医疗质量和医疗安全核心制度

1、医疗质量医疗安全核心制度东营市中医医院1首诊负责工作制度1、首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科等工作负责到底的制度。2、首诊医师按要求进行病史采集、身体检查、化验等详细记录外，对诊断已明确的病人应及时治疗或收住入院；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊、讨论，诊断明确后及转有关科室治疗。诊断不明确者由主要临床表现相关科室收住。3、如遇危重病人需抢救时， 首诊医师应首先抢救并及时报告相关诊疗小组，上级医师，科主任应主持抢救工作。不得以任何理由拖延和推诿抢救。4、诊断明确须住院治疗

2、的急、危、重病人，必须收入住院，如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。5、对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历，检查后再转到有关科室会诊及治疗。6、对不执行首诊负责制发生医疗差错、事故、医疗纠纷造成医院经济损失，对当事人按医院有关规定处理。2查房制度一、三级医师查房制度1、住院医师每天按需要进行查房，观察病情变化，进行诊断、治疗，了解伤病员的思想、生活情况；上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。2、总住院医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房，若无总住院医师，由值班医师重点巡视病人。3、主治医师每周要对本组 ( 病区 ) 病员进行普遍查房和每天重点查房各次。检

3、查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。4、科主任、正( 副) 主任医师每周对本科病员查房1 次或副主任医师每周查房二次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临床教学。主治医师、总住院医师、护士长及有关人员应随同查房。5、各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，应加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理。疑难问题及时报告上级医师或申请会诊。二、急诊查房制度1、科 ( 副) 主任每日重点查房一次，主治医师每日上午普遍查房一次，下午上班后和下班后和下班前巡视一次，危重病人随时巡视。2、值班医师在值班期间对一般留观病人至少查房两次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情

4、变化，及时处理，必要时可请主治医师或科主任3巡视病人，协助处理。3、查房前，实习医师和住院医师要做好准备工作，如病历、X 线片、有关检查报告等。经治医师要简要报告病史并提出需要解决的问题。查房后，应将上级医师意见及时准确地记录在病历上。4、上级医师要严格把关、严格要求。查房中发现的问题应及时进行讲评或纠正。5、急诊科护土长应组织护理人员，每周进行一次护理查房，主要检查基础护理质量及规章制度执行情况，研究解决疑难问题。6、主管护士或主班护士须跟随医师查房，以了解病情，便于更好的治疗与护理。三、护理查房制度1、目的：（ 1）通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量要求和管

5、理水平。2）通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内外专科护理发展新动态。3）通过教学查房，提高教学管理水平 , 提高学生的综合实践能力。4）通过夜查房，解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。2、适用范围各护理单元。4（ 1）行政查房内容：a、查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。b、查服务态度、规章制度的执行情况。c、查岗位职责落实情况。d、查护理记录。e、查护理操作。、查病房管理。g、查护理安全隐患。要求：a、护理部查房：由护理部主持，科护士长（或护士长）参加，每月一次以上，有重点检查内容。b、科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地

6、检查本科各护理单元的工作。c、病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次查房。d、做好查房记录。（ 2）业务查房内容：a、分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。b、查基础护理、专科护理落实情况。c、结合病例学习国内外新动态、新业务、新技术。5要求：a、护理部组织每季全院业务查房一次。b、科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10 次。c、科、病区护士长参加医生查房每月12 次。d、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，资料保存。（ 3）教学查房：内容a、分析典型病例，指导护生应用护理程序。b、检查教学计划、教学目标落实情况。C、指导或示范护理技术操作。要求a、负责教

7、学的学院办副主任应参与护理教学查房。b、带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。c、护士长安排护生每月参加护理查房一次。（ 4）夜查房：内容a、掌握全院危重、抢救病人病情及护理，解决夜间护理工作中的疑难问题。b、认真检查各岗位责任制度落实情况及各科护理工作。要求6a、由全院护士长轮流参加也间值班，每天查。b、帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应作出应急处理。c、查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。7病例讨论制度1、临床病例 ( 临床病理 ) 讨论医院应选择适当的在院或已出院 ( 或死亡 ) 的病例举行定期或不定期的临床病例 ( 临床病理 ) 讨论会。临

8、床病例 ( 临床病理 ) 讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会” 。每次医院临床病例 ( 临床病理 ) 讨论会时，必须事先做好准备， 负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见 ( 病历由住院医师报告 ) 。会议结束时由主持人作总结。临床病例 ( 临床病理 ) 讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。2、出院病例讨论有条件的医院应定期 ( 每月 1-2 次) 举行出院病例讨论会，作为出院病历归

