实验室质量控制培训教材2

1、实验室质量控制北京市回民医院 刘长德质量控制制（quality control，QC）是利用现现代科学学管理的的方法和和技术监监测分析析过程中中的误差差，控制制与分析析有关的的各个环环节，确确保实验验结果的的准确可可靠。也也称为实验室质质量保证证。全面质量量控制主主要内容容：分析前的的质量保保证分析中的的质量控控制分析后的的质量评评估分析后质量评估分析中质量控制 病人准备检查病人申请检验标本采集标本运送标本处理人员素质工作环境实验用水实验室管理仪器质量保证方法选择与评价试剂选择与评价建立操作规程室内质控及分析标本分析测定临床医师反馈信息室内复查保留标本随时复查运送报告病人投诉室间质评 登记填发

2、报告分析前质量保证分析中质量控制全面质量量控制实实验保证证体系 室内质控 概述1 制定质控计划与策略 4 几个基本概念23345室内质控控的操作作流程质控规则则应用的的常见错错误一、室内内质控概概述1.室内质控（internalquality control, IQC）室内质量量控制是是实验室室为了监监测和评评价本实实验室工工作质量量，以决决定常规规检验报报告能否否发出所所采取的的一系列列检查控控制手段段，包括括实验室室工作的的全过程程。其意义为为检测和和控制实实验室常常规工作作的精密密度，并并监测其其正确度度的改变变，提高高常规检检测工作作批内、批间标标本结果果的一致致性。表1IQC体系的组

3、组成要素素质控品水水平的选选择几几个质控控水平？质控品的的选择商商品品或自配配？靶值的确确定方法法批批号号长短时时、定性性定量时时？标准差确确定方法法分析批长长度的确确定质控图的的选择失控规则则的确定定与解释释失控处理理程序与与应用失失控后后如何处处理？质控总结结周周总结？月总结结？年度度总结？2.室内内质控的的发展史史1924年，Shewhart在研究工工业产品品生产过过程中首首先使用用的控制制图，1931年出版了了产品品生产的的经济质质量控制制，系系统论述述了应用用统计工工具进行行产品质质量控制制的思想想，被认认为是质质量管理理思想的的起源；1950年，levey和Jennings首先将控

4、控制图用用于临床床实验室室质量控控制。患患者标本本双份测测量，然然后计算算平均值值和极差差并绘制制控制图图1952年，Henry和Segalove进行了改改良，用用稳定的的质控物物作重复复测试，结果绘绘图。逐逐渐发展展为当今今levey-Jennings控制图。20世纪70年代，Westgard等提出了了许多质质量控制制规则。逐渐形形成了系系统的质质量控制制理论。3.医疗机构构临床实实验室管管理办法法第三章医疗机构构临床实实验室质质量管理理第二十五五条医疗机构构临床实实验室应应当对开开展的临临床检验验项目进进行室内内质量控控制，绘绘制质量量控制图图。出现现质量失失控现象象时，应应当及时时查找原

5、原因，采采取纠正正措施，并详细细记录。第二十六六条医疗机构构临床实实验室室室内质量量控制主主要包括括质控品品的选择择，质控控品的数数量，质质控频度度，质控控方法，失控的的判断规规则，失失控时原原因分析析及处理理措施，质控数数据管理理要求等等。第二十七七条医疗机构构临床实实验室定定量测定定项目的的室内质质量控制制标准按按照临床实验验室定量量测定室室内质量量控制指指南（GB/20032302-T-361）执行。临床实验验室定量量测定室室内质质量控制制指南 中华人民民共和国国国家标标准（GB/T 20468-2006）二、几个个基本概概念1.标准准品与校准品品标准品：值由称称量和容容量法计计算确定定

