新生儿窒息复苏新进展08.09简课件

1、 新生儿窒息复苏新进展 南医大一附院 胡毓华 主 要 内 容新生儿窒息的危害新生儿窒息诊断新观点新生儿窒息的新法复苏新生儿窒息的复苏热点新生儿窒息仍是当今 引起婴儿死亡-我国5岁以下儿童主要死因 影响儿童生存质量-脑瘫和智障的主因之一 主 要 因 素 WHO报导（1995） 每年近500万新生儿死亡中约有 19%死于新生儿窒息 90%多集中在发展中国家包括中国（42个国家） 还有100万以上婴儿在分娩窒息后出现脑瘫、学习障碍和其他残疾等问题。 死亡率比较发达国家（美国）婴儿死亡率为4 - 6 ， 新生儿窒息发生率约0.1% ， 其他国家为5% - 6% ， 窒息死亡率仅为0.84% ， 我国婴

2、儿死亡率18 - 29.2 ， 新生儿窒息发生率多在3%- 8%（有的达15%） 窒息死亡率 2%-15%， 智力、行为障碍 1.3% -15.3%。 2004年 卫生部妇社司与强生儿科研究院建立“新生儿窒息复苏培训项目”项目目标 确保每个分娩现场至少有一名受过 新生儿窒息复苏培训并掌握复苏技术 的卫生工作(专业)人员 5年内完成600个城市的培训 降低中国新生儿窒息的病死率 和伤残率 培训教材 2004年成功翻译美国儿科学会和美国心脏协会编写的新生儿窒息复苏教材（第四版）新生儿窒息复苏教师参考用书。 2004年组织国内权威专家编写了新生儿窒息复苏指南（试行），并经修订，2005年正式印刷了新

3、生儿窒息复苏指南。2005年建立了新生儿窒息复苏网站结果窒息发生率及死亡率变化情况窒息发生率显著下降，窒息死于分娩现场率呈下降趋势。 二.新生儿窒息诊断新观点传统窒息分度重度 0-3分轻度 4-7分正常 8-10分生后1分钟、5分钟和10分钟评分如婴儿需复苏，15、20分钟仍需评分 单独的Apgar评分不应作为评估低氧或产时窒息以及神经系统预后的惟一指标，尤其是早产儿或存在其他严重疾病时。目前国内外多数学者观点 中枢神经系统缺氧缺血性脑病颅内出血呼吸系统羊水或胎粪吸入综合征肺出血急性肺损伤急性呼吸窘迫 综合征 多脏器受损症状 泌尿系统 肾功能不全,衰竭 肾静脉血栓形成 代谢紊乱 低氧、高碳酸血

4、症代谢性酸中毒低血糖、高血糖低钙、低钠血症 心血管系统持续性肺动脉高压缺氧缺血性心肌病 三.新法复苏复苏前准备 1.医务人员配备： 一名掌握完整复苏技术的人员： 掌握面罩气囊给氧、气管插管、 胸外按摩及药物的使用技能。 一名助手： 掌握除插管以外的复苏技能。2.器械和用品的准备吸球吸引器吸氧设备8号鼻饲管20ml注射器婴儿复苏气囊面罩氧气设备喉镜气管插管金属芯剪刀手套辐射保暖台听诊器等3.药品 肾上腺素 1：1000（每支1ml或10ml） 纳洛酮 0.4mg/ml (每支2ml) 扩容剂 NS 4.2%NaHCO3 复苏方案 “ ABCDE ” 方案 A (airway) 尽量吸净呼吸道粘液

5、 B (breathing) 建立呼吸 C (circulation) 维持正常循环 D (drug) 药物治疗 E (evaluation ) 评价 A 是根本，B 是关键, E 贯穿于整个复苏过程中 三 个 评 估第一个评估 第二个评估 第三个评估 生后羊水清时 生后羊水胎粪污染时 初步复苏后 快速评估 有无活力评估 评 估 足月或早产？ 有无呼吸或哭声？ 呼吸、心率 、肤色 有呼吸或哭声？ 肌张力好？ 评估 肌张力好？ 心率100次/min 措施 决策 决定是否需要 决定是否需要气管 决定下一步措施 复苏 内吸引胎粪 贯彻复苏始终注意事项 分秒必争，产、儿科医生共同进行 严格执行ABCD

