临沂市新居民医保政策解读(20150321)课件

1、 政策解读临沂市居民医疗保险王 世 开 2015-03-21 居民医保是关系900多万人切身利益的民生大事！主 讲 内 容问题导向，设计20个题目背 景 情 况1994年国家开始城镇职工医疗保险试点（劳动保障部门负责）2003年国家开始新型农村合作医疗试点（卫生部门负责）2007年国家开始城镇居民医疗保险试点（人社部门负责）2015年山东新农合和城镇居民医保整合（人社部门负责）2014年双轨运行政策不变制度并轨、合二为一 整合城乡居民基本医疗保险制度居民基本医保职工基本医保 山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见（鲁政发201331号）：建立符合实际、统筹城乡、惠民高效、公平可及的居

2、民基本医疗保险制度，保障居民基本医疗需求，最大程度惠及参保居民。 以市为单位，制定出台统一的居民基本医疗保险政策 。2017年年底，各市全部实现基金市级统收统支。 省政府常务会议2013年11月22日决定：从2015年1月1日起，将城镇居民基本医疗保险和新农合两项制度进行整合为居民基本医疗保险制度，由人社部门牵头负责。 2013年3月10日，在全国“两会”上作关于国务院机构改革和职能转变方案的说明中，提到三大医保将“由一个部门承担”，并限期于2013年6月底前完成。好处：解决了体制分割、管理分散、待遇差别、重复参保、财政重复补助、信息系统重复建设等问题；降低了管理成本；打破了城乡居民户籍身份限

3、制，保证了城乡居民享有同等身份同等待遇，“七统一”体现了制度的公平性。暂行办法学习政策、广泛调研借鉴经验、科学测算座谈讨论、征求意见反复修改、集中智慧出台背景整合统一、统筹兼顾以人为本、优化流程适度合理、动态调整市级统筹、分级管理基本要求总体待遇不降低就医报销更方便制度公平可持续医保基金更安全总体目标共七章39条。2015年1月1日起执行，实行2年，动态调整。暂行办法基本原则：全覆盖、保基本、多层次、可持续，筹资水平、医疗保障水平与我市经济社会发展水平和各方承受能力相适应；互助共济，城乡居民公平享有基本医疗保险待遇；个人缴费与政府补助相结合，参保人员权利与义务相对等;市级统筹、分级管理、县级经

4、办；整合资源，提高效率以收定支、收支平衡、略有结余。问题1：哪些人能参加居民医保？暂行办法规定：（不属于职工参保范围） -非临沂户籍的外来人员？持身份证、居住证、户籍地乡镇出具的未在当地参保证明，可到居住地参保。今后持居住证将享有本地户籍人员的同等权利和待遇！（政府工作报告：对已在城镇就业和居住、但尚未落户的外来人口，以居住证为载体提供相应基本公共服务）-往年已参保参合人员？持证继续参保，不得重复参保！-出生后未落户的儿童？持出生医学证明或亲子鉴定证明临沂户籍城乡居民（家庭）非临沂户籍大中小学生幼儿（学校）问题3：规定什么时间缴费参保？应按时缴费参保，2月底截止！超过2月底不再受理参保缴费手续

5、（新生儿除外），不享受当年度医保待遇。今年新政策出台晚，一切从新开始！特殊情况人性化，缴费延迟2月底仍从1月1日起享受正常待遇。规定缴费时间享受待遇期集中缴费期 每年10月1日12月31日 1月1日-12月31日零散缴费期 返乡人员：1月1日至2月底 3月1日-12月31日 新生儿：出后6个月内落户后 随时缴费参保出生之日起-12月31日问题4：参保个人到哪里参保缴费？缴费方式：实行属地管理(变化：市直不再经办。兰山区业务咨询：8225983），居民以家庭为单位，学生以学校为单位统一代收代缴。（逐步实现网上征缴、银行征缴）缴费地点：户籍地的村委会、社区居委；非户籍到乡镇街道人社所（卫生院）证件

