青春期健康教育调查问卷 (小学高年级、初中版)

1、 青春期健康教育调查问卷 (小学高年级、初中版)姓名： 填写日期：2022年X月X 日 第一部分：基本情况你在哪个学校就读？（ ）昌宁县示范一小（ ）龙陵县镇安镇中心学校（中心小学）（ ）龙陵县龙山镇中心学校（龙山小学）（ ）腾冲市界头镇中心学校（中心小学）（ ）腾冲市腾越镇一完小（ ）施甸县老麦乡中心学校（中心小学）（ ）施甸县示范小学（ ）潞江镇中心小学（ ）保山市实验小学（ ）保山市第二小学（ ）永昌小学（ ）保山第一中学初中部（青阳）（ ）保山智源初级中学（ ）保山市第六中学（ ）坝湾民族中学（ ）施甸县仁和镇仁和中学（ ）施甸县太平中学（ ）龙陵县第二中学（ ）昌宁县第三中学（ ）昌

2、宁县柯街中学（ ）腾冲市第七中学（初中部）（ ）腾冲市实验学校（ ）昌宁县珠街乡中心学校A1性别：（ ）男（ ）女A2 出生日期：A3 民族（ ）汉族（ ）少数民族A4 你目前就读几年级？（ ）小学五年级（ ）小学六年级（ ）初中一年级（ ）初中二年级（ ）初中三年级A5 你成长在城市还是农村？（ ）县级及以上城市（ ）乡镇或农村A6 你是否是独生子女？（ ）是（ ）否A7 你每月的生活费大约为多少？(包括零用钱和食宿费)（ ）200 元以下（ ）200 -500 元（ ）500 -1000 元（ ）1000-2000 元（ ）2000 元以上A8 你目前是走读还是住校？（ ）走读（ ）住校A

3、9 你父亲的文化程度？（ ）未读过（ ）小学（ ）初中（ ）高中或职专（ ）大专及以上（ ）不清楚A10 你母亲的文化程度？（ ）未读过（ ）小学（ ）初中（ ）高中或职专（ ）大专及以上（ ）不清楚A11 你父亲的职业（ ）农民（ ）外出打工（ ）个体户、养殖户或老板（ ）医生或教师（ ）公务员（ ）企业职工（ ）事业单位员工（ ）其他(请具体填写)A12 你母亲的职业（ ）农民（ ）外出打工（ ）个体户、养殖户或老板（ ）医生或教师（ ）公务员（ ）企业职工（ ）事业单位员工（ ）其他(请具体填写)A13 在家里，目前和你长期居住在一起的人有哪些？ (可多选)（ ）父亲（ ）母亲（ ）外公

4、外婆或爷爷奶奶（ ）兄弟姐妹（ ）其他亲戚（ ）其他(请简述)A14 家长对你的管教方式是？（ ）民主型(生活中会征求你的意见、尊重你的选择)（ ）严厉型(生活中对你要求比较严格、有时会代替你做决定)（ ）放任型(对你的事情不管不问)（ ）纵容型（对你很溺爱，要求不严格，你要什么就给你什么)第二部分：青春期知识/态度/行为B1 青春期女孩比男孩发育更早？（ ）对（ ）不对（ ）不知道B2 你了解月经生理原理吗？（ ）比较了解（ ）仅了解一点（ ）完全不了解B3进入青春期的标志是(单选)（ ）声音低沉或变细（ ）生长突增（ ）出现遗精（ ）不知道B4男生在进入青春期后，代表生殖器官发育成熟的生理

5、现象是（ ）声音低沉（ ）肩膀变宽，长出胡须（ ）出现遗精（ ）不知道B5 女生在进入青春期后，代表生殖器官发育成熟的生理现象是（ ）出现月经（ ）乳房增大，臀部变大（ ）声音变细，声调变高（ ）不知道B6以下女性生理解剖位置从前到后顺序哪一个是正确的？（ ）阴道、尿道、肛门（ ）尿道、阴道、肛门（ ）不知道B7 男性尿道是否具有射精和排尿两种功能？（ ）是（ ）否（ ）不知道B8你认为女性怀孕的第一个身体信号是？（ ）恶心呕吐（ ）肚子隆起（ ）不来月经（ ）乳房胀痛（ ）不知道B9 你知道什么是安全性行为吗？（ ）知道（ ）不知道B10 艾滋病是？（ ）一种肿瘤（ ）一种血液病（ ）获得性