6、E方案 呼吸、心率和皮肤颜色是窒息复苏评价的三大体征遵循 循环往复，至完成复苏复苏步骤和程序1.最初评估2.初步复苏步骤3. 气囊面罩正压人工呼吸4. 胸外心脏按压 5.药物治疗1.出生后立即用数秒钟快速评估4项指标是足月吗羊水清吗有呼吸或哭声吗肌张力好吗?任何1项为“否”初步复苏! 2.初步复苏步骤保 暖擦 干刺激清理呼吸道 要求在生后30秒内完成摆好体位 摆好体位:复苏时正确和不正确的头位 头轻微仰伸位,咽后壁、喉和气管成直线清理呼吸道: 先吸引口腔，然后是鼻腔羊水混有胎粪，且新生儿无活力 婴儿呼吸前，气管插管，将胎粪吸出羊水清或羊水污染,但新生儿有活力 可不进行气管内吸引 有活力的定义：

7、 呼吸规则、肌张力好及心率100次分胎粪污染时气管内吸引方法 胎粪吸引管擦 干:用温热干毛巾快速揩干全身 刺 激:刺激新生儿呼吸的可行方法3. 气囊 -面罩正压人工呼吸 如擦干和刺激不能使新生儿开始有效 的呼吸，则表明新生儿处于继发性 呼吸暂停，需要正压人工呼吸。 指征: 呼吸暂停或抽泣样呼吸 心率100次/分 持续中心性青紫 新生儿窒息复苏成功的关键是 建立充分的正压人工呼吸， 用100%氧快速缓解缺氧症状 不能得到氧可给新生儿用空气正压复苏100%的氧进行正压通气 经30秒人工呼吸气囊面罩正压人工呼吸 持续性中心性青紫 新生儿仍呼吸暂停或抽泣样呼吸 自主呼吸不充分气囊面罩或气管插管正压通气

8、 有自主呼吸心率100bpm减少并停止正压人工呼吸 心率100bpm 面罩正压通气 气囊面罩正压人工呼吸 复苏气囊套装 气囊 -面罩正压人工呼吸 放置喉镜的解剖标志气管插管无心率或气管插管正压通气30秒后心率持续60次分胸外心脏按压拇指或手指的放置4. 胸外心脏按压 双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下 1/3处，其他手指绕胸廓托在背后拇指法右手中、食指指端垂直压胸骨下 1/3处，左手托患儿背部双指法胸外按压和人工呼吸的比例应为3:1（按压90次/分和呼吸30次/分） 肾上腺素指 征 100%氧充分正压人工呼吸、同时胸外按压30秒后， 心率仍60次分 剂 量及方式 0.10.3ml/kg ( 1:1

9、0000 )，脐静脉导管内注入 0.31ml/kg ,气管导管内注入 5分钟后可重复一次 5.药物治疗 扩容剂指 征给药30秒后，HR 100 次/分，血容量不足剂 量及方 式生理盐水10ml/kg，10分钟以上静脉缓慢输注大量失血需输交叉配血阴性的同型血 碳酸氢钠指 征经上述处理无效，确定有严重代谢性酸中毒剂 量及方式5%碳酸氢钠35ml/kg加等量5%葡萄糖液，缓慢静脉推注 纳洛酮指 征 正压人工呼吸后心率和肤色恢复正常但仍出现呼吸抑制且其母产前46小时有注射麻醉药史 剂 量 每次0.1mg/kg，静脉或气管内注入 间隔0.51小时可重复12次复苏最重要.最有效措施 评价婴儿需要复苏的指征

