FMEA失效模式与效应分析

1、危險性工作場所FMEA危險性工作場所- FMEA(Failure Modes and Effects Analysis)失效模式與效應分析危險性工作場所- FMEA危險性工工作場所所FMEA大綱一、簡介介(含起源、目的及及思考方方向)二、FMEA方法介紹紹(含目的、表格及及欄位說說明、分分析領域域)三、FMEA實施流程程(含單機及及系統)四、FMEA實例說明明(水供應系系統、DAP製程、氣瓶櫃系系統)五、FMEA分組演練練(DAP製程)六、JSA補充說明明七、危害分析析方法於於工廠之之應用(輔以DAP製程說明明)八、FMEA結語危險性工工作場所所FMEA一、簡介介危害分析析方法之之起源起源及實

2、實施之產產業(1)起源核能電廠廠、飛彈彈系統(1950年代)(2)高危害製製造廠石油煉煉製廠、化工廠廠、半導導體廠、光電廠廠(3)製造廠鋼鐵廠廠、造紙紙廠.等(4)非製造型型產業(部分實施施)銀行、保保險、證證券、律律師事務務所等(5)政府單位位之業務務執掌(少部分實實施)救災體系系、疾病病管制局局、衛生生單位.等，事前前之分析析與對策策。危險性工工作場所所FMEA目的：對對工廠而而言，防防制(1)製程停產產及(2)工安事故故的發生生過程：三大步步驟(一)找出危害害點(動力源管管制、基基本設計計、硬體體及軟體體、製程及物物質、人人為操作作、外力力環境、天然災災害)(二)提出改善善建議(工程面及

3、及管理面面)(三)針對改善善建議實施(化為表單單及SOP)舉例：(1)阿里山小小火車事事件(93年，17人死亡、一百多多人輕重重傷)車檢士未未開氣旋旋閥火車無煞煞車(2)水泥攪拌拌機死亡亡事件(96年)清潔人員員未採制制動器無保護措措施動力源無無管制任意人員員皆可直直接開啟啟一、簡介介危害分析析方法之之目的危險性工工作場所所FMEA(一)找出危害害點工廠中之之危害與與下列有有關：(1)動動力源管管制啟動方式式及緊急急停俥(2)基本設計計(3)軟體及硬硬體(4)製程及廠廠中輸送送之物質質(製程程參數：溫度、壓力、流量等，製程程物質之之毒性、爆炸性性、酸鹼鹼、腐蝕蝕.等等)(5)人為操作作教育訓練

4、練、SOP以及稽核核(考績配合合)(6)外力環境境(外人、外外物、外外在因素素)(7)天然災害害(地震、颱颱風、天天候、溫溫濕度)一、簡介介危害點之之思考方向向危險性工工作場所所FMEA人為操作作思考方方向作業型態態：(1)正正常作業業(2)異常作業業(3)維修作業業(4)其它影響響系統之之重大作作業一、簡介介危害點之之思考方向向危險性工工作場所所FMEA先知先覺覺(1)簡單的危危害辨識識(2)進階的風風險分析析方法未發生生職災前前依據事事前分析析進行改改善後知後覺覺發生職職災後，進行事事故調查查及改善善(勞委會下下之北、中、南檢查所所網站)不知不覺覺發生職職災後，亦未改改善一、簡介介危害點之

5、之思考方向向危險性工工作場所所FMEA未發生事事故前之之簡易判判斷(1)造成事故故之因素素硬體因素素+人為操作作(2)造成之後後果 人數數、受傷傷程度舉例:未發生事事故前之之完整分分析(1)利用What-if、FMEA、HazOp、FTA一、簡介介危害點之之思考方向向危險性工工作場所所FMEA(二)提出改善善建議改善建議議之思考考方向及及架構一、簡介介改善建議議之思考方向向危險性工工作場所所FMEA針對改善善建議加加以執行行之思考考方向人為操作作教育訓練練、SOP(表單配合合)稽核(考績+獎懲+升遷配配合)一、簡介介執行之思考方向向(三)針對改善善建議危險性工工作場所所FMEA風險矩陣陣所有危

