168药师的临床思维

1、药师的临床思维杨建秋 江西省人民医院 神经内科 临床药师 330006【摘要】通过几年来的临床学习和实践，将自己的心得体会形成文字，来探讨临床药师在临 床实践中的思维方法及步骤，为后来者提供一个参考。【关键词】临床思维 方法 步骤 临床药师一、临床思维的定义在 20 世纪 60 年代后期，“临床药学”和“临床药师”这两个专用名词才在国外医学刊 物中出现，随后，临床药学逐渐在国外，特别是在美国蓬勃开展。进入21 世纪后，为了适 应我国医疗体制改革的需要，加快医院药剂科工作重点的转移，药学界的前辈们借鉴国外的 经验，引入了“临床药师(Doctor of pharmacyPharm.D.或 Clin

2、ical Pharmacist)” 这 个职业。目的是希望医院药剂人员尽快从药品管理和配送的角色转变成能为临床提供药学服 务的角色，并于2006年在全国42家三级甲等医院开展了临床药师培训工作。临床药师在我国是一个新生事物，没有成功的经验，也没有成熟的模式，只有在探索中 前进，在争论中完善。刚开始，临床药师介入临床时，由于看问题的思维方式和角度与医师 不同，在疾病的诊疗过程中很难沟通，达成一致。于是，学者们又引入了一个医学界的名词 临床思维(Clinical thinking )。临床思维是指临床医师对患者疾病进行诊治过程中的认识活动和思维方法2。它包含两 个最基本的要素，即临床实践和科学思维

3、3。从广义的角度来理解，临床思维是指包括医生、 护士、药师在内的医务人员在临床实践中对疾病的预防、诊断、治疗和预后等的思维过程或 思维活动，包括诊断思维和治疗思维，属于医学思维的范畴，临床思维活动的正确与否直接 关系到对病人诊疗的成败。诊断思维和治疗思维是临床思维不可分割的组成部分，诊断思维决定了治疗思维，治疗 思维是诊断思维的延续和发展。从某种意义上说，诊断思维结果的正确与否直接影响治疗思 维结果的成与败。因此，在一个医疗团队中，临床医师仍是核心人物，更偏重于诊断思维， 力求诊断结果的准确度和精确度，而临床药师则侧重于治疗思维，力求治疗结果的安全性和 有效性。两者有着共同的夙愿和目标，能够取

4、长补短，在工作中相互依赖、相互依存，是真 诚的合作伙伴。二、临床思维的原则科学的临床思维是正确诊断和治疗的前提。一名合格的临床药师在疾病的诊断和治疗的 过程中，应遵循以下几项原则：1、尊重医生 实事求是 一名临床医师从接触患者开始收集资料、调查研究到分析归 纳、整理加工，既需要广博的医学知识，灵活而敏捷的思维，符合逻辑的分析，还需要高尚 的医德，临床的任何一个诊断结果，都是医师智慧和学识的结晶。由于疾病的表现是复杂而 多样的，同一种疾病在不同时间、不同地域以及不同个体上有着不同的表现，而每个人观察 问题、分析问题的角度和方法又不完全一致，因而得出的结论可能有些偏差。因此，作为一 名临床药师，要

5、充分尊重医师的劳动，不要轻易怀疑和指责临床的诊断结果。在实际工作中， 应尊重客观事实，充分掌握第一手资料，认真、深入、全面地分析，不要凭自己的意愿任意 取舍，牵强附会，尽量避免主观性和片面性。2、安全第一 救死扶伤是医学的最高宗旨，也是每一位医务人员为之追求而奋斗的目 标。临床药师在临床治疗的思维过程中，首先考虑的是患者用药后的安全性。认真仔细地评 估药物之间是否有配伍禁忌、相互作用，是否有各脏器的损害、不良反应的叠加和严重程度 以及对药代动力学的影响。比如，如维生素K1针与维生素C针合用时易出现混浊，舒血宁 针与氯化钾针于同一输液瓶中输注时使中成药制剂的成分复杂化，增加不良反应的发生率， 西