9、档的最后审查。出院病例讨论会可以分科举行 ( 由主任主持 ) 或分病室 ( 组) 举行 ( 由主治医师主持 ) ，经管的住院医师和实习医师参加。出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。8记录内容有无错误或遗漏。是否按规律顺序排列。确定出院诊断和治疗结果。是否存在问题，取得哪些经验教训。一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论， 但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应单独讨论。3、疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。讨论情况记入病历。4、术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行

10、术前讨沦。由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，医护和有关人员参加，必要时请麻醉医师、手术室、护士长、护士参加讨论。订出手术方案、术前准备、术中可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及防范措施、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术也要进行相应讨论。5、死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸检病例待病理报告后进行，但不迟于两周。由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，医护和有关人员参加，对死亡病例进行讨论、分析。讨论情况摘要记入病历。6、以上病例讨论，如涉及到多个专业，应上报医务部，由医务部组织相关科室进行讨论。9会诊制度1

11、、普通会诊：由经治医师填写会诊单， 主治医师或上级医师同意签名。应邀医师应在 24 小时内完成会诊，并写会诊记录。门诊会诊根据病情， 若需要他科会诊或转专科门诊者， 需经本门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见记录在门诊病历上，同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。病房会诊申请会诊科室必须提供简要病史、 体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情 24 小时内

12、完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行。会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗并提出具体意见，供邀请科室参考。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急诊例外）。2、急会诊：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在会诊单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊前邀请会诊科室应将急诊病历书写完整，做好必要的辅10助检查，在急诊病历上写明会诊目的。被邀会诊的医师在 10 分钟之内到达，随叫随到。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。会诊后，被邀医师应将检查结果及

13、诊断意见写在急诊病历上， 对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。如会诊后诊断仍不能确定，急诊科 ( 室) 应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。如病情需要多个科室会诊， 由急诊科 ( 室) 向医务科汇报， 由医务科召集有关科室会诊，并应按病情，明确由某科负主要责任。危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。3、科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病历，都可由经治医师或主治医师主动提出，主任医师或科主任召集有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录

14、。4、院内大会诊：疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意备案，邀请有关医师参加。应提前一到两天将病情摘要、会诊目的及邀请人员报告医务部。医务部确定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊由申请科室的科主任主持，医务科派人参加。主治医师报告病历，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。5、邀请院外专家会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊，经治医师填写邀请院外专家会诊单，经科主任批准，并将被11邀请专家的医师执业证书一同上报医务部审批，必要时经医疗副院长或院长审批，同意后并与有关单位联系，确定会诊时间并负责安排接待事宜。会诊由申请科科主任主持，

15、主治医师报告病情， 分管住院医师作会诊记录。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。手术会诊者，要经医务科或业务院长审批方可进行。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务部批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。6、外出会诊外院邀请本院会诊者， 根据申请会诊医师的要求， 医务科派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊。医师应邀离院到其他医疗单位会诊者， 须经科主任同意， 做好工作安排，报医务部批准并做好登记，按标准收费。夜间或节假日会诊， 先口头报告总值班， 次日或节假日后

16、第一天到医务部补办手续。未经同意不得私自外出会诊。7、麻醉会诊：对择期手术病人术前一天须进行麻醉会诊，急诊手术病人及时会诊，会诊医师要掌握病人的病情特点，一般状况及手术部位，确定麻醉方式。告知病人在麻醉前后的注意事项及麻醉副反应和可能发生的并发症，并做谈话记录、病人或委托人签字。8、输血前会诊：临床一次备血用血超过2000 毫升或输全血超过100012毫升，临床医师应向输血科申请会诊，输血科会诊医师（血液科兼）须对需要接受输血的病人在了解其病情特点、一般状况的基础上作出是否需要输血的会诊意见，对确需输血的病人提出输注何种血液成份、血量，并告知输血过程中可能出现的副反应、并发症及注意事项，做好输

17、血前谈话记录、家属签字。9、会诊时应注意的事项会诊科应严格掌握会诊指征。经治医师要详细介绍病情，提出会诊要求，做好会诊记录。会诊医师要对病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，如有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝正常途径邀请的各种会诊要求。13抢救工作制度一、抢救室（科）工作制度（一）目的及时、迅速、有效地抢救病人的生命，提高抢救成功率。（二）适用范围急、重危病人的抢救（三）要求抢救工作在科主任、 护士长领导下进行。 护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人