6、害害分析法法之共通通語言目的：所所有危害害點對應應到一個個安全等等級，作為是否否須急迫迫改善之之依據一、簡介介危害分析析法之共通語言言危險性工工作場所所FMEA事故頻率率（根據Semi-S10定義)一、簡介介危害分析析法之共通語言言危險性工工作場所所FMEA一、簡介介危害分析析法之共通語言言定義-以以元件故故障為出出發點,推論失失效類型型對系統統產生的的影響性性,並據據此分析析結果建建立防範措施施或更改設計計目的：增增加產品品的可靠靠度與即即時處置置異常狀狀況之發發生(減減少事故故發生、增進製製程安全全、提高高生產效效率)起源：首首先在美美國國防防科技中中研究發發展，在在核能、石化及及海上鑽鑽

7、油等高高風險工工業二、FMEA方法介紹紹目的二、FMEA方法介紹紹表格說明明二、FMEA方法介紹紹表格說明明分系統模組元件名稱功能規格編號失 效 模 式失 效 原 因失 效 效 應偵測方法嚴重等級發生機率風險等級處 置 措 施改善建議硬體組件硬體元件1軟體失效人為操作外力環境電力因素天然災害火災製程參數過高或過低製程停產品質不良Sensor讀值過高或過低預防措施矯正措施修護時間 小時修護費用 元停機時間 小時停機損失 元維修備料 份設備類級二、FMEA方法介紹紹表格說明明二、FMEA方法介紹紹表格說明明二、FMEA方法介紹紹表格說明明二、FMEA方法介紹紹表格說明明二、FMEA方法介紹紹表格說

8、明明例：氣體體鋼瓶之之緊急關關斷氣動動閥V-1二、FMEA方法介紹紹表格說明明二、FMEA方法介紹紹表格說明明是一種結構化、預防性的靜態分析析技術，用以確確立系系統可能能的失效效模式，探討各各失效模模式發生生的原原因，並採取取預防性性措施及及謀求改改進的對對象，以以提高產產品的可可靠度及及加強警警報系統統。FMEA以單一元件件失效出出發，無法考考慮數個個元件同同時失效效的模式式，一者者因為太太複雜，再者不不實際。FMEA是分析產產品自身身的失效效影響，不討論人人員操作作的問題題。FMECA=FMEA+CA(Criticality Analysis)二、FMEA方法介紹紹優缺點優點：對於硬體體設

9、備的的檢核相相當徹底底複雜系統統的利器器易於實施施一件產品品的零件件在某特特定的時時間及情情況下，如何失失去功能能，故障障的次數數是多少少，故障障之後對對其它零零件或對對整個系系統會產產生怎樣樣的影響響等。缺點：對於人為為因素和和作業因因素較少少納入耗時費力力分析者未未察覺多多重故障障二、FMEA方法介紹紹優缺點是一種結構化、預防性的靜態分析析技術，用以確確立系統統可能的的失效模模式，探探討各失失效模式式發生的的原因，並採取取預防性性措施及及謀求改改進的對對象，以以提高產品品的可靠靠度。實施FMEA是從零件件層次開開始，分分析每一一個零件件的失效效模式、造成原原因、向上對系系統的影影響、發發生

10、機率率及關鍵鍵性，然後針針對設計計弱點，改良設設計或採採取應對對措施。二、FMEA方法介紹紹優缺點二、FMEA方法介紹紹欄位說明明分系統、模組：依設備備實際狀狀況命名名件號名稱稱：記錄錄該元件件名稱及及編號，編號以以藍圖上上的元件件編號。規格或功功能：簡簡要地敘敘述該元元件的規規格或功功能，如如有該元元件的管管制文件件，加列列文件編編號。二、FMEA方法介紹紹欄位說明明失效(故故障)：零組件件在特定定的條件件內，未未能完成成其所需需要的功功能失效模式式(故障障模式):具體地描描述故障發生生的方式式，如裂裂開、洩洩漏、變變形、折折斷等。每一個個元件可可能有數數個故障障現象，條列於於此欄位位內失效