6、免疫缺陷综合症（ ）同性恋病B11性传播疾病的传播途径有哪些？(可多选)（ ）性行为传播（ ）血源性传播体（ ）母婴传播（ ）间接接触传播（ ）医源性传播C1你对月经或是遗精的态度？（ ）接纳（ ）无感（ ）烦恼（ ）厌恶C2当你在小学和初中时有同学发育比较早，你的想法是？（ ）正常现象， 每个人有早有晚（ ）觉得和别人不一样， 不正常C3你对恋爱的态度是？（ ）反对，不利于学习和成长（ ）赞成， 觉得很自然（ ）无所谓， 看情况（ ）其他 (请简述)C4你觉得恋爱是否会影响学习？（ ）肯定会（ ）不会（ ）不一定（ ）看各人情况C5对于班上谈恋爱或关系较为密切的男女朋友，老师的态度是？（ ）

7、批评斥责并通知家长（ ）密切关注，善意提醒， 并不告诉家长（ ）不管，让其自然发展（ ）其他(请简述)C6如果你恋爱了，你父母的态度会是？（ ）坚决反对（ ）不支持也不反对（ ）不闻不问，无所谓（ ）不知道（ ）其他(请简述)C7如果你发现有同学谈恋爱了，你的态度是？（ ）很高兴， 祝福他们（ ）很反感， 不能接受（ ）无所谓（ ）其他(请简述C8你对公开讨论性的态度是？（ ）反对（ ）不赞成（ ）很无所谓C9你会因为想获取同学或朋友的信任和喜爱，而做一些自己不愿意做的事情吗？（ ）会（ ）不会（ ）不知道C10你如何看待同性恋？（ ）是正常行为（ ）是一种不正常的行为（ ）是种疾病（ ）不知

8、道C11你知道性骚扰与性侵害的区别吗？（ ）知道（ ）不知道C12你认为青春期教育会导致过早性行为吗?（ ）会（ ）不会（ ）不知道C13小丽是一名女生，明天是她的生日，她希望得到的生日礼物是一个武器模型。对于她想要的生日礼物， 你的想法是？（ ）真奇怪！ 女孩不喜欢武器模型。（ ）不奇怪， 女孩也可以喜欢武器模型。（ ）没想法C14学校的兴趣班就要开课了，男生小明在篮球班和舞蹈班两个项目中犹豫不决，最终选择报舞蹈班。你对此怎么看？（ ）谁都可以选舞蹈班，无论男生女生（ ）舞蹈是女生玩的运动， 男生更适合学篮球（ ）没想法C15你是否赞同女生文科好，男生理科好的说法？（ ）同意（ ）不同意（

9、）不知道C16你认为身边的老师是否存在性别不平等现象？（ ）是（ ）否（ ）不了解D1你的第一次月经或遗精的时间是？（ ）现在还没有（ ）小于 12 岁（ ）12-15 岁（ ）大于 15 岁D2 你目前在青春期阶段会遇到哪些困扰？ (可多选)（ ）身体上变化导致不适应（ ）心理上的矛盾与情绪波动（ ）与父母关系变差（ ）情感上的困扰（ ）其他D3如果你遇到性骚扰、性侵害， 你会怎么做？（多选）（ ）告诉家长或老师（ ）及时报警（ ）告诉朋友（ ）不告诉任何人（ ）不知道D4当您遇到青春期方面的困惑时，你最希望与谁交流？（ ）老师（ ）父母（ ）同学或朋友（ ）谁也不说D5与异性同学相处，你会觉得？（ ）非常困难（ ）一般困难（ ）不困难D6父母最关心你的是？（ ）学习成绩（ ）身体情况（ ）交友情况（ ）心情状况D7你是否曾经或者现在正在谈恋爱？（ ）有过（ ）没有（ ）仅是单恋（ ）说不清楚D8你的青春期教育知识最主要渠道？（ ）家庭（ ）学校（ ）同学朋友（ ）网络（ ）书籍（ ）其它(请简述)D9父母是否会跟你讲一些关于性健康的知识？（ ）告诉我过，很全面（ ）只说了一点（ ）从没跟我说过（ ）他们要说，但我不听（ ）如果我问，他们就会积极回答D10你认为