10、 保 暖 摆正体位, 通畅气道 擦干、刺激呼吸 必要时给氧 正压辅助通气 气管插管胸外按压用药新生儿都需要有时需要很少需要复苏步骤和需要复苏新生儿之间的关系 体温、呼吸、心率 血压、尿量、肤色 窒息所致多器官损伤 复苏后观察监护并发症严重转运 NICU例1：一位严重妊高征孕母胎龄38周，第二产程延长，胎心80次/分，持续5分钟，羊水胎粪污染度，剖宫产分娩。 你应作什么准备？如何处理？1.作好窒息复苏的思想、器械、药物准备，摆好自动充气式气囊并接上氧气导管，喉镜、气管导管及胎粪吸引管等，配好1：10000肾上腺素备用。2.当新生儿娩出后立即保暖或置于开放暖箱上， 摆好体位，迅速评价新生儿有无活力

11、： 无哭声及呼吸、肌张力差及心率80次/分， 显示新生儿无活力，需要气管内吸引胎粪 在插入气管导管前用大孔吸管（12或14F）清除口咽部的胎粪一次 经口喉镜下气管插管，将气管导管与胎粪吸引管相连，需3-5秒钟慢慢退出气管导管进行气管内吸引，必要时可重复操作一次 继续进行最初复苏的其他步骤： 擦干全身，给予刺激 评估呼吸 仍无呼吸、肌张力差及心率80次/分， 下一步如何处理？ 用气囊面罩或气管导管正压人工呼吸 用正确压力进行人工通气，观察胸廓 起伏情况胸廓无起伏，怎么办？ 检查面罩周围是否漏气 重新摆正体位，安放面罩 检查并吸出分泌物 胸廓起伏良好，你要观察什么？ 评价心率心率90次/分，下一步

12、如何处理？ 继续正压人工呼吸如气囊面罩正压人工呼吸2分钟以上，你要做什么？ 插胃管 如何置胃管？经口插入抽出胃液胃管端口保持开放固定胃管 正压人工呼吸后，恢复自主呼吸， 心率110次/分， 肤色紫绀。 下一步如何处理？ 停止正压人工呼吸 常压给氧例2：早产儿窒息的复苏过程 母亲先兆子痫，胎龄31周早产儿即将分娩， 你做何准备？ 1.初步处理物品准备： 开放暖台提前预热 氧气湿化瓶连接好 新生儿复苏囊小号面罩，一次性吸痰管，2.5和 3号气管导管，低压吸引器，喉镜（00号镜片） 等备用状态 复苏小组做好准备。 分娩一女婴体重1500克，如何快速评估？ 评价羊水，呼吸，肌张力 羊水清，无呼吸，肌张

13、力差，如何处理？置于辐射暖台上，可用塑料薄膜保温， 摆正体位，鼻吸气位；清理呼吸道，可用洗耳球或吸痰管；重新摆正体位，给予触觉刺激（轻弹或轻拍 足底）。 30秒后如何评价？ 评价呼吸，心率，肤色 无呼吸，全身紫绀，心率48次/分，如何复苏？立即用自动充气式气囊-面罩或气管插管正 压人工呼吸 30秒 下一步如何处理？ 30秒后评估心率 在气囊-面罩或气管插管正压人工呼吸， 同时进行胸外按压，两人需配合默契， 2秒钟内3次按压、1次正压人工呼吸 （1分钟内90次心率、30次呼吸）。心率50次/分，下一步如何处理？胸外按压30秒后再评估心率，仍50次/分需要应用肾上腺素脐静脉或气管导管内注入1：10

14、000肾上腺素 （脐静脉0.1-0.3ml/kg，气管内0.3-1.0ml/kg）继续正压通气和胸外按压，30秒后再评估心率心率80次/分，下一步如何处理？停胸外按压，继续正压人工呼吸30秒后患儿出现自主呼吸，测心率120次/分，肤色转红停止正压人工呼吸，常压给氧，密切观察生命体征。下一步如何处理？h四.新生儿窒息复苏的热点1.复苏用氧： 现有的证据还不能解释所有关于新生儿 复苏中使用氧气的问题。 足月儿： 指南推荐当新生儿紫绀或者在复苏过程中需要 正压通气时使用100%的氧气。 研究表明复苏时使用100%的氧气可能会同样有效。如复苏一开始未用100%的氧气，在生后90秒内仍未 达到预期改善时