11、原因因(故障障原因):以top-down方向追查查造成每每一失效效模式的的可能原原因，例例如：電電容爆毀毀是由於於負載過過高、散散熱不良良或劣質質元件。僅down至的至可可維修層層次，如失效效係因外外力因素素造成則則列出起起因。對應第一一個失效效模式產產生之多多種失效效原因，以1.1、1.2、1.3表示示，較為為清晰明明瞭二、FMEA方法介紹紹欄位說明明例：設備元件件：閥失效模式式：外漏漏 (Externalleak)破裂(Externalrupture)內漏(Internalleak)阻塞(plugged)無法開啟啟 (Failstoopen)無法關閉閉 (Failstoclose)無法改變

12、變開度(Failstochangeposition)假開度(Spuriouspositioning)過早打開開 (Openspermaturely)過早關閉閉 (Closespermaturely)二、FMEA方法介紹紹欄位說明明狀態 例：設備元件件：指示示器失效模式式：無輸輸出訊號號輸出訊號號過低輸出訊號號過高對輸入訊訊號之改改變無回回應假輸出訊訊號二、FMEA方法介紹紹欄位說明明 例：設備元件件：馬達達失效模式式：啟動動失效運轉中故故障過早啟動動太慢啟動動運轉時間間太長退化運轉轉，如：太快、太慢等等等二、FMEA方法介紹紹欄位說明明失效效應應(後果果):(1)故故障型式式的後果果，一旦旦故

13、障型型式存在在其可能能造成最最嚴重的的後果，依傷亡亡程度、財產損損失或系系統損毀毀而定其其嚴重程程度大小小。(2)以以bottom-up方向查出出每一失失效模式式可能造造成的影影響，最最好區分分localeffect及highereffect(3)以系統中中最不喜歡歡見到之之現象為主軸(失效效應應過多時時，以最最嚴重情情況列之之)二、FMEA方法介紹紹欄位說明明偵測方法法:系統統如何偵偵知失效效發生或或即將發發生之方方法例如：管管路破裂裂(失效效模式)由氣體體偵測器器偵測得得知氣體洩漏發發生火災災(失效效效應)由偵煙煙器得知知警報聯鎖鎖:該件件失效導導致警報報與聯鎖鎖的作動動說明：有有兩種方方

14、式，或或為警報報僅有警警示作用用，或警警報有連動下下一步之之處置措措施二、FMEA方法介紹紹欄位說明明發生機率率:是該該失效模模式的失失效機率率，以次次數/百百萬小時時或MTBF(年)表示示之，資資料來源源有廠商商提供者者、歷史史經驗值值或來自自標準，例如Mil-STD-217及NPRD，也可以自自由心證證，但必必需量化化或半量量化描述述。嚴重等級級：由故故障型式式發生的的頻率及及其發生生的後果果綜合判判斷安全全等級二、FMEA方法介紹紹欄位說明明二、FMEA方法介紹紹欄位說明明數據分分類及來來源1.一般般數據(generic data)-專業書籍籍、期刊刊報告2.個廠廠數據(plantspe

15、cificdata)-個廠失效效記錄-請修單單、維修修記錄、控制室室日誌二、FMEA方法介紹紹欄位說明明事故頻率率（根據Semi-S10定義)二、FMEA方法介紹紹欄位說明明二、FMEA方法介紹紹欄位說明明二、FMEA方法介紹紹欄位說明明二、FMEA方法介紹紹欄位說明明處置措施施:包括括防制故障障發生的的手段、警報機制制與故障發生生後的處處理程序序，後者包包含失效效報告與與維修矯矯正等。例如，改變設設計降低低應力、加強冷冷卻通風風或選用用品質等等級較高高的元件件。該件件應執行行的維修修或保養養需求應應記錄於於此欄，例如日日常巡檢檢，每季季調校.等。二、FMEA方法介紹紹欄位說明明修護權責責:明

16、訂訂各項工工作的權權責單位位或權責責人員修護手冊冊:記錄錄修護用用SOP的編號汰換週期期:該件件硬品的的使用年年限與自自訂的更更換週期期停機代號號:停機機可為故故障造成成停機，或為修修復故障障而必須須停機，此停機機是要界界定停機機的範圍圍(單機機、分系系統、系系統)與與種類(緊急停停機)二、FMEA方法介紹紹欄位說明明修護時間間:由維維護度分分析獲得得，包括括發現故故障、確確定故障障原因、拆卸、零件獲獲得、修修正、測測試、組組裝等所所需時間間修護費用用:此處處只論與與修復有有關的費費用，例例如材料料費人事事費停機時間間:是因因為故障障、修護護、檢查查、開機機準備等等總停機機時間停機損失失:包括

