简化护理文书课件

简化护理文书

落实卫生部病历书写规范临床护理文书的概念临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。临床护理文书的作用反映患者病情发展和动态变化反映患者住院期间的医疗护理过程在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据临床护理文书的作用反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为提供医疗护理行为的法律凭证体现临床护理工作核心制度的具体实施是评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发[2010]11号）

第二十二条病程记录的要求及内容：（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发[2010]7号）二、强化责任，努力提高医院临床护理服务质量（四）简化护理文件书写，促进护士贴近患者。医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发[2010]11号）第二十二条病程记录的要求及内容：（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发[2010]11号）第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。2009年全护理工作会议

马晓伟副部长讲话护理病历到底是长点好还是短点好，怎么看这个问题，这个问题存在好多年恳请咱们护理工作同志，下决心缩短你的病历，能不能少写一点，写精一点，或者就叫护理文书，行不行，推广表格化有人说不写了，该写得写点，不能从一个极端走向另一个极端卫生部护理病历书写规范

简化表格式护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术安全核查记录、手术清点记录和病危、病重患者护理记录

全国“优质护理服务示范工程”重点联系医院工作会议----马晓伟副部长讲话

护理记录是护理的客观记录。可以简化，但如果护理记录没进入病历，这事值得商量，护士没有书写，这对思维是有影响的。重病是要记的，如果轻病不记，也是考虑，是否轻病也要有点记录简化是原则，但在护理记录问题上同志们要谨慎，不能连根拔都不记了，思维就终断了，知识就老化了，还有个带学生的问题建议卫生部统一表格式的护理记录轻病不记，要慎重，要考虑简化护理文书

为什么要简化护理文书如何简化护理文书简化护理文书的原因提高临床护理质量有利于护理人员为患者提供更直接的护理服务

有利于整体护理的实施有利于满足患者对护理服务的期望贴近患者贴近临床贴近社会

如何简化护理文书

简化内容改变形式简化文书简化内容删减了针对大量一般患者的护理记录取消健康教育单、翻身卡、巡视卡、测量记录单等调整护理记录的内容，护理记录应重点记录病人病情发展变化以及医疗护理全过程改变形式使用表格式护理记录单表格式护理记录单采用表格记录的方式，内容包括日期、时间、生命体征、意识、入量、出量、重点观察项目、主要护理措施、特殊情况记录和护士签名等。在表格设计上可以预留空格栏，让护士根据病人情况决定重点观察项目和主要护理措施。改变形式改变护理文书书写的场所和方式过去护士都是在护士站进行护理记录，而现在要求是表格式实时记录，各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做随时记，保证护士实时记录。移动式护士工作站护理文书质量控制严格的护理文书质量控制是简化护理文书的基础护理文书质量控制

责任护士的职责是观察（评估）病人病情，正确采取护理措施，在表格式护理记录单上对实际护理过程予以准确及时的记录。

护理文书质量控制护理组长或护士长要对病人情况和护士的工作质量进行评估判断，分析影响护理文书质量的因素是护士能力、支持系统或其他因素，特别是要从临床护理的实际效果或临床护理质量的角度来分析和评价护理记录质量。要根据护理文书出现的问题，调整工作流程，修改、补充和完善工作指引。护理文书质量控制医院护理质量管理与持续改进委员会或专科护理管理委员会要通过护理文书，了解护理核心制度落实情况，宏观调控护理质量，对护理文书管理相关制度的种类和内容作出相应调整。把时间还给护士把护士还给病人

病情报告本的内容：

1、要求记录全病区的病人流动情况：新入、转入、转出、出院、死亡、手术的具体数据。2、书写的顺序先以减员的先记录，紧接着为