6、。决不不可用实实测值替替代修正正。标准准品与患患者样本本间存在在基质差差异，现现已用校校准品替替代标准准品用于于日常工工作。校准品：一般是是经过处处理的人人样品的的混合物物。是考考虑到基基质效应应的情况况下，赋赋予其校校准值。其目的的是校准准某一检检测系统统，从而而建立此此系统测测量结果果的计量量学溯源源性。（专一性性）最佳校准准品：使用公认认的参考考方法检检测病人人样品，再以具具有参考考值的病病人样品品去校准准某检测测系统。此时该该检测系系统在检检测其他他新鲜病病人样品品时，这这些病人人样品结结果的溯溯源性可可上溯至至公认的的参考方方法。也也即用新新鲜病人人样品是是校准系系统的最最佳校准准品

7、。但是具有有参考值值的新鲜鲜病人样样品无法法用于常常规工作作所有方方法、仪仪器、试试剂或检检测系统统的校准准2.溯源源性：通过一条条具有规规定不确确定度的的不间断断的比较较链，使使测量结结果能够够与规定定的参考考标准（通常是是与国家家标准或或国际标标准）联联系起来来的特性性。比较链中中的每一一步比较较都有给给定的不不确定度度。在临临床检验验等化学学测量中中，它是是指计量量学级别别由低到到高的、交替出出现的测测量程序序和校准准物。3.可比比性：不同检测测系统或或不同检检验方法法对一批批标本测测定结果果的一致致程度。溯源性是是可比性性的基础础，可比比性是溯溯源性的的目标。临床检检验结果果准确，具有

8、可可比性，是临床床诊疗的的需要，也一直直是临床床检验领领域的工工作目标标。4.基质质效应：检体中的的非测定定物质对对测定量量的影响响。换句句通俗的的话说，检体中中测定物物外的其其他物质质对检测测的干扰扰，使检检测结果果偏离真真值。基质效应应与四个个主要因因素有关关：仪器的设设计、测试方法法的原理理、试剂的组组成成分分、质控材料料的组成成及处理理技术等等.备注：同同一批质质控物，针对不不同仪器器给出的的不同的的靶值，室间质质评也要要根据仪仪器和试试剂进行行分组。5.质控物专门用于于质量控控制目的的的标本本或溶液液（不能能用于校校准)性能评价价基质效应应 最最大限限度相似似即可稳定性包包括复溶溶稳

9、定性性和效期期稳定性性。实验验室最好好购买够够用1年的同一一批号的的控制物物。瓶间差越越小越好好，瓶间间变异性性应小于于分析系系统的变变异。定值和不不定值定定值质控控品的预预期范围围只能说说明测定定值在预预期范围围内质控控品是好好的，使使用时，必须用用自己的的检测系系统确定定自己的的均值和和标准差差。质控物浓浓度水平平-最好两到到三个水水平，生生理水平平，病理理水平6.靶值：真值是一一个变量量本身所所具有的的真实值值，它是是一个理理想的概概念，一一般是无无法得到到的。所所以在计计算误差差时，一一般用约约定真值值或相对对真值来来代替。通过可靠靠的决定定性方法法测出的的值，称称为靶值值，通常常用靶

10、值值来表示示真值的的大小。7.控制限：判断质控控品测定定的允许许范围的的上、下下限，通通常以标准差的倍数表表示。8.不精密密度(I)imprecision检验结果果精密度指指标，指指同一实实验室用用同种方方法多次次分析同同一样品品所得结结果的离离散程度度。主要要用于室室内质量量控制。不精密度度的主要要来源是是随机误误差，以以标准差差（SD）和/或变异异系数（CV）具体表表示。SD或CV越大大，表示示测定的的离散度度越大，不精密密度越大大。室内质量量控制监监测项目目允许不不精密度度要求1）有卫生生行业标标准的项项目，即即将该标标准作为为此项目目的允许许CV要求；2）无卫生生行业标标准的项项目，可