6、材料：身份证、户口本（出生医学证明）；（特殊人群需本人持相关证件登记个人信息）缴费要求：居民参保积极性高，鼓励为老人代缴。可与养老保险集中一票征缴，但不能强制捆绑和搭车收缴！ (基层不能强制捆绑缴纳垃圾费、卫生费、治安费等）2015年全市参保人数统计 截止2月28日，统计上报各县区2015年参保人数为9142323人，参保率达98.85%。 各县区城乡居民的缴费参保登记、人员信息核对和参保信息上传很重要！ （估计重复参保近30万人，节省财政重复补助1.1亿元）居民医保与商业保险的区别居民医保商业保险参保对象不同对参保条件没有健康状况限制，保障重点主要是大病患者对参保对象有所选择，特别对已患有重

7、大疾病人员有限制条件资金来源不同采取政府补助与个人缴费相结合的方法投保资金全部由个人承担性质目的不同属于政府举办的社会保险，不以盈利为目的，所收取的保险费全部用于参保人员，经办机构的人员工资和各项办公经费都由政府负担。个人应积极参保属于商业性质，以盈利为目的。个人自愿参保问题6：参保人能享受什么保险待遇？一、基本医疗保险住院医疗待遇门诊医疗待遇普通门诊慢性病门诊特殊病门诊二、大病医疗保险问题7：参保人能享受什么样住院待遇？住院医保待遇：省里规定：住院逐步实行基层首诊和双向转诊制度；对未执行首诊管理规定的参保居民，各市可适当提高个人支付比例。政策向基层倾斜，引导参保居民到基层医疗卫生机构就医，基

8、本实现小病就医在基层、大病就医不出县（医改要求分级诊疗和县域内住院90%）。实际报销金额=（总医疗费用-政策范围外费用）-起付线报销比例定额报销：符合政策的孕产妇顺产500元、剖宫产1000元。白内障(单眼)700元市内定点一级医院二级医院三级医院市外定点起付线/次200元500元1000元1000元报销比例80%（基药90%）65%55%45%政策范围内费用纳入报销。未转诊备案，各级相应降低10%封顶线15万元（全年个人累计，含门诊慢病和特殊病）制度不断完善中：新生儿出生后住院费用报销问题：在未落户、参保缴费之前发生的住院医疗费用，如其住院信息(母亲姓名之子/女)，与参保信息姓名不一致的，应

9、提供其出生医学证明或居民户口薄原件及复印件，定点医院可实行出院直接结报。参保患者门急诊就医因病住院：与其疾病相关的、当天的普通门诊检查化验费用，以及72小时内的急诊留观费用，纳入住院费用一起报销！问题8：参保人能享受什么样门诊待遇？一、普通门诊医保待遇本县区内乡村两级定点：乡镇卫生院及一体化村卫生室、社区卫生服务中心及一体化服务站报销比例50%，当年个人限额120元(改进!可结转下年使用)关于一般诊疗费的收取和报销规定：（不再收取挂号、诊查、注射和药事服务费）收费标准定额报销乡镇卫生院(中心)8元/次6元村卫生室(站)6元/次5元一个疗程只收一次；年内每人限报6次包含在个人限额120元之内30

10、种门诊慢性病（今后逐步调整增加）：糖尿病（并发症）高血压冠心病消化性溃疡(胃、十二指肠球部溃疡)颈腰椎病(椎间盘突出、椎管狭窄)甲亢慢性支气管炎股骨头无菌性坏死甲低慢性肝炎(乙型、丙型病毒性肝炎)类风湿性关节炎活动期(强直性脊柱炎)癫痫溃疡性结肠炎垂体瘤(催乳素瘤)慢性肾炎肺结核(两年有效期)四氢生物蝶呤缺乏症硬化病脑出血(后遗症)肺源性心脏病银屑病脑梗塞(后遗症)帕金森氏病肾病综合征系统性红斑狼疮肝豆状核变性重症肌无力前列腺增生垂体性侏儒症苯丙酮尿症三、特殊疾病门诊待遇：恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、血友病、重性精神病人药物维持治疗、耐多药肺结核，0-6岁儿童脑瘫、

11、智障、孤独症共9种。起付线500元（年内只累计1次）报销比例70%（鼓励门诊不住院）年度限额计入15万元封顶线 具备诊疗条件的定点医院（原则市内）个人申请县级审批问题9：参保人如何享受大病保险待遇？保障对象： 已参加居民基本医疗保险的人员，同时享受居民大病保险待遇。 居民大病保险年度为1月1日至12月31日。 主要特点： 与基本医疗保险相衔接，覆盖全体城乡居民； 参保居民同时享受大病保险待遇，不另外缴费（从100中出32元，叠加报销）； 省级统筹，统一执行全省居民大病保险政策，统一招标由商业保险公司具体经办； 居民一个医疗年度发生的住院医疗费用和纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，经居民基本