6、咪替丁可通过血脑屏障与山莨菪碱合用时会加重中枢神经毒性反应等等，其次再考虑它的 适应症、有效性及经济性。3、简单化原则 药物治疗是内科最重要的治疗措施，但药物不能解决患者的所有问题， 如社会因素等，加之药物的局限性（品种、疗效有限）和疾病的无限性（疾病种类、严重度 无限），因此临床治疗时不能简单以用所谓的“撒网疗法”，多药联合来预防漏诊或误诊，这 样不仅造成医疗资源的浪费而且增加药物的相互作用及不良反应，影响人民群众的身心健 康。因此，临床药师在思维过程中应抓住主要矛盾，明确治疗目标，选择主要的治疗药物， 同时对每种药物要有明确的治疗终点，如房颤患者用华法林的治疗终点是使INR维持在23； 尽

7、量参照国家基本药物临床应用指南，对凡是疗效不确切、耐受性差的药物尽量考虑 不用，以减少用药的数目；选择多适应症的药物，如应用B阻滞剂或钙拮抗剂治疗高血 压病伴良性前列腺增生时，可以使用a阻滞剂治疗而无需增加治疗前列腺的药物；重视 非药物治疗，如早期糖尿病患者可以采取控制饮食、适量运动的措施；初次发现的轻度高血 压患者可以通过限钠、运动、减肥等治疗措施。4、尊重患者 尊重患者不仅仅是对患者的尊敬，而是对生命和健康的敬畏。在临床实 践中，临床药师不仅需要强烈的社会责任感和事业心，还需广博的爱心。一个没有爱心的临床医师肯定不是一名好医师，同样，没有爱心的药师也一定不是一名 好的临床药师。比如，在一名

8、贝尔麻痹（Bell palsy）患者的医嘱中：Vb注射液im 0.1g tid0大家都知道，Vb丿主射液除了会引起过敏反应外，还会造成注射部位的疼痛，若没有急 需补充的必要时，临床药师应建议医师改为口服，这样不仅可以体现医学的人文关爱，也遵 循了给药的一般原则。三、临床思维的方法一般来讲，临床医师在经过诊断思维后，根据人体生理变化的规律，结合疾病产生的机 制来选择能够逆转或阻止或延缓疾病发展的药物，从而达到治愈或改善症状的目的，提高患 者的生活质量。从这个意义来讲，临床医师更多的是关注药物治疗的效果，容易忽视的是药 物本身的属性，即药物之间的相互作用、不良反应、药代动力学特点等，这正是药师的专

9、长 所在。如何发挥这一优势呢？我认为临床药师在实践中，除了应掌握临床医师的治疗思路外， 还应学会逆向推理，所谓逆向推理是指药师根据药物的主要作用机制来推理是否能改变病理 生理的一般规律，在一个治疗方案中，运用所学的知识，全面综合地评估药物治疗的风险和 效果，并适时地提出合理性建议。在品种繁多的药物中，许多药物具有多重的药理作用，比如酒石酸美托洛尔（倍他乐克）， 属选择性B受体阻断剂，即能阻断B 受体，减弱心肌收缩力，减慢心率，减少心输出量， 抑制RAAS系统和血管紧张素的生成，同时也能阻断B 2受体，降低外周交感神经活性，诱 发支气管哮喘，还能促进前列环素的生成，既能抗心律失常，又能降血压。所

10、不同的是，对 B 1受体的选择性强于B 2受体。关键要看临床是如何来选择，但无论怎样的选择结果，临床 药师都要根据患者的实际情况、病理生理的特点，运用相关治疗指南和最新研究成果（循证 医学），客观地评价，适时地提出建议性意见。简而言之，临床药师的治疗思维方法应该是：病理生理 毒理药理f综合分析，寻找证 据一提出建议的过程。从一个药物治疗的方案中，可以把临床治疗思维概括为以下几个步骤：1、该方案是否符合相关指南、循证医学的治疗原则？是否是指南或循证医学推荐的？2、方案中的药物是否存在配伍禁忌、理化反应、酶系统相互作用？不良反应有哪些？ 严重程度和发生率是多少？3、药物的作用机制能否拮抗疾病的病理