11、可参考1/3室间质量量评价标标准（允允许总误误差）、基于生生物学变变异的适适当/最低/最佳质量量规范，或根据据实验室室自己建建立的质质量要求求，最终终确定各各项目的的允许CV要求。标准差标准差（StandardDeviation）标准差差是方差差的算术术平方根根。标准准差能反反映一个个数据集集的离散散程度。平均数数相同的的，标准准差未必必相同。标准差根据正态态分布，当分析析过程在在控制下下，约有有68的所有有QC值在均值值1标标准差1s内。同样样，有95.5的所所有QC值在均值值2标标准差2s内。大约有99.7的所所有QC值在均值值3标标准差3s内。仅有有0.3或1000次中有有3次的的可能性

12、性超出3标准准差3s限值外；因此，超出均均值3标准差差3s的任何值值，考虑虑与出现现显著误误差有关关，不应应报告患患者结果果。从统计学学分析，平均20个点会有有一个点点超出2SD，6个点超出出1SD。变异系数数（CV）标准差与与平均数数的比值值称为变变异系数数(coefficientofvariation)。变异系系数可以以消除单单位和（或）平平均数不不同对两两个或多多个资料料变异程程度比较较的影响响。9.偏倚Bias检验结果果正确度指标指同一实实验室用用同种方方法多次次分析同同一样品品所得结结果的均均值与靶靶值之间间的差异异。主要要用于正正确度验验证。偏倚可以以用绝对对值或相相对值表表示绝对

13、值：T为靶值相对值：偏倚是系系统误差差，造成成检验结结果人群群分布的的“平移移”对参考限限的应用用产生影影响10.（总）误差差totalerror检验结果果准确度指标，指指某实验验室用某某种方法法多次分分析某样样品所得得各结果果值与靶靶值之差差在一定定置信区区间内的的最大值值。主要要用于室室间质量量评价。即随机误误差和系系统误差差的总和和，包括括不精密密度和偏偏倚，是是判断检检测系统统或方法法性能的的指标。TE=B+1.654I11.允许总误差（TEa)：所选用的的测量方方法的总总误差必必须在临临床可接接受范围围内。任任何项目目的总误误差大于于允许总总误差都都是不可可接受的的。允许总误误差的制

14、制定原则则1.根据参考考值与参参考区间间设定（Tonks)（少用）允许总误误差（%）=1/4（参考上上限参考下限限）/参考值均均值100%2.根据生物物学变异异制定生物学变变异又称称生理变变异（CVB),包括个体体内变异异（CVI)和个体间间变异(CVG)允许不精精密度：I0.5CVI允许偏倚倚：B0.25(CVI2+CVG2)1/2允许总误误差：TEaB+1.654I（或CV）正确度与与精密度度的关系系10.分析质量量指标的的设定部分生化化项目三三等质量量指标GB/T 20470-2006标准(美国CLIA88)WS/T 403-2012本行业标标准二、室内内质控的的计划与与策略质量要求求根

15、据允许许总误差差来规定定质量要要求。允允许误差差包括随随机误差差和系统统误差，即方法法的不精精密度和和偏倚（不正确确度）。超过此此限说明明检验质质量不可可接受。设定质量量控制的的性能根据预测测出的不不同质控控规则的的多种特特性，结结合临床床要求和和检验工工作实际际情况，可选定定出合适适的误差差检出概概率和假假失控概概率。通通常误差差检出概概率达90以以上，而而假失控控概率在在5以以下就可可以满足足一般临临床实验验室的要要求。选择合适适的质量量控制规规则基于功效效函数图图，临界界误差图图和操作作过程规规范图（OPSpecs)选择适当当质量控控制规则则、质控控品的测测定数。室内质控控策略实验室应应