12、医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，再由居民大病保险给予不低于50%补偿。2015年居民大病保险政策有什么主要变化？ 一是取消按病种补偿政策，不再实行原规定的20类重大疾病，全部按医疗费用额度补偿的办法（改进：扩大到所有病种！）。 二是起付标准提高到1.2万元，最高限额提高到30万元。 三是实行新的分段补偿办法：每次扣除基本医保报销后、个人负担的合规医疗费用（累计），1.2万元以上部分实行分段，分别给予50%、60%、65%补偿。花费越多补偿越多。问题9：参保人如何享受大病保险待遇？问题9：参保人如何享受大病保险待遇？ 两种情形：1、未达到大病起付线1.2

13、万元前：基本医保一直按规定报销，但不发生大病报销额；2、累计达到大病起付线1.2万元后：（1）基本医保未达到封顶线15万元之前继续按规定报销，同时开始发生大病报销额；（2）基本医保累计达到15万元后不再报销，但仍继续发生大病报销额；（3）大病报销累计达到30万元后封顶，大病不再报销。 起付1.2201050分段累计（封顶线30万元）问题9：参保人如何享受大病保险待遇？大病合规医疗费用是怎样规定的？ 省实施方案确定的合规医疗费用支付范围： 一是符合山东省基本医疗保险药品目录规定的药品费用，包括乙类药品个人自付部分；省人社厅组织统一谈判纳入的抗肿瘤分子靶向类药品和部分特效药品费用。 二是山东省基本

14、医疗保险诊疗项目目录和山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围中除去不予支付项目外，其余费用(包括个人自付部分)全部纳入。 三是经省人社厅确定的其他合规医疗费用。问题9：参保人如何享受大病保险待遇？大病保险如何报销？ 去年麻烦：按规定由商业保险公司具体经办、审核报销，繁琐时长，群众有意见。 今年改进：参保居民在已实行即时结算的定点医院，发生的符合大病保险补偿范围的医疗费用，与居民基本医疗保险一起，由定点医疗机构按规定同时即时结算,一个窗口报销、一张结算单直接补给患者，让群众少跑腿。定点医院垫付资金由保险公司审核后及时拨付县区经办机构，县区再拨给医院。 尚不能实现即时结算的医院不能结报大病费用，出

15、院后由参保患者持规定的有关材料，到参保地乡镇办理手工审核报销。 2014年，全市938.63万人参保，应上缴省大病统筹保费3.28亿元。 受益情况：截止3月15日，大病补偿160498人次，共补偿2.496亿元（预计3.1亿元，受益10万人），大病实际报销比为12.8%；其中赔付5万元以上的70人，10万元以上的15人，达到20万元的2人。 2014年，全市新农合筹资总额35.4亿元。住院总总人次108万人，住院总费用57.1亿元（三级医院25.5亿元，占44.6%），住院报销25.7亿元（三级医院9.4亿元，占36.5%）；门诊报销额7.7亿元，住院分娩0.53亿元，大病支出(人均35元缴省

16、）3.1亿元，当年支出37亿元，超支1.6亿元。问题10：医保三个目录是怎样规定的？三个目录执行省有关规定：山东省基本医疗保险药品目录、山东省基本医疗保险诊疗项目目录和山东省基本医疗保险医疗服务设施项目范围（改进：重新对应、规范管理）目录范围内有的规定部分个人自付。超过目录范围以外的不予报销！（如果范围过宽，将全部医疗费用都纳入补偿范围，由于费用增长过快、医保资金有限，就会造成基金超支、制度不可持续）山东省基本医疗保险药品目录（2010年版）：共2340种，其中，乙类个人自付由各市确定不同比例 （包含：2012年版国家基本药物目录520种，2010年版山东省增补药物目录216种，省厅统一招标的

17、靶向药，本市基层补充药品89种）山东省新农合用药目录(2009年版):(1127）只保留26一、药品目录二、诊疗项目目录1、不予支付项目2、部分支付项目1、支付项目范围2、部分支付项目3、不予支付项目三、医疗服务设施二、诊疗项目目录基金不予支付的项目(一)服务项目类1、挂号费、院外会诊费、会诊医务人员的差旅费、病历工本费2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊治费等特需医疗费(二)非疾病治疗项目类1、各类美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术及生理缺陷的检查治疗的医药费用。如:治疗雀斑、口吃，单眼皮改双眼皮；洁牙，牙列不齐矫治，种植牙，

