腹内疝课件-课件

1、腹内疝的影像诊断 腹内疝的影像诊断 腹内疝是指腹腔内脏器或组织通过腹膜或肠系膜正常或异常的孔道、裂隙离开原有位置而进入腹腔内的某一解剖间隙，其发病率低(约0.2%0.9%)，为小肠梗阻一少见病因（约5.8%）。然而，腹内疝易并发肠绞窄或缺血，致死率高（75%），因此早期诊断和手术治疗至关重要，但由于缺乏特异性症状及体征，且多与性别和年龄无关，其术前诊断困难。近年来，医学影像检查技术的发展，则为腹内疝的检出、诊断和鉴别诊断提供了新的依据。腹内疝是指腹腔内脏器或组织通过腹膜或肠系膜正常或异常的孔道、一、腹内疝的分型（一）根据发生位置Meyers提出的腹内疝传统分型已被广泛接受，包括十二指肠旁疝（5

2、3%）、盲肠周围疝（13%）、Winslow孔疝（8%）、经肠系膜疝（8%）、乙状结肠周围疝（6%）、吻合口后方疝（5%）。此外尚有较少见的经网膜疝及发生在盆腔的膀胱上疝、经子宫阔韧带疝、Douglas疝等。 一、腹内疝的分型（一）根据发生位置Meyers提出的腹内腹内疝课件-课件（二）根据发生原因腹内疝又可分为先天性和后天性两类。1先天性：是指因胚胎发育过程中肠管旋转或腹膜附着异常等先天性因素所致腹膜隐窝大而深，腹膜、网膜或肠系膜存在缺损，或Winslow孔过大，肠管可经此疝入。包括十二指肠旁疝、Winslow孔疝、部分乙状结肠周围疝、部分盲肠周围疝、部分经肠系膜疝等。2后天性：是指后天因素

3、如手术、外伤、炎症等所致腹膜或肠系膜的异常孔隙，肠管可经此疝入。包括部分经肠系膜疝、吻合口后疝、部分乙状结肠周围疝和部分盲肠周围疝等。 （二）根据发生原因腹内疝又可分为先天性和后天性两类。1（三）根据疝的结构可按有无疝囊分为真疝和假疝。脏器疝至另一个腹膜囊隐窝，具有疝囊而称真疝。若网膜或肠系膜存在裂孔，或因手术、创伤等构成一异常孔隙，肠管因此疝入，不具有疝囊而称假疝。先天性腹内假疝指肠管经大网膜、肠系膜裂孔疝入的内疝，而后天性腹内疝均为假疝。 （三）根据疝的结构可按有无疝囊分为真疝和假疝。脏器疝至另一二、不同类型腹内疝的临床和影像学表现（一）十二指肠旁疝据文献报道，此型为最常见类型，约占全部内

4、疝的53%。与其他类型内疝不同，十二指肠旁疝的发生有性别倾向，男性发病率约为女性的3倍。包括左侧及右侧两种亚型，其中前者常见（约占3/4），二者临床表现相似，均为先天性疝，有疝囊，但胚胎学发育病理基础却不同 。 二、不同类型腹内疝的临床和影像学表现（一）十二指肠旁疝据1左侧十二指肠旁疝：为小肠肠袢经Landzerts陷窝向后下疝至十二指肠升段的左侧，可达左侧结肠系膜深面。Landzerts陷窝位于十二指肠升段的左后方，前界为覆盖走行于陷窝左侧的肠系膜下静脉及左结肠动脉升支的腹膜皱襞，认为其形成与发育中降结肠系膜的先天性缺损有关，可见于约2%的人群。临床上，病人常表现为慢性食后腹痛、恶心，症状可

5、追溯至儿时。十二指肠旁疝易自行缓解，症状间断发作。1左侧十二指肠旁疝：为小肠肠袢经Landzerts陷窝向在消化道造影检查中，表现为左上腹十二指肠升段左侧的小肠肠袢聚集成团，可致远端横结肠、十二指肠空肠曲向下移位，压迫胃后壁使其呈锯齿状。CT可更清楚显示疝入肠袢的位置，可位于Treitz韧带左侧、胃与胰腺之间，或胰腺后方，或横结肠及左侧肾上腺之间，肠系膜血管的改变包括供应疝入肠段的肠系膜血管向疝口处拉伸、纠集、扩张充血，肠系膜下静脉及左结肠动脉升支位于疝囊颈前界并可向左侧移位。在消化道造影检查中，表现为左上腹十二指肠升段左侧的小肠肠袢聚常并发肠梗阻，表现为肠管扩张，管腔内气液平面。应注意有无并