17、括與工廠廠停機停停產等一一切損失失最大損失失:包括括可能發發生故事事故等的的一切損損失維修週期期：定期期保養或或預知保保養(定定期量測測)維修備料料:註明明維修備備料的份份數或供供應商二、FMEA方法介紹紹欄位說明明危險性工工作場所所FMEA(一)設設備資料料.等等(二)參參與人員員(三)系系統運作作流程(四)前前置工作作零件基本資料料失效模式式失效原因因失效影響響量化分析析改進與補補救失效模式式失效原因因失效影響響量化分析析改進與補補救(五)執執行、檢檢討與設設計改進進(六)後後勤支援援分析(七)製製程安全全分析三、FMEA實施流程程危險性工工作場所所FMEA(一)設設備資料料等：(1)硬硬

18、體示意意圖(含含硬體元元件相關關資料)(2)空空白表格格(3)製製程條件件相關資資料(4)維維修制度度及記錄錄 (Alarm及Interlock系統)(二)參參與人員員FMEA分析人員員、製程程工程師師、維修修工程師師三、FMEA實施流程程危險性工工作場所所FMEA(三)系系統運運作流程程：(1)元元件功能能說明(2)元元件功能能關聯性性說明(3)Alarm及Interlock系統之運運作(3)製製程與與設備維維修制度度之關聯聯運作流流程三、FMEA實施流程程危險性工工作場所所FMEA(四)前前置工作作(1)組組織FMEA工作小組組(2)時時程安排排(3)分分析的對對象,層層級與原原則(4)實

19、實施的方方法與審審核程序序(5)決決定FMEA的分析格格式(6)區區分嚴重重性等級級與選定定可靠度度資料庫庫註：取決決分析範範圍、時時間、失失效資料料之詳細細與否三、FMEA實施流程程危險性工工作場所所FMEAFMEA分析前之之思維目的：設設備可靠靠度及安安全考量量(1)設設備依硬硬體功能能以模組組、元件件依序分分類(2)一一個設備備的使用用時機分分為(i)設備正常常運作(不含人人為作業業)(ii)設備正常常時之人人為操作作作業(iii)設備異常常狀態時時，牽扯扯到人員員之處理理作業以表格形形式觀之之，缺少少人員作作業可能能產生之之危害(iv)維修時機機(含局局部維修修、大修修)(3)分分析方

20、向向：設備備(含硬硬體及軟軟體)、環境及及外力、人為、管理制制度、危危害發生生之處置置措施(緊急應應變)三、FMEA實施流程程危險性工工作場所所FMEA設備硬體體故障製程參數數異常異常狀態態不喜歡的的事發生設備軟體體故障製程參數數異常人員作業業錯誤製程參數數異常環境或外外力，如：前後後段之輸輸入物質或地地震製程參數數異常Alarm或Interlock失效註：由製製程觀點點討論危危害，即即HazOp之精神三、FMEA實施流程程危險性工工作場所所FMEA例如：(1)控控制閥因因鏽蝕而而阻塞(2)控控制閥因因軟體不不當作動動而關閉閉(3)控控制閥因因操作不不當作動動而關閉閉(4)控控制閥因因輸入錯錯

21、誤物質質而腐蝕蝕(5)控控制閥因因地震而而破損註：上述述現象皆皆可由製製程參數數發現異異常三、FMEA實施流程程危險性工工作場所所FMEA思考方向向及架構構三、FMEA實施流程程危險性工工作場所所FMEA(五)執執行、檢檢討與設設計改進進(i)失誤模式式及失效效原因：設備軟、硬體、外力(ii)失效效應應：以最不喜喜歡的事事為主軸軸(iii)偵測方法法：偵測硬體體失效或或異常狀狀態如：壓力力計可知知管路堵堵塞、氣氣體偵測測器可知知氣體洩漏漏.(iv)處置措施施：日常常巡檢、定期檢檢查、人人員訓練練、SOP、稽核、緊緊急應變變.等三、FMEA實施流程程例：氣體體鋼瓶之之緊急關關斷氣動動閥V-1三、