15、应提高氧浓度到100%。如无氧源，则可使用空气进行正压通气。小早产儿，为避免组织过高的氧合：复苏时使用空氧混合仪和脉搏氧饱和度仪 正压通气开始用氧可介于空气到100%氧浓度。 研究尚未能规定一个具体的氧浓度。调节氧浓度直到氧血红蛋白浓度逐渐上升到90%。 当氧饱和度超过95%时下调氧浓度。如果心率未能很快升到100次/分以上，则需纠正 通气中存在的任何问题，并使用100%氧。 尚无信服的证据证明： 复苏时短暂应用100%氧对早产儿有伤害。 2.胎粪： 现在不再推荐所有胎粪污染的婴儿都进行分娩中 （如肩娩出前）吸引。 娩出后新生儿的吸引保留不变。 3.气囊面罩通气 正压通气开始时寻求协助。 以合

16、适速率和压力开始正压通气后，请助手监测 心率和呼吸音作为有效通气的指征。 先评估心率，如果不改善，评估胸廓运动并询问 呼吸音。 4.辅助通气设备： 自动充气式和气流充气式气囊是大部分复苏中 进行有效通气的基本设备和技术。 T-piece复苏器：有流量控制和压力限制，可用于 新生儿复苏时正压通气，尤其用于早产儿。 喉罩气道：面罩通气无效及气管插管通气失败 或不可能时，喉罩气道将提供有效的通气。 两种通气设备已纳入国际复苏指南， 但在国内尚未引进、生产和使用。 通气策略 早产儿应考虑特殊PEEP的作用或在复苏过程或 复苏后予CPAP； 应用呼气末正压可保护对抗肺损伤，并改善肺的顺 应性和气体交换。

17、 在产房内超低出生早产儿使用CPAP，可以减少气 管插管需求，缩短机械通气的天数及减少产后使用 类固醇。 5.辅助通气有效性： 心率增加是复苏时有效通气的首选指征， 其他的指征还有： 肤色改善 自主呼吸 肌张力改善 正压通气30秒后检查这些指征的变化。 6.CO2检测仪的使用 心率增加和CO2检测(仪)是确定气管内导管位置 正确的首选方法。 一种是色度计原理的，最常用，装置连接在气管内 导管上，当有CO2出现时颜色就会改变。 一种是二氧化碳分析仪，将一个电极放在气管内导管 的连接器上就能显示出CO2的具体水平，且CO2的饱 和度就会超过2%-3%。 7.肾上腺素 采取0.01或0.03mg/k

18、g静脉注射是优选的方法 可以考虑经气管导管高剂量（直到0.1mg/kg） 给药的方法 但其安全性和有效性还未充分论证8.纳洛酮 在复苏的最初步骤中不推荐使用纳洛酮。 婴儿使用纳洛酮时需要以下两个条件同时存在： 正压通气后心率和肤色已恢复正常， 仍有持续的呼吸抑制。 其母在分娩前4小时内，用过麻醉药。 目前尚无研究报道纳洛酮经气管内给药有效， 此途径不推荐。9.温度控制 给VLBW儿复苏时聚乙烯袋能够帮助保持体温。 认为在辐射热暖台使用塑料袋或塑料保鲜膜包裹 比常规技术保温好。 对体重1500g、孕周32w的VLBW儿 可在头部以下躯体和四肢放在灭菌的塑料袋内或盖 以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初 步复苏的其他步骤。 10.治疗性低温 低温能够降低缺氧缺血后脑损伤的程度。 对窒息复苏后的婴儿，目前还无足够的研究数据 能够将某一选择性或全身性的低温方法推荐作为 常规使用。11.高体温 高体温能够加剧缺氧缺血后脑损伤的程度。 复苏新生儿时注意保持正常体温， 并且避免医源性高体温。12.停止或撤销复苏 对每个病案，产儿科、家长之间相互配合， 达成一致的抢救方案非常重要。 不开始复苏 复苏过程中 或复苏后 当功能性存