16、规定：（1）使用的的不同浓浓度的质质控品种种类；（2）确定分分析批长长度；（3）每个质质控品测测定频次次；（4）质控品品的位置置；（5）质控分分析规则则；分析批分析批是是一个区区间（如如：一段段时间或或测量样样本量），预期期在此区区间内检检测系统统精密度度偏倚是是稳定的的。在检检验工作作中，每每个分析析批必须须检测质质控品以以评价该该批次的的性能。分析批长长度必须对特特定的分分析系统统规定适适当的分分析批长长度。用户除了了根据厂厂家推荐荐的批长长度外，还应根根据患者者样本稳稳定性、患者样样本数量量、重复复分析样样本量、工作流流程、操操作人员员素质来来确定分分析批长长度。不应超过过厂家推推荐的批

17、批长度，除非用用户具有有足够的的科学数数据才能能修改。质控品检检测的频频次在每一个个分析批批长度内内至少对对质控品品作一次次检测。分析系系统或试试剂的厂厂商应推推荐每个个分析批批使用质质控品数数量及放放置位置置。用用户根据据不同情情况，可可增加或或减少质质控品测测定次数数和改变变放置位位置。质控品的的位置用户应确确定每批批内质控控品的位位置，其其原则是是报告一一批患者者检测结结果前，必须对对质控结结果作出出评价。质控品的的位置须须考虑分分析方法法的类型型，可能能产生的的误差类类型。 在用户规规定批长长度内，进行非非连续样样品检验验，则质质控品最好放在在标本检检验结束束前，可可检出偏偏倚；如将质

18、控控品平均均分布于于整个批批内，可可监测漂漂移；若随机插插于患者者标本中中，可检检出随机机误差。在任何情情况下，都应在在报告患患者检测测结果前前评价质质量控制制结果。注：常规规工作中中将质控控品放在在校准品品之后，得到的的质控结结果是对对分析不不精密度度的不真真实的估估计，对对批量标标本检测测时出现现的偏倚倚或漂移移无法作作出估计计。Westgard质控规则则警告规则则12s、趋势性变变化、曲曲线飘移移失控规则则随机误差差敏感规规则13s、R4s、系统误差差敏感规规则22s、41s、三、室内内质控的的操作流流程1 靶值值的建立立1)稳定定期较短短的质控控品一般3-4天,每天测定定质控品品3-4

19、瓶，每瓶瓶进行2-3次重复,计算至少少20次次检测结结果的均均值，收收集数数据后，计算平平均数、标准差差和变异异系数。对数据据进行异异常值检检验。如如果发现现异常值值(超过过3SD)，需需重新计计算余下下数据的的平均数数和标准准差。以以此均值值作为暂暂定的质质控图的的靶值。2)稳定期较较长的质质控品以暂定均均数、标标准差作作为下一一月室内内质控的的均数、标准差差进行室室内质控控；用一月的的在控结结果与前前20次结果计计算累积积均数、标准差差，再以以此作为为下一月月室内持持控的均均数、标标准差进进行室内内质控；月末观观察结果果，如果果数值还还没有达达到稳定定状态，则继续续重复上上述过程程。重复上

20、述述过程3个月，将将在控结结果再以以最初20次结果汇汇集计算算累积均均数、标标准差；以此累积积均数、标准差差作为该该批质控控品有效效期内的的常用均均数、标标准差。2设定控制制限对新批号号质控品品应确定定控制限限，控制制限通常常以标准差倍数表示示。临床床实验室室不同项项目（定定量测定定）的控控制限的的设定要要根据其其采用的的控制规规则来决决定。标准差的的设定使用的数数据量越越大，其其标准差差的估计计值更好好。最好采用用以前的的变异系系数（CV%）来评估估新的标标准差。这就考考虑了检检测过程程中更多的变变异。以前的CV%是前几个个月或前前几批次次数据的的平均CV%。标准差等等于新设设定的靶靶值乘以