22、FMEA實施流程程三、FMEA實施流程程針對整廠廠之風險險分析，以FMEA執行時，個人建議：(1)先先將次系系統當作作元件，分析出出重要之之次系統統，較有有效率(2)可可將人為為作業或或操作時時機加入入失效模模式中，以補不不足(3)思思索危害害問題時時，亦可可由製程程參數偏偏離之方方向來思思考(4)將將FMEA所執行之之結果轉轉換成查查核表(5)配配合作業業安全分分析，將將重大危危害之步步驟特別別標出三、FMEA實施流程程危險性工工作場所所FMEAFMEA資料應用用於設計計檢查:1.發生生率較高高的失效效模式事事件,這這類失效效事件可可能並不不造成重重大危害害,復機機可能亦亦甚快速速,但必必需

23、考慮慮人力工工時的損損耗,而而且不應應只考慮慮單一次次失效發發生的損損失,應應檢查在在一段時時期內,該事件件發生的的次數與與總損失失,是否否改變設設計或選選用品質質較佳之之零件替替代之為為宜.至至於其它它零件或或系統是是否因此此失效的的過頻,而致性性能衰退退，也應應列入檢檢查。2.Fail-safe及Faulttolerant是否已被被列入各各設備的的設計、選用之之考量。3.零件件的系統統關鍵性性高,關關鍵性是是指系統統的功能能特性因因此失效效而衰退退的程度度,例如如一個normaloff的on/off開關,失失效率低低,失效效也不會會釀成任任何危害害,但它它的失效效卻造成成系統完完全無法法運

24、作,此開關關在此系系統關鍵鍵性極高高。系系統關鍵鍵性高的的零件要要考慮備備用件的的數量,設計改改進也要要視實際際需求進進行之。三、FMEA實施流程程危險性工工作場所所FMEAFMEA資料的後後續應用用設計檢檢查:4.失效效效應嚴嚴重性甚甚高,此此係指危危害程度度,程度度嚴厲者者,如能能改變設設計者最最佳,否否則必須須輔以週週詳的檢檢測維護護計畫與與緊急應應變的措措施及準準備。5.零件件獲得不不易或維維修檢測測不易,耗時或或耗費,此類失失效如果果經效益益分析者者,亦以以設計變變更為佳佳，不然然就必須須以備料料方式補補強之。6.是否否需要加加裝警報報或聯鎖鎖以防制制危害的的發生7.設計計上是否否利

25、於檢檢測、維維護註：配合合CMMS (電腦化維維修管理理系統)三、FMEA實施流程程危險性工工作場所所FMEAFMEA資料應用用於設備備的分類類/分級級與備料料管理1.辦理理設備的的分類/分級之之前要訂訂定原則則,以成本損損失為依依據或以以事件嚴嚴重性決決定之2.設備備的分類類/分級級是便於於備料管管理,備備料管理理有兩個個重點,備料量量要適中中,質要要與正式式件相當當3.備料料管理也也包括領領料的程程序,庫庫房的環環控,備備份件的的定期檢檢測維修支援援1.FMECA資料可用用以編撰撰各設備備檢測的的要點2.協助助偵錯3.劃分分權責,誰負責責檢查,修護,4.追蹤修護護與檢測測的SOP/SIP5

26、.修護的效效益分析析6.檢修修工單流流程規劃劃三、FMEA實施流程程水源供應應系統描描述：水源經由由兩台Pump經管路進進入反應應器，反反應器前前之管路路有設定LowAlarm及High Alarm之流量計計，示意意圖如下下：危害點：水未流流入反應應器，反反應失控控幫浦 1水源反應器幫浦 2管路PI四、FMEA實例說明明水供應系系統(簡例) FMECA分析結果元件名稱失效模式失效原因失效影響風險等級偵測或防護處置措施改善建議幫浦1故障老化或操作不當水源未送達，引發失控反應 2A ( I )流量計低液位警報人為操作啟動幫浦2改為自動連鎖啟動幫浦2停止運轉人為誤操作水源未送達，引發失控反應1A (