18、进行抢救护理。参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报。 并接受护理部的组织、调配和指导。当抢救病人的医生尚未到达时， 护理人员应立即监测生命体怔， 严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等。并为进一步抢救作准备。严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和交班。口头医嘱在执行时应加以复述，抢救后请医生及时补开医嘱。护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。各护理单元应备有抢救车抢救车内抢救物品、器械、药品应按医14院统一规定放置，标记清楚。定

19、位、定量放置，定人保管，检查无误后可用封条 ( 或一次性锁 ) 封存并签名， 以保证应急使用。 启用后必须及时补充、清点、检查、封存。每月至少清查一次。做好抢救登记及抢救后的处置工作。二、危重病人抢救制度各科要建立健全急、 重、危症抢救组织、技术操作常规和抢救程序。做到思想、组织、药品、器械四落实。各病房遇有需抢救的危重病人， 主管住院医师或值班医师应及时填写“危重病人知情同意书” 、“危重病人通知单”、“危重病人报告单”，并通知家属或单位。凡干部保健对象的病危通知应先报医务部，再由医务部通知卫生厅保健办或有关单位。对急、危、重病人要及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。

20、抢救有困难要及时报告上级医师。如需立即手术的病员应及时送手术室施行手术。三、重大意外伤害事故抢救制度重大意外伤害事故是指在发生地震、 水灾、风灾、塌方、交通事故、爆炸、传染病及各种中毒等自然或人为灾害中造成众多人员伤亡的事故。院抢救领导小组组长由业务院长担任， 副组长由医务部主任和急诊科主任担任。成员包括门诊部、护理部、总务科、设备科负责人。抢救领导小组负责安排抢救人员、设图示、器械、车辆等有关事宜，指挥协调抢救工作。抢救小组成员由各临床、医技科室业务骨干组成。15医务部或行政总值班接到事故报告后， 应立即向主管院长汇报， 并通知有关抢救科室、队员在指定时间内到达指定地点。院内重大抢救：病房由

21、科室主任负责，急诊由急诊科主任负责，夜间及节假日由行政总值班负责， 特殊情况由院抢救领导小组负责组织落实。各有关科室须协作配合，一切从病人出发，不得以各种理由推脱责任延误抢救。3、抢救工作结束后，应认真检查总结抢救中的经验和教训，以利改进工作。16手术审批分级制度1、手术审批权限1）一、二类手术由主治医师审批（主治医师不在，由指定高年资住院医师审批）；2）三、四类手术由正、副主任医师或科主任审批；3）毁损性手术、重大特类以及新开展的手术由科主任签署意见，报医院审批；4）夜间或节假日急诊手术可请二线值班医师审批，无二线值班科室，可由手术者直接签名。疑难重大的急诊手术请科主任审批；5）开展需卫生行

22、政部门准入许可的手术项目应有批文。2、手术人员安排，严格按照各级医师手术级别的规定进行。各级医师超出级别手术，须经医务部审核，主管院长批准、手术通知单须由正副科主任本人审查并签字后方可送出。3、凡危险性较大手术、 诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，除术前讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任，同时报医务部和院长批准。4、重要器官因伤病确需切除的，术前应报医务部审批、备案。5、实施手术前应将手术方案、 危险性、并发症和预后由主刀或一助 （均限本院医师）向患者直系亲属或本人详细交待，在病人和家属清楚了解病情、风险和预后后，由家属和病人决定是否手术和选择手术方案，若同意17手术则患者本人

23、或授权家属签字备案。紧急手术来不及征求家属同意时，可由单位或陪同签字，由主治匡师作出处理意见并报科主任、医务部，经业务副院长批准执行。夜间急诊向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报。、手术分级：1）住院医师和低年资主治医师( 三年内 ) 为一、二类手术；2）高年资主治医师为一、二、三类手术；3）副高职以上为一、二、三、四类手术；4）科主任有权根据每位医师的临床实际工作能力调整其参加手术类别。重大、疑难手术由科主任统一安排参加手术人员。18手术准入制度根据我院外科技术准入实施计划，现将各类常见手术的技术准入工作。对各级医师进行准入考核时请注意以下事项：1将各级医师分成高年资（即取得现职称3 年以