21、以以前变变异系数数（CV%）。质控限的的设定质控限设设置过宽宽假在控质控限的的设定质控限设设置过小小假失控拟更换新批号的质控品时，应在“旧”批号质控品使用结束前与“旧”批号质控品一起做平行检测。“旧”批批号质控控品新批号质质控品5天3.更换质控控品4.质控图制作质控控图，每每天将质质控物测测定值标标记在质质控图上上，根据据设定的的质控规规则，判判断批测测定是否否在控。最常用的的是LeveyJennings质控图和和Z-分数图(L-J质控图)(Z分数质控控图)5.质控规则则的应用用（与与常见错错误）Westgard质控规则则警告规则则12s、趋势性变变化、曲曲线飘移移、失控规则则随机误差差敏感规

22、规则13s、R4s、系统误差差敏感规规则22s、41s、Westgard多规则误误差检索索程序预警-12S12S规则常见错误误1有一个点点超过2SD判判定为失失控13S失控规则则13S失控规则则示意图图58R4s失控规则则示意图图常见错误误2一个点超超过+2SD,另一个点点超过-2SD，才算失失控；两个质控控点的差差值超过过4S,算失控；22S失控规则则22S失控规则则示意图图41s失控规则则示意图图常见的错错误3有4个点点超过1S即判判定为失失控失控规则则示意图图失控规则则常见错误误410个点点位于均均值一侧侧即判定定为失控控常见错误误5只有失控控了才需需要处理理预警-趋势性改改变3S2S1

23、SX-1S-2S-3S7T规则预警曲线漂移移3S2S1SX-1S-2S-3S常见错误误5用厂家的的标定值值作为本本室质控控的靶值值1.用厂厂家的标标定值，导致整整体质控控数据偏偏离本室室的实际际均值，造成要要么监测测过度要要么监测测不足，造成假假失控或或失控不不能及时时检出； 常见错误误6用厂家的的SD值或SD设置过大大，对本本实验室室的仪器器和试剂剂等的稳稳定性监监测不足足，导致致“从来来不会失失控”即即“假在在控”。例如：测测定值610.00，在+1S内，而按按实际6.90的SD值来看已已经超出出+3SD常见错误误7同一批号号的质控控物，每每次都用用上个月月的计算算均值和和SD作作为下个个

24、月的控控制线6.患者的结结果用于于质量控控制多个患者结果实验分布的统计量移动均值法临床相关性研究大量患者者实验结结果分布布的统计计量对检检出系统统误差有有用，是是基本质质控方法法的补充充移动均值值法又称称BULL算法，是是用于血血液学质质量控制制的方法法实验室试试验结果果与临床床其它证证据或患患者治疗疗上改变变关系的的回顾性性相关研研究是长长期质量量控制的的有效方方法。大量患者者实验结结果分布布的统计计量对检检出系统统误差有有用，是是基本质质控方法法的补充充移动均值值法又称称BULL算法，是是用于血血液学质质量控制制的方法法实验室试试验结果果与临床床其他证证据或患患者治疗疗上改变变关系的的回顾

25、性性相关研研究是长长期质量量控制的的有效方方法。6.失控情况况处理及及原因分分析（1）失控情情况的处处理发生失控控情况应应立即报报告质量量主管或或组长，当天的的该项目目化验报报告不可可填发；并应尽尽快查清清原因、采取纠纠正措施施，必要要时复测测部分甚甚至全部部检验标标本，然然后方可可填发报报告失控原因因的查找找过程并并无固定定模式。一般原原则是由由易到难难，由近近到远地地查找。难以纠正正的失控控应及时时上报科科主任。（2）.失控原因因分析随机误差差原因：1.电源2.控制样本本的加样样3.在一批中中控制样样本的错错误位置置4.水中的气气泡5.试剂或样样本分配配系统中中的随机机气泡6.控制物的的不