27、 I )流量計低液位警報人為操作啟動幫浦2改為自動連鎖啟動幫浦2停止運轉停電水源未送達，引發失控反應2A ( I )流量計低液位警報無，任由失控增加UPS 管路滲漏老化、鏽蝕水源輸送量不足。影響產品品質 2C (III)流量計低液位警報停機處置水管改為不銹鋼管破裂受外力水源輸送量嚴重不足 2B (II)流量計低液位警報停機處置加裝備用管路，或水管外圍加圍籬以防止外物撞擊破裂地震水源輸送量嚴重不足 2B (II)流量計低液位警報停機處置水管需加裝避震裝置流量器過高訊號故障若超過警報值，水源輸送不穩定 3E(V)無人員操作後方知訊號有誤改為3選2之流量計過低訊號故障操作人員瞎忙 3E (V)無人員

28、操作後方知訊號有誤改為3選2之流量計四、FMEA實例說明明水供應系系統(簡例)四、FMEA實例說明明水供應系系統(簡例)本實例討討論(1)此處只討討論硬體體(2)進階應瞭瞭解動力源管管制(製程特性性連續製製程或批批次製程程，啟動動機制)是否有軟軟體系統統？人為操作作有哪些些？(正常、異異常及定定期維修修)外力環境境(至少須考考慮台電電停電.)天然災害害危險性工工作場所所FMEA四、FMEA實例說明明DAP製程危險性工工作場所所FMEA四、FMEA實例說明明DAP製程(1)上圖為磷磷酸氫二二銨(DiammoniumPhosphate, DAP)之製造流流程圖，磷酸酸溶液與與氨水溶溶液分別別經由流

29、流量控制制閥進入入攪拌反反應器中，氨水水與磷酸酸將會反反應而產產生不具具有危害害性質之之磷酸氫氫二銨(2)磷酸氫二二銨由反反應器底底流至一一開放式式儲槽中中，原料料儲槽和和反應器均設有有釋壓閥閥，並排放放至此密密閉區之之外面(3)若磷酸進進料之速速度較氨氨水快則會產生生副產物物，但反應應仍在安安全下進行行(4)若兩者流流量皆增增加造成高溫溫和高壓壓(5)氨水之流流量較磷磷酸大未反應之之氨水將將殘留在在硫酸氫氫二銨中中，而被帶至至產品儲儲槽，進進而釋放放至密閉閉工作區區之空氣氣中造人人員暴露之危害害(6)此工作區區設有氨氨偵測器器和警報報器危險性工工作場所所FMEA四、FMEA實例說明明DAP製

30、程危險性工工作場所所FMEA案例：三三鋼瓶之之氣瓶櫃櫃(一)設設備資料料等：(1)硬硬體示意意圖(含含硬體元元件相關關資料)(2)空空白表格格(3)製製程條件件相關資資料(4)維維修制度度及記錄錄 (Alarm及Interlock系統)(二)參參與人員員FMEA分析人員員、製程程工程師師、維修修工程師師(略)四、FMEA實例說明明氣瓶櫃系系統危險性工工作場所所FMEA硬體示意意圖四、FMEA實例說明明氣瓶櫃系系統危險性工工作場所所FMEA製程條件件相關資資料(1)功功能：供供氣(2)防防止發生生之事：(i)供氣不良良(ii)洩漏引起起火災爆爆炸事件件(3)輸輸送氣體體之化性性資料(濃度度、物質

31、質安全資資料表等)(4)製製程輸送送壓力不不足時，對於成成本之損損失(表表列)(5)引引起火災災爆炸時時，可能能之損失失(不同同程度之之表列)維修制度度及記錄錄(1)定定期巡檢檢或控制制室通知知.等(2)alarm訊息產生生是否有有標準處處置之SOP四、FMEA實例說明明氣瓶櫃系系統危險性工工作場所所FMEA(三)系系統運運作流程程：(1)元元件功能能說明(2)元元件功能能關聯性性說明(3)Alarm及Interlock系統之運運作(4)製製程與與設備維維修制度度之關聯聯運作流流程(略略)四、FMEA實例說明明氣瓶櫃系系統危險性工工作場所所FMEA簡介鋼瓶瓶櫃分系系統(i)鋼瓶櫃之之目的在在供