24、上）及低年资二组。2各级医师执业资格原则范围：主任医师执业资格范围为IV 类及 IV类以下手术（专科主任医师可主刀特类） ，副主任医师为 III类及 III类以下，主治医师为II类及 II类以下，住院医师为I 类。3准入考核步骤及方法：31各级医师根据执业资格原则范围填写技术准入申请表，低年资住院医师、低年资主治医师及低年资副主任医师申请准入的手术数量原则上不超过相应常见手术的70，主任医师及其他各级高年资医师不受此限制。32考核方法：包括对医师申请资料的评议、面试及现场考核。对各级医师的具体考核办法如下：321 高年资主任医师：根据其本人申请，学科考核组评议确定其本专业四类及特类手术的主刀资

25、格。322 低年资主任医师、高年资副主任医师、高年资主治医师及高年资住院医师：根据其本人申请，学科考核组以评议为主，现场考核为辅，分别确定其本专业四类、三类、二类及一类手术的主刀资格。现场考核的手术原则上不少于本人申请的40。19323 低年资副主任医师、低年资主治医师及低年资住院医师：根据其本人申请，学科考核组以现场考核为主，评议为辅，分别确定其本专业三类、二类及一类手术的主刀资格，现场考核手术原则上不少于本人申请的 60。324 医师越级手术的准入：由本人申请、科室考核组评议并提出准入意见，汇总至医务部，由医务部委托院技术委员会现场考核确定其越级手术的资格。非常见手术的准入：非常见手术分简

26、单和复杂二类。已完成所有与其职称相对应的常见手术准入的各级医师，将自动拥有相应的简单手术的主刀资格。复杂的手术应由该手术类别相对应的上一级医师担任主刀（如二类由副主任医师主刀、三类由主任医师主刀、四类由高年资主任医师主刀），并须经科主任批准并在其手术通知单上签字。5新技术的准入：按外科技术准入文件规定执行。6从明年起， 各级医师常见手术准入的基础条件必须达到文件规定的数量和要求。所以，对尚未取得准入资格的常见手术要做好相关的登记。20分级护理制度( 一)目的分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力 (ADL)评定给予基础护理。 ( 二)

27、 适用范围1特级护理脏器功能衰竭 ( 心、脑、肾、肝、呼衰 ) 。各种复杂的或新开展的大手术。各种严重的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。2一级护理病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。3二级护理病情基本稳定者。4三级护理病情稳定者。( 三) 主要护理要求1特别护理要求专人护理或转入 ICU。根据病情监测生命体征、出入量。严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。21准确执行医嘱，及时完成治疗。做好基础和专科护理，防止护理并发症。2一级护理要求严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出人量。观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。准确执行医嘱，及时完成治疗。做

28、好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。做好健康教育协助或指导功能锻炼。3二级护理要求观察病人的病情变化及生理、心理反应。准确执行医嘱，及时完成治疗。做好健康教育，协助或指导功能锻炼防止护理并发症。4三级护理要求准确执行医嘱，及时完成治疗。了解病人病情，做好健康教育。( 四) 、日常生活能力 (ADL)的评定和护理要求护士应对病人进行ADL评定，并提供相应的护理。1级别一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理，不需要借助帮助。二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具22并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。三级：部分依赖，已

29、尽量大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。2护理质量标准床铺平整、清洁、舒适，无碎屑、无尿渍、无血渍。卧位舒适，符合病情和治疗要求。口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃病、出血等。皮肤清洁、完整无破损。会阴、肛门清洁无异昧，指、趾甲、须发等洁净。满足进食的需求。满足饮水、排泄的需求。根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。23查对制度一、临床、护理查对制度（一）目的保证病人安全，防止事故发生。（二）适用范围处理医嘱，执行各项治疗、护理操作。（三）要求1、医嘱查对制度处理医嘱时， 应查对医嘱是否符合书

30、写规范， 并在确认无误后方可执行。医嘱应班班查对。输入电脑或处理医嘱者、查对者均需签全名，每日必须总查对医嘱一次，并有记录 ( 尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对一次 ) 。对有疑问的医嘱应查清后执行。、服药、注射、输液查对制度服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查：备药前查、备药中查、备药后查七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。24备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。、输血查对制度查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型。查对供血者与受血者的交叉配血结果。查血袋上的采血日期、有效期。血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损。查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符。输血前必须经两人核对无误后方可输入， 并由两人在交叉配血报告单上签全名。输血时与病人核对姓名