26、正确确的复溶溶7.控制物的的不恰当当的保存存8.在试验系系统中使使用非试试剂级的的水9.操作人员员技术水水平系统误差差原因：1.样本或试试剂分配配器不正正确的调调整2.温浴箱温温度漂移移或偏移移3.实验区域域不恰当当温度/湿度水平平4.试剂或校校准物批批号改变变5.使用、保保存或运运输过程程中试剂剂变质6.使用、保保存或运运输过程程中校准准物变质质7.使用、保保存或运运输过程程中质控控物变质质8.质控物非非正确处处理（冰冰冻）9.在无霜冰冰箱中质质控物不不恰当的的保存10.光路系统统故障11.在实验系系统中使使用非试试剂级别别的水12.实验人员员变换当得到失失控信号号时，可可以采用用如下具具体

27、步骤骤去寻找找原因：a.立即重测测定同一一质控品品：此步步是主要要是用以以查明人人为误差差，每一一步都认认真仔细细得操作作，以查查明失控控的原因因；另外外，这一一步还可可以查出出偶然误误差，如如是偶然然误差，则重测测的结果果应在允允许范围围内（在在控）。如果重重测结果果仍不在在允许范范围，则则可以进进行下一一步操作作。b.新开一瓶瓶质控品品，重测测失控项项目：如如果新开开的质控控结果正正常，那那么原来来那瓶质质控可能能过期或或在室温温放置时时间过长长而变质质，或者者被污染染。如果果结果仍仍不在允允许范围围，则进进行下一一步。c.检查试剂剂是否失失效。更更换新试试剂以查查明原因因。如果果结果仍仍

28、不在允允许范围围，则进进行下一一步。d.检查查仪器状状态，对对仪器进进行全面面的维护护与检查查。包括光路路系统、试剂、试剂针针、样品品针、清清洗头、分配器器等。然然后重测测失控项项目。如果结果果仍不在在允许范范围，则则进行下下一步。 e.重新校准准，重测测失控项项目：用用新的校校准品校校准仪器器，排除除校准品品的原因因。f.请厂家帮帮助：如如果前五五步都未未能得到到在控结结果，那那可能是是仪器的的原因，与厂家家联系请请求他们们的技术术支援。g.填写室内内失控处处理记录录单，月月底进行行总结分分析，完完成月度度分析报报告。7.质控数据据的实验验室间的的比对若多个实实验室共共用同一一批号的的质控品

29、品，可将将报告结结果组织织一个实实验室间间比对计计划。由该计划划的数据据获得统统计资料料，用来来确定：1实验室室内和实实验室间间不精密密度；2实验室室间同一一方法组组的偏倚倚；3精密度度和相对对偏倚的的分析和和统计参参数，与与医学要要求的关关系。对室内质质量控制制数据进进行实验验室间比比对对完完善室间间质量评评估提供供了有效效的补偿偿。因此此，应鼓鼓励实验验室积极极地参与与室内质质控数据据的实验验室间比比对计划划。四、实验验室内不不同检测测系统的的比对实验室用用两套及及以上检检测系统统检测同同一项目目时，应应有比对对数据表表明其检检测结果果的一致致性，实实验方案案可参考考WS/T 407-20

30、12医疗机机构内定定量检验验结果的的可比性性验证指指南。15189认可要求求为比对对频次每每年至少少一次，样本数数量不少少于20，浓度水水平应覆覆盖测量量范围，包括医医学决定定水平，计算回回归方程程，计算算在医学学决定水水平下的的系统误误差（偏偏倚），要求小小于12允许总误误差。谢 谢！室内质控控室间质评评 室间质评 室间质评的意义1 室间质评未能通过的原因44 卫生部临检中心室间质评介绍233室间质量量评价的的定义室间质量量评价（EQA）是指多家实实验室分分析同一一标本，由外部部独立机机构收集集、分析析和反馈馈实验室室检测结结果，评定实验室常常规工作作的质量量，观察察实验的的准确性性，建立立起各实实验室分分析结果果之间的的可比性性。室间质评评的目的的：识别实实验室存存在的问问题，并并制定相相应的整整改措施施。这些些