32、氣，三鋼瓶瓶之系統統(即兩兩支製程程鋼瓶與與一支氮氮氣瓶)，當左左側製程程鋼瓶氣氣體用盡盡(實際際還剩約約1/10左右右)時，PT1或PT2之壓力值值會降低低，此時時系統將將由軟體體自動切切換至右右側鋼瓶瓶供氣，而此時時左側鋼鋼瓶必須須執行置置換鋼瓶瓶之作業業。(ii)由於製程程氣體為為危害之之氣體，必須由由氮氣瓶瓶提供氮氮氣多次次沖吹製製程氣體體(此動動作稱為為pre-purge)，以使製程程氣體之之濃度達達到不會會發生危危險之程程度，在在一次沖沖吹(purge)之動作中中，有充充氣、排排氣之動動作，當當充氣時時如果PT5無法達到到該有之之正壓值值或排氣氣時無法法達該有有之負壓壓值，代代表可

33、能能有堵塞塞或洩漏漏，此時時系統必必須關斷斷停止purge之動作四、FMEA實例說明明氣瓶櫃系系統危險性工工作場所所FMEA(iii)此外此系系統中針針對製程程氣體有有操作螢螢幕提供供相關之之標準步步驟或自自動之purge，而在軟體體使用上上也有使使用權限限之分級級，不同同等級所所能修改改及操作作之權限限不同。(iv)氮氣鋼瓶瓶是否用用盡亦可可利用PT3或PT4壓力值之之降低來來判斷，若壓力力值降低低則有提提醒置換換氮氣鋼鋼瓶之警警告訊號號；PT8壓力值過過高可能能有製程程氣體之之回流現現象，旁旁邊緊鄰鄰著一個個緊急釋釋放閥，可作排排放之動動作。(v)在旋鬆製製程鋼瓶瓶閥前，距離鋼鋼瓶閥一一小

34、斷管管路必須須保持正正壓以免免換鋼瓶瓶時空氣氣跑至管管路中，而在換換製程鋼鋼瓶後必必須作post-purge之動作，目的在在將換瓶瓶時可能能造成之之污染排排放掉四、FMEA實例說明明氣瓶櫃系系統危險性工工作場所所FMEA(vi)在保護措措施方面面，氣體體偵測器器、火焰焰偵測器器或含氧氧偵測器器之設置置及警報報或關斷斷需視何何種氣體體而定，自燃性性之氣瓶瓶櫃必須須保持一一定之排排風量，以避免免一旦洩洩漏也不不會發生生火災。第一層保保護：管管路、閥閥、壓力力計等等元件第二層保保護：氣氣體偵測測器、火火焰偵測測器、含含氧偵測測器氣瓶櫃排排風、灑灑水系統統，過流流開關.等等第三層保保護：人人員PPE第

35、四層保保護：緊緊急應變變措施四、FMEA實例說明明氣瓶櫃系系統危險性工工作場所所FMEA四、FMEA實例說明明氣瓶櫃系系統危險性工工作場所所FMEA四、FMEA實例說明明氣瓶櫃系系統危險性工工作場所所FMEA思考方向向四、FMEA實例說明明氣瓶櫃系系統危險性工工作場所所FMEA四、FMEA實例說明明氣瓶櫃系系統危險性工工作場所所FMEA四、FMEA實例說明明氣瓶櫃系系統危險性工工作場所所FMEA四、FMEA實例說明明氣瓶櫃系系統危險性工工作場所所FMEA四、FMEA實例說明明氣瓶櫃系系統危險性工工作場所所FMEA四、FMEA實例說明明氣瓶櫃系系統危險性工工作場所所FMEA四、FMEA實例說明明