18、验光配眼镜，助听器；各种家用治疗仪器的费用。2、各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。3、各种预防、健康体检、保健项目的各种费用。4、各种非治疗性咨询、鉴定费用。心理咨询（精神病医疗咨询除外）费、健康咨询费；各种保健按摩费；司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用。(三)诊疗设备及医用材料类1、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪2、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。3、本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。二、诊疗项目目录基金不予支付的项目(四)治疗项目类1、各类器官或组织移植的器官源或组织源2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植

19、外的其他器官或组织移植 3、近视眼(散光）矫形术。4、气功疗法、音乐疗法，保健性的营养疗法。5、戒烟、戒毒治疗，各种教学科研和临床验证的一切费用。6、输血或血液制品费用（含成分输血）（居民医保不报！）(五)其他1、各种不育(孕)症、试管婴儿、人工授精费用、性功能障碍的检查治疗费用。2、为各类会议提供医疗服务的医药费。3、用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。4、不属于临沂市非营利性医疗机构医疗服务项目试行价格范围内的诊疗项目。二、诊疗项目目录基金支付部分费用的项目()诊疗设备及医用材料类1、应用X射线计算机体层摄影装置(CT)、立体走向放射装置(刀、刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影

20、设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器进行的检查、治疗项目。2、体外震波碎石与高压氧治疗。3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架(安装以上进口人工器官按国产相似类型人工器官的最高价结算)。人工耳蜗！4、省物价部门规定的可单独收费超过100元以上的一次性医用材料。(医用耗材目录:1000以下20%，1000-15000自付30%或60%,15000以上全自付)(二)治疗项目类1、血液透析、腹膜透析（改为全部支付项目）。2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、微波刀

21、治疗、快中子治疗项目。(三)本地可根据当地实际情况规定一定价格以上的其他使用特殊医疗仪器与设备的检查、检验、治疗项目。（职工医保5%的居民定为25%、10%定为50%）三、医疗服务设施项目范围(一)支付费用的项目范围1、普通病房床位费；2、门（急)诊简易床位费。(二)支付部分费用的项目范围1、监护病房费（CCU、ICU)；2、层流病房床位费。(三)不予支付费用的项目范围1、就（转）诊交通费、急救车费；2、空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等；3、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费；4、膳食费、

22、营养费；5、书刊、报纸费、文娱活动费及其他特需生活服务费用。定点医院要严格执行三大目录各级定点医院要严格执行三大目录，并与医院HIS系统对应。按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，建立起覆盖城乡的医保信息网络系统。市信息中心县区中心市属定点医院县级定点医院乡镇卫生院、村卫生室县区信息平台问题11：怎样确定医保定点医院并加强管理？医疗机构定点：实行属地管理、分级负责。县区负责辖区内定点医疗机构的审核认定，报市备案（不含定点药店，与职工医保不同）。严格资格准入、实行动态管理。定点医院认定：原城镇居民医保和新农合定点医疗机构全部纳入居民医保定点。公立一级及以上定点医院全市互认。非公立医院

23、报销级别统一为二级，原则上其他县区予以认可并实行转诊备案（也可签订协议实行出院结算）。实行服务协议管理：明确双方责任、权利和义务；县级经办机构与定点医疗机构签订服务协议书，加强审核、监管、检查，严格控制费用不合理、过快增长。实行医保支付方式改革：费用总额控制（谈判协商、超支分担、激励约束三个机制，科学合理确定控制指标，按月支付，年底清算，超支分担）；单病种定额付费和定额报销；按人头、床日付费等多种支付方式。加强定点医院内部管理：分管领导、设立医保办、增设专职人员、办公条件、信息系统、身份审核、诊疗规范、服务收费、转诊备案、政策宣传、定期公示报销情况。落实各项制度：例会报告制度、定期检查制度、信