11、过程？能否改善患者的生理功能和预后？效价 比（治疗效果与成本的比值）是多少？4、方案中是否存在可以不用的药物？有否选择的余地？5、方案中的药物是否可以调整给药途径、给药剂量？6、方案中哪些药物需要做药学监护？监测指标是什么？监测周期是多长？ 虽然这一过程看似繁琐机械，要掌握的知识太多，但只要你勤于学习，善于思考，反复练习，自然就会熟能生巧，运用自如了。下面我通过一个具体的案例来详细解释临床思维的 过程及步骤。【案例一】患者，男， 60 岁，因发作性左侧肢体无力2 天入院，查体无明显神经系统阳性体征。 患者缘于前天早上5 时左右，在床上翻身时，突然感左侧肢体无力，左侧上下肢均不能动， 上肢持续2

12、0 秒后恢复，下肢约持续1 分钟后恢复。当时神志清楚，无头痛、头昏、言语障 碍及肢体抽搐。遂到当地医院查头颅CT：右侧基底节区小软化灶。门诊医师建议患者住院， 但患者拒绝，此后患者于当天中午及次日晚上6 时及 6： 30分各发作上述类似症状一次，每 次 1 分钟左右完全恢复。既往高血压病20 年，不规律用药，但具体用药不详。否认药物及 食物过敏史，否认“心脏病、糖尿病”等病史，否认“乙肝、结核”等传染病史，否认家族 类似病史及遗传史，无输血史。吸烟约40余年， 10支/日，饮白酒40 余年， 4 两/天。起病 以来，一般情况良好。诊断：1.短暂性脑缺血发作（TIA）高血压病 3 级。治疗药物：

13、苯磺酸氨氯地平片 5mg po qd阿托伐他汀钙胶囊20mgpo qn阿司匹林肠溶片0.1gpo qd奥扎格雷钠注射液100mlivgtt bid分析】1、 诊断（了解）：短暂性脑缺血发作是指因脑血管病变引起的一过性或短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，无任何急性梗死的证据4，临床有反复性、发作性、刻板 性、短暂性（症状一般不会超过1 小时）等特点。从患者的临床表现来看比较典型。2、病理机制（熟悉）：TIA是由于脑动脉狭窄、闭塞或血流动力学改变造成暂时性脑 供血不足，使该血管供血区内脑组织发生缺血性损伤。主要有两种学说微栓子学说：来自 于心脏或颅外动脉尤其是颈内动脉起始部的动脉粥样硬化斑

14、块破碎脱落的微栓子，流向远端 引起动脉管腔短暂性阻塞，造成供血区域内脑组织缺血而发生功能障碍；血流动力学改变 学说：在一过性血压降低时，脑血流下降，造成有动脉严重狭窄或需侧枝循环供血部位的短 暂性缺血而发生功能障碍5。3、流行病学（熟悉）：对医生而言，一个疾病的诊断需要严格的科学步骤和充分的证 据。在国内，有一项研究显示，约51.1%短暂性脑缺血发作（TIA）的病人有颅外颈动脉粥 样硬化性狭窄，可见动脉粥样硬化是TIA发作的主要因素。因此，医师在初次接触病人时， 只能根据流行病学的特点，结合掌握的有限资料，给疾病做出一个初步的判断并制定诊疗计 划，在治疗的过程中观察病情，寻找证据并不断修正。4

15、、治疗原则（掌握）：根据病理机制的不同特点，治疗方案的选择上就会有所不同：针对微栓子（栓塞性）一一抗凝治疗，一般不作为常规治疗，除非有房颤的TIA患者应用 抗凝治疗（I级推荐，A级证据）；针对血流动力学改变一一抗血小板聚集，常选用阿司匹 林或阿司匹林/双嘧达莫的复方制剂或氯吡格雷（I级推荐，A级证据）；处理危险因素一 控制血压、血脂、血糖等，控制血压常选用利尿剂或合并血管紧张素转化酶抑制剂（级 推荐，A级证据），控制血脂、稳定斑块常选用他汀类药物（I级推荐，A级证据）。TIA 是发生心脑血管意外的高危因素， TIA 的患者都有发生完全性卒中或二次卒中的危险，且很 可能在初次卒中后两周内发生田、