36、氣瓶櫃系系統危險性工工作場所所FMEA四、FMEA實例說明明氣瓶櫃系系統危險性工工作場所所FMEA四、FMEA實例說明明氣瓶櫃系系統危險性工工作場所所FMEA四、FMEA實例說明明氣瓶櫃系系統危險性工工作場所所FMEA五、分組組演練DAP製程危險性工工作場所所FMEA五、分組組演練DAP製程(1)上圖為磷磷酸氫二二銨(DiammoniumPhosphate, DAP)之製造流流程圖，磷酸酸溶液與與氨水溶溶液分別別經由流流量控制制閥進入入攪拌反反應器中，氨水水與磷酸酸將會反反應而產產生不具具有危害害性質之之磷酸氫氫二銨(2)磷酸氫二二銨由反反應器底底流至一一開放式式儲槽中中，原料料儲槽和和反應器

37、均設有有釋壓閥閥，並排放放至此密密閉區之之外面(3)若磷酸進進料之速速度較氨氨水快則會產生生副產物物，但反應應仍在安安全下進行行(4)若兩者流流量皆增增加造成高溫溫和高壓壓(5)氨水之流流量較磷磷酸大未反應之之氨水將將殘留在在硫酸氫氫二銨中中，而被帶至至產品儲儲槽，進進而釋放放至密閉閉工作區區之空氣氣中造人人員暴露之危害害(6)此工作區區設有氨氨偵測器器和警報報器危險性工工作場所所FMEA風險等級級作業安全全分析法法(Job SafetyAnalysis，JSA)六、JSA補充說明明危險性工工作場所所FMEA針對每一一動作分分析可能能跳過、部部份完成成及反向向動作來挑戰SOP案例說明明:泡沫紅

38、茶茶之製作作Step 1：水煮開開Step 2：丟茶葉葉Step 3：按定時時器Step 4：定時器器聲響Step 5：撈茶葉葉六、JSA補充說明明(1)SOP須經過現現場驗證證(2)以JSA挑戰SOP(3)加步驟或或維修保保養建議議(4)將重要步步驟以紅紅色標式式危險性工工作場所所FMEA六、JSA補充說明明氣瓶櫃系系統JSA(Job SafetyAnalaysis，作業安安全分析析法)之應用危險性工工作場所所FMEA六、JSA補充說明明氣瓶櫃系系統危險性工工作場所所FMEA六、JSA補充說明明氣瓶櫃系系統危險性工工作場所所FMEA六、JSA補充說明明氣瓶櫃系系統危險性工工作場所所FMEA六

39、、JSA補充說明明氣瓶櫃系系統危險性工工作場所所FMEA六、JSA補充說明明氣瓶櫃系系統危險性工工作場所所FMEA六、JSA補充說明明氣瓶櫃系系統危險性工工作場所所FMEA六、JSA補充說明明氣瓶櫃系系統危險性工工作場所所FMEA六、JSA補充說明明氣瓶櫃系系統危險性工工作場所所FMEA七、不同同分析方方法於工工廠之應應用針對某一一廠、某某一區或或某一產產線之分分析步驟驟步驟一：瞭解此此廠或此此系統之之特性(1)是是否有高高危害物物質？高高危害物物質流動動路徑之之設備及及管路清清單(2)參參考現有有資料(PFD, P&ID,危險性工工作場所所、環評評.)(3)正正常運轉轉中之有有哪些重重要之人

40、人員操作作作業？(4)異異常運轉轉有哪些些重要之之人員操操作作業業及機制制？(5)停停機後啟啟動之人人員操作作流程及及機制(6)每每一區關關係到安安全及生生產之儀儀錶有哪哪些？.危險性工工作場所所FMEA步驟二：將製程程及安全全分開分分析以安全觀觀點1.1以以RBI分析高危危害物質質所流經經之設備備及管路路，篩選選出關鍵鍵設備及及儀錶以製程觀觀點1.2.1根據據生產動動線以HazOp或FTA分析，篩篩選出關關鍵設備備及儀錶錶1.2.2或或以FMEA分析七、不同同分析方方法於工工廠之應應用危險性工工作場所所FMEA思考方向向及架構構七、不同同分析方方法於工工廠之應應用針對整廠廠之風險險分析，以FMEA執行時，個人建議：(1)先先將次系系統當作作元件，分析出出重要之之次系統統，較有有效率(2)可可將人為為作業或或操作時時機加入入失效模模式中，以補不不足(3)思思索危害害問題時時，亦可可由製程程參數偏偏離之方方向來思思考(4)將將FMEA所執行之之