24、息公示制度、情况通报制度、满意度调查制度问题12：参保患者住院和费用报销如何规定？参保居民持社会保障卡（或二代居民身份证，但仅限未制发社保卡人员）到定点院就医，并由定点医疗机构负责核实参保身份后按政策规定实行出院即时结算。应由居民医保基金支付的费用，由县级经办机构与定点医院每月10日前结算。参保居民在不具备即时结算功能的定点医院（含异地就医）发生的住院医疗费用，先由参保居民个人垫付，治疗终结后应及时持有关资料到参保地乡镇人社所（卫生院）办理审核报销手续。城镇居民的原医保卡继续使用。新参保人员的社保卡将陆续制作、发放。通过统一发放使用社会保障卡（第三代），实现城乡居民参保缴费、看病就医、信息查询

25、、费用结算“一人一卡，一卡通用”问题13：发生意外伤害如何报销？参保居民发生的无责任人或无法确定责任人（第三方）的意外伤害的医疗费用，须由个人提出书面申请；填写临沂市居民基本医疗保险意外伤害审核表，诊治医生、证人如实书写（必要时提供公安交警证明材料）；以及所在村居、乡镇人社所（卫生院）、县区经办机构三级审核、签署意见，确认无责任人的按规定报销。符合居民基本医疗保险支付政策规定的，其政策范围内的医疗费用由个人自负40%后，剩余部分按照相应医院级别和待遇标准支付。问题14：目前转诊备案如何规定的？ 医改要求：县域内就诊率达90%左右，完善分级诊疗体系（上级近期出台管理办法），实行基层首诊、分级诊疗

26、、逐级转诊制度，一般应遵循“先县内、再市内、后市外”的原则。要求基本实现省内异地联网直接结报。 目前已实现县内和市级定点医院出院直接结算报销。 我市暂行规定：为方便群众易于操作，目前县区内暂不备案；市级定点医院向县区备案；到市外定点住院须经县级经办机构备案。 特殊情况：在异地或因急危病症需住院治疗的，应自住院之日起5个工作日内凭急诊门诊病历等，回参保地经办机构补办相关手续。县区内定点住院市内县外定点住院市外定点医院暂不转诊备案、实行直接结报。向县区经办转诊备案： 原则上转往省内联网结报医院：暂不实行出院结报，今后将实行市外异地出院结算报销 转往市外非结报定点医院：回本乡镇手工报销（按三级起付线

27、，转诊45%，不转诊35%）向县区经办备案：制度整合前已实现出院结报的，继续直接结报（今后网上备案） 制度整合前未实行出院结报的，不实行出院结报（县区可单独签订协议进行出院结报），未纸质转诊备案降10%问题15：居民医保与职工医保如何转接？参加居民医保的居民转为参加职工医保的，按照首次参加职工医保有关规定办理，并按规定享受职工医保相关待遇。参保人员达到规定退休年龄办理退休手续时，同时办理医保缴费年限接续手续。自2015年起，在本市范围内参加居民医保的累计缴费年限，按每足额缴费一年视同职工医保缴费4个月折算。居民医保足额缴费1年职工医保缴费4个月问题16：涉及跨年度费用怎样结算？2015年1月1

28、日-2月28日是过渡阶段：新农合老信息系统继续运行，居民医保新程序试运行。（2014年原新农合费用继续按原系统结算）2015年1月1日入院、12月31日前出院的，发生的费用按2015年政策报销。跨年度（2015年12月31日前入院、2016年1月1日后出院的），12月25-31日期间住院时间较长的参保患者办理一次出院结算和重新入院手续，之前的费用按2015年政策报销，之后的费用按2016年政策报销。未跨年度、2016年1月1日后入院、12月31日出院的，在更新系统中按2016年新政策报销。问题17：相关适用法律法规有哪些规定？ 常见骗取基金行为：冒名顶替；伪造病历、处方、诊断证明、住院发票；挂

29、床虚假住院、分解住院、过度诊疗；超标准超范围违规收费、分解收费，串换目录外项目纳入报销等。社会保险法（2011年7月1日施行）第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。全国人民代表大会常务委

30、员会中华人民共和国刑法第二百六十六条司法解释解读：骗取医保基金待遇的，按诈骗罪依法追究刑事责任。刑法第二百六十六条 诈骗公私财物，数额较大的，处3年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处3年以上10年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。本法另有规定的，依照规定。(2014年4月24日第十二届全国人民代表大会常务委员会第八次会议通过) 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。 现予公告。问题18：如何正确看待新政策的变化？待遇总体不降低，但有个