6、发肠扭转及急性肠缺血，C形或U形肠管、鸟嘴征及漩涡征提示肠扭转，肠壁增厚、增强后无强化、肠系膜积液、肠壁积气提示肠缺血。罕见并发肠套叠，可见由软组织密度肠壁及低密度肠系膜脂肪、更低密度肠管内气体交替排列形成的靶环状肿块。由于此型疝具有较特异的发生部位及边界清晰的疝囊，较易诊断。常并发肠梗阻，表现为肠管扩张，管腔内气液平面。应注意有无并发腹内疝课件-课件腹内疝课件-课件左侧十二指肠旁疝，可见“缆绳征”。即充血增粗的肠系膜血管呈缆绳状。 左侧十二指肠旁疝，可见“缆绳征”。即充血增粗的肠系膜血管呈缆腹内疝课件-课件2右侧十二指肠旁疝为小肠肠袢经Waldeyers陷窝疝至十二指肠降段后下方，可达右侧结

7、肠系膜深面。该陷窝位于十二指肠降段下方、肠系膜上动脉后方，为空肠系膜起始部的缺损，认为与胚胎发育中中肠旋转异常有关，见于小于1%的人群。临床表现与左侧十二指肠旁疝相似，可表现为慢性食后痛。2右侧十二指肠旁疝为小肠肠袢经Waldeyers陷窝疝消化道造影显示位于十二指肠降段后下方的由小肠肠管聚集而成的较大且固定的卵圆形团块。CT表现为右中腹部一簇小肠肠袢被膜性结构包绕所形成的团块，可见肠梗阻表现，血管的改变包括肠系膜血管充血，肠系膜上动、静脉的空肠支环绕至主干的右后方，以供应疝入的空肠，还可见肠系膜上动脉、右结肠静脉位于疝囊颈的前界，且受推压向前移位。由于此型疝与中肠旋转异常有关，还可发现其他发

8、育异常如肠系膜上静脉位于腹侧或左侧，或无十二指肠水平段，从而有利于此型疝诊断。 消化道造影显示位于十二指肠降段后下方的由小肠肠管聚集而成的较右侧十二指肠旁疝 右侧十二指肠旁疝 腹内疝课件-课件腹内疝课件-课件腹内疝课件-课件（二）盲肠周围疝约占全部内疝的13%，可为先天性或后天性。盲肠周围的腹膜皱襞形成四个不同的隐窝，分别为位于升结肠内侧回肠上方的回盲上隐窝，回盲部下方的回盲下隐窝，盲肠后下方的盲肠后隐窝，以及位于盲肠外侧的结肠旁沟，肠管可向以上4个隐窝疝入。这四个亚型的诊断特征和手术治疗近似。最常见为一段回肠经盲肠系膜的缺损疝至右结肠旁沟。（二）盲肠周围疝约占全部内疝的13%，可为先天性或后

9、天性。临床表现为反复发作的剧烈右下腹痛，易与肠炎性疾病、阑尾病变或其他原因导致的肠梗阻相混淆，临床诊断难。此型疝常快速进展至肠绞窄，据文献报道致死率高达75%。影像学检查多可明确诊断。平片示小肠梗阻及位于盲肠后外方扩张的回肠袢，消化道造影示回肠位置异常，斜位及侧位显示回肠固定在盲肠的后外方。CT表现为盲肠及升结肠后外方的一簇固定扩张的小肠肠袢，可占据右结肠旁沟，可见肠梗阻征象，盲肠受压向前内方移位。 临床表现为反复发作的剧烈右下腹痛，易与肠炎性疾病、阑尾病变或腹内疝课件-课件（三）Winslow孔疝为小肠或其他脏器经Winslow孔疝入网膜囊内，为先天性，约占全部内疝的8%。与其他类型内疝不同

10、，Winslow孔（网膜孔）为一正常解剖结构，位于小网膜游离缘后方，上界为肝尾叶，下界为十二指肠上部，前界为肝十二指肠韧带及其内走行的胆总管、肝固有动脉及肝门静脉，后界为腹膜覆盖的下腔静脉，网膜囊借此孔与腹膜腔其余部分相通。此型疝约2/3疝内容物只包含小肠，剩余1/3尚可包括盲肠和升结肠，偶有胆囊、横结肠及网膜疝入。Winslow孔的扩大、小肠系膜过长或升结肠系膜未与壁腹膜融合而持续存在而导致肠管的活动度增加均为易患因素。（三）Winslow孔疝为小肠或其他脏器经Winslow孔临床多为中年患者，典型表现为突发的严重、进展性腹痛及肠梗阻体征，也可因疝内容物压迫胃而产生相应症状，偶见因疝内容物压

