledexperiencedinterventionalist,startingtheprocedurewithin30minofonsetofmypainandfacilitatingreperfusionbyaspirin,heparinandaGPIIb/IIIainhibitor.最佳治疗是在发病30分钟内由有经验的医生进行直接介入治疗，并给予阿司匹林、肝素及血小板受体拮抗剂（GPIIb/IIIa)STEAMI的次要选择急性心肌梗死的次要选择是：如果病人远离导管室，可能需要数小时方能行直接介入治疗，治疗的目的同样是达到完全快速的恢复梗死相关血管的血流灌注，溶栓治疗是第一选择，它可以减少梗塞引起的心肌损伤范围所以，我的第二个梦想是在胸痛后1-2小时内给予TNK-tPA，阿司匹林，然后给予低分子肝素（enoxaparin)STEAMI的第三选择如果发病后临近社区医院，如果转运时间在1小时内，应转运到有条件进行介入治疗的医院进行支架植入，否则，进行溶栓治疗及阿司匹林。AMI治疗的新模式

CCUCPC

★干预并发症及早开通IRA预防

MI限制MI面积

★CK/CK-MBTnT/I肌红蛋白

★监测心律失常监测心肌缺血

（单一导联）（12导联）

★监测除颤分离监测除颤一体

★床旁/袖珍超声

★Q波MIST段↑ACS

非ST段抬高的ACS抗栓不溶栓

溶栓