11、迫胆总管导致的黄疸或胆囊扩张。症状发作前常有腹内压增高，如分娩、排便等。临床多为中年患者，典型表现为突发的严重、进展性腹痛及肠梗阻体影像学表现根据疝内容物不同而异。平片典型表现为上腹胃后内方有聚集的局限性含气肠袢，伴小肠梗阻。消化道造影可显示梗阻点位于右上腹，并可见疝内容物压迫胃及十二指肠球、降段向前方移位。若盲肠、升结肠疝入，则正常位置不再显示，疝入的盲肠可发生扭转。CT表现为门腔静脉间隙、胃与胰之间多发充气的肠袢，管腔内可见气液平面，朝向Winslow孔的肠袢逐渐变尖呈“鸟嘴征”，且肠系膜血管拉直、进入网膜孔内，胃受压向前移位。如果胃结肠韧带或肝胃韧带存在缺损，疝入网膜囊内的肠管可再次疝入

12、腹膜腔，此时易致肠绞窄、缺血。因盲肠及胆囊可疝入，所以必须确定二者的位置，以防漏诊。 影像学表现根据疝内容物不同而异。平片典型表现为上腹胃后内方有Winslow孔疝的影像学表现常与左侧十二指肠旁疝相似，二者之间重要的鉴别点为后者有包绕疝入肠管的膜性结构，而前者则无；此外前者疝入点相对较高，且位于脊柱的右侧，前方有肝门，而后者疝入点相对较低，且位于脊柱的左侧，前方有肠系膜下静脉及升结肠动脉左支，而横结肠受压向下移位更多见于左侧十二指肠旁疝。 Winslow孔疝的影像学表现常与左侧十二指肠旁疝相似，二者腹内疝课件-课件腹内疝课件-课件 一个45岁男性网膜孔疝，上痛持续18小时：(a)腹部X线片显示

13、中上腹肝与胃泡之间的含气性小肠肠襻（箭头）。(b)通过长的导管灌肠造影法显示肝曲小肠梗阻（箭头）。(c)上腹部CT增强扫描显示网膜囊内扩张的簇状肠襻。下腔静脉(I)和肝十二指肠韧带内的门静脉 (H) 之间见拉长和会聚的肠系膜血管（箭头）。(d)胰头水平CT扫描显示簇状的肠系膜上静脉（箭头）位于十二指肠(D)升部和胰头(P)之间。三角形箭头示小肠肠襻。剖腹手术31小时后CT扫描，胃结肠韧带和横结肠系膜见粘连。手术证实距十二指肠悬韧带200厘米处，大约50厘米长的回肠疝入网膜囊，肠管仅见充血改变而无坏疽 一个45岁男性网膜孔疝，上痛持续18小时：(a)腹部X线片（四）经肠系膜疝为肠管经小肠系膜或结

14、肠系膜缺孔的疝出，为后天性，无疝囊，约占全部内疝的8%。近年来随原位肝移植及胃分流术等伴有Roux-en-Y吻合术式的广泛应用，经肠系膜疝发病率增加。其可分为经结肠系膜疝和经小肠系膜疝，前者较为常见。 （四）经肠系膜疝为肠管经小肠系膜或结肠系膜缺孔的疝出，为后发病年龄呈双峰分布，可发生在成人及儿童。在儿童中，经肠系膜疝为腹内疝的最常见类型，约占35%，多起因于靠近Treitz韧带或回盲部的小肠系膜局部先天性缺损，其他理论还有腹腔内炎症、创伤等。在成人中，病因多为医源性，与以往的腹部手术有关，尤其是Roux-en-Y吻合术，此外还可因创伤或炎症所致。Roux-en-Y吻合结肠后术式造成横结肠系膜

15、缺损，易导致术后并发经结肠系膜疝，结肠前术式则形成Roux肠袢与横结肠之间的空隙，术后易并发吻合口后疝。尽管术者在手术中尽量封闭肠系膜破口，但其不可能被完全封闭且有可能破裂。 发病年龄呈双峰分布，可发生在成人及儿童。在儿童中，经肠系膜疝经肠系膜疝多发生肠梗阻，且较其他类型内疝更易发生肠扭转，从而导致肠绞窄、缺血，甚至坏疽，致死率高。经横结肠系膜破口疝入网膜囊的肠管可再次经Winslow孔、肝胃韧带或胃结肠韧带的缺口疝入腹膜腔，易并发肠绞窄。胃分流术后孕妇发生内疝的机率增加，且在孕期子宫增大、分娩中胎头下降、产后子宫迅速复旧时易并发肠梗阻。经肠系膜疝多发生肠梗阻，且较其他类型内疝更易发生肠扭转，

16、从而临床多表现为肠梗阻症状和体征，包括脐周痛、腹绞痛、恶心、腹胀，因残胃分泌少且Roux肠袢可接受梗阻上方的分泌物，呕吐较少见。症状发生较其他类型内疝迅速。腹部触诊有时可扪及疝入肠管所形成的包块。有时此型疝也可自行缓解，症状间断发作，进一步增加了诊断的困难。经肠系膜疝多数发生于术后1个月之后，而不同于术后第一个月内最常见并发症的肠粘连。临床多表现为肠梗阻症状和体征，包括脐周痛、腹绞痛、恶心、腹胀影像学表现依疝的不同类型及疝入肠管的长度而变化多样，疝入的肠管因无疝囊包绕限制，可位于腹膜腔内的任何潜在间隙，致诊断困难。其中右中腹为好发位置。平片可显示肠梗阻。CT表现为疝入的肠袢紧邻腹壁，无网膜脂肪

17、被覆，聚集成簇，位于结肠外侧，致邻近结肠向中央移位（如横结肠向背侧和/或尾侧移位，升、降结肠向内侧移位）；输入及输出段肠管在疝口处受压、拥挤、可呈“鸟嘴征”改变；并可见肠梗阻征象，近段肠管扩张，远端肠管萎陷；肠系膜血管改变包括肠系膜动、静脉主干向右侧移位，系膜血管向疝口纠集、充血、拉伸、移位。疝入的肠袢可发生扭转，形成闭袢性肠梗阻，易致肠缺血，出现相应表现。此型疝与肠管自粘连带下方脱出形成的闭袢性肠梗阻鉴别困难。 影像学表现依疝的不同类型及疝入肠管的长度而变化多样，疝入的肠一36岁妇女的肠系膜疝，持续下腹痛10天。给予了20天的保守治疗，包括经鼻胃管或肠管减压、静脉输液和抗生素。然而尽管经过治

18、疗还是出现了SBO。（a）增强CT扫描显示中腹部小肠肠管积液扩张（S），血管汇聚并拉长（箭头）。（b）盆腔CT扫描显示疝孔处的血管拥挤汇集（箭头)（c）经肠管行肠道造影的图像显示SBO（箭头）。（d）手术所见的示意图（冠状面）显示距回盲瓣5cm的回肠有大约180cm发生绞窄，是经肠系膜上的缺损（短箭头）导致的疝。术中将坏疽的回肠段予以切除。（e）术中图片显示疝孔，呈卵圆形，直径4cm。一36岁妇女的肠系膜疝，持续下腹痛10天。给予了20天的保守腹内疝课件-课件腹内疝课件-课件腹内疝课件-课件（五）乙状结肠周围疝约占全部内疝的6%，分为三种类型即乙状结肠间疝、经乙状结肠系膜疝和乙状结肠系膜内疝。

19、其中第一型最常见，是指肠管（多为回肠）疝至由相邻两段乙状结肠及其系膜之间所形成的乙状结肠间隐窝内，为先天性，有疝囊，常可自行复位。经乙状结肠系膜疝是指小肠经一累及双层乙状结肠系膜的完全性缺口，疝至左下腹乙状结肠的后外侧，为后天性，无疝囊。乙状结肠系膜内疝是指脏器经一仅累及一层乙状结肠系膜的不完全性缺口疝入两层乙状结肠系膜之间，疝囊即乙状结肠系膜，少见，认为是先天性缺损。这三型在影像学上鉴别困难，但外科治疗术式近似，故其间鉴别并不重要。（五）乙状结肠周围疝约占全部内疝的6%，分为三种类型即乙状临床上，这种类型疝在病史及体格检查上并无确切或特征性表现。钡灌肠检查显示囊袋状的回肠袢占据左下腹，乙状结

20、肠受压向右前移位。CT可显示扩张的小肠肠管疝入乙状结肠的左后方，乙状结肠受压向右前移位，疝口多位于乙状结肠及左侧腰大肌之间，或乙状结肠肠袢之间。 临床上，这种类型疝在病史及体格检查上并无确切或特征性表现。乙状结肠间疝乙状结肠间疝乙状结肠间疝乙状结肠间疝经乙状结肠系膜疝经乙状结肠系膜疝乙状结肠系膜内疝乙状结肠系膜内疝（六）吻合口后疝是指肠管向后疝入手术吻合口后方的间隙，约占全部内疝的5%，为后天性，无疝囊。此型疝同样多发生于Roux-en-Y吻合术后，近年来其发病率增加。但与好发于结肠后术式的经肠系膜疝不同，此疝好发于结肠前术式，疝口由上方的横结肠系膜、下方的Treitz韧带、前方的胃肠吻合口及

21、空肠输入段围成，肠管疝至吻合口与横结肠之间的间隙内，但结肠后术式也可发生。最常疝入的肠管为空肠输出段，过长的输入段、回肠、盲肠或网膜也可疝入。此型疝多发生于术后第一个月内（约占50%），25%发生于术后一年后，25发生在术后第212个月内，而不同于好发于手术1个月之后的经肠系膜疝。（六）吻合口后疝是指肠管向后疝入手术吻合口后方的间隙，约占临床表现与术式有关。若为结肠后术式，症状可有腹痛、恶心，呕吐较少见，体格检查中，有时可触及左上腹包块。若为结肠前术式，多表现为持续上腹痛及触痛，不含胆汁的呕吐，淀粉酶升高。因此型疝疝口较大，较少发生肠绞窄。因肠管多自右向左疝入吻合口后方间隙，平片可显示左上腹聚

22、集扩张的肠袢，亦可见残胃明显扩张1。消化道造影及CT可显示胃肠吻合口左后方异常聚集的肠袢，多伴有一定程度的扩张及积气、积液。 临床表现与术式有关。若为结肠后术式，症状可有腹痛、恶心，呕吐腹内疝课件-课件（七）其他少见内疝及盆腔内疝1经网膜疝：为一罕见类型，约占全部内疝的1%-4%。可分为两型：第一型指肠管经大网膜游离部的一个缺损疝出，相对常见，无疝囊，易致肠绞窄，疝口多位于大网膜右侧外周部，多为先天性异常；第二型指肠管经胃结肠韧带的一个缺损疝入网膜囊内，较少见，罕见的是网膜重复疝，即经胃结肠韧带疝入网膜囊的肠管再次经肝胃韧带疝入腹膜腔。小肠、盲肠及乙状结肠均可疝入。肝脏、网膜囊、肠系膜的先天异

23、常、粘连带的存在及腹内压的增高为经网膜疝的好发因素。临床、影像学表现均与经肠系膜疝相似。 （七）其他少见内疝及盆腔内疝1经网膜疝：为一罕见类型，约腹内疝课件-课件腹内疝课件-课件2盆腔内疝：前腹壁壁层腹膜返折覆盖在膀胱底表面，在脐正中韧带与两侧脐内侧韧带之间形成膀胱上隐窝，肠管疝入其内则形成膀胱上疝；若疝囊向前经下腹壁突出为膀胱上外疝；若进入膀胱前、后或两侧间隙则形成膀胱上内疝。后者虽然罕见，但为盆腔内疝的主要类型。CT表现为膀胱周围可见扩张的肠管，并压迫膀胱。在女性盆腔，先天或手术所致的较深的Douglas陷窝（直肠子宫陷窝）可导致肠管向后疝入，CT显示直肠子宫陷窝处有一簇聚集的萎陷的小肠，其近端肠管明显扩张、积液。2盆腔内疝：前腹壁壁层腹膜返折覆盖在膀胱底表面，在脐正中韧若子宫阔韧带存在缺口，盆腔内脏器可经其疝出，称为经子宫阔韧带疝，约占全部内疝的4%5%。多为回肠疝入（约占90%），少见结肠、卵巢、输尿管疝入。约85%发生于中年经产妇。疝口可为先天性缺损，也可因手术、怀孕、创伤（包括产伤）、阴道操作及盆腔炎症等后天因素所致。临床症状不特异，可有腹痛、恶心、腹胀，若发生嵌顿，则出现急性肠梗阻表现。CT表现为盆腔内一簇聚集的扩张的小肠，管腔内可见气液平面，压迫直肠、乙状结肠向背外侧移位，压迫子宫向腹侧移位。疝入的肠管若发生扭转或绞窄，则出现相应的影像学表现。 若子宫