16、9。因此，寻找并治疗TIA的原因，预防第二次更严重的卒 中，应积极去除包括高血压、血流动力学异常、吸烟、过量饮酒、高脂血症以及动脉狭窄在 内的多项危险因素。一旦患者出现 TIA 时，应给予积极的抗血小板治疗10。根据患者的临 床表现及流行病学的特点，医师给出的药物治疗方案基本符合治疗原则，其中，抗血小板聚 集：阿司匹林；控制血脂、稳定斑块：阿托伐他汀，也是指南推荐的。只有控制血压的氨氯 地平不是指南首肯的。一一步骤15、从药理学的角度分析，处方中药物不存在配伍禁忌，也未见有严重不良反应事件的 报道。仅在阿托伐他汀与氨氯地平、阿司匹林连用时，可能增加胃肠道的不适及出血的风险； 氨氯地平与阿司匹林

17、连用时，可减弱氨氯地平的降压作用，可能是由于抑制前列腺素合成和 （或）引起水、钠潴留所致11。但这些问题都很轻微，可以通过调整给药时间加于避免，比如 氨氯地平起床后服用，阿托伐他汀可以中餐或晚餐后服用，阿司匹林则在睡前服用。一一步 骤26、阿司匹林通过抑制血小板前列腺素环氧酶（PG合成酶），减少血栓素A2（TXA2）的生 成，改善血液动力学，奥扎格雷钠通过选择性的抑制血栓烷合成酶，从而抑制血栓烷码的 产生和促进前列环素（PG.）的产生，改善两者间的平衡，最终抑制血小板聚集和减轻血管痉 挛，改善大脑局部缺血时的微循环和能量代谢障碍。两药连用通过不同的作用机制来改善患 者的血液动力学且不增加出血的

18、风险，对于TIA患者而言是有益处的12；氨氯地平为二氢吡 啶类钙通道阻滞药，在生理性pH值下呈离子状态，在pH值较低（如缺血）时，与钙离子通道 受体紧密结合，对血管的选择性强，能优先阻断去极化细胞的钙通道，因此，可舒张冠状血 管和全身血管，降压效果明显；阿托伐他汀为HMG-CoA还原酶抑制剂，一方面由于肝细胞合 成胆固醇减少而阻碍了极低密度脂蛋白（VLDL）的合成和释放；另一方面通过自身调节机制， 代偿性地增加了肝细胞膜上低密度脂蛋白（LDL）受体的数目、活性以及LDL与其受体的亲和 力，使血浆中大量的LDL被摄取，经LDL受体途径代谢为胆汁酸而排出体外，进一步降低了 血浆LDL-C、VLDL

19、-C和TC水平。通过上述三种途径来改善患者的血流动力学，预防TIA的 发作及心脑血管意外事件的发生是有益的。步骤37、从患者入院的一般情况来看，既没有药物过敏史，又没有其他基础病。如果说要换， 在控制血脂、稳定斑块方面，价廉物美的辛伐他汀或氟伐他汀是可以选择的；在控制血压方 面，氢氯噻嗪或氢氯噻嗪+依那普利以及具有利尿作用的吲哒帕胺缓释片也是可以考虑的； 如果在以后的治疗进程中，患者的血流变学情况良好的话，可以停用奥扎格雷钠，以降低患 者的治疗费用。步骤48、由于生理的特点，人们在活动中（通常指清晨醒后），血压呈杓型攀升，在中午前 后到达最高值，然后逐级回落，而在安静（通常指睡眠时）状态下，血

20、压较低，血液流动缓 慢，易发生心脑血管意外。因此，处方中的氨氯地平（血药浓度达峰时间约为6-12小时） 应建议患者起床后服用，阿托伐他汀的血浆消除半衰期约为14小时，可以中餐或晚餐后服 用，而阿司匹林的血浆半衰期为0.38小时，平均驻留时间为3.9小时，最好在睡前服用。 步骤59、处方中的药物均要做药学监护：胃肠道反应，如胃肠胀气、恶心、腹痛、腹泻、 便秘等，但一般情况比较轻微，不影响继续服药；出血倾向，定期（612个月）复查凝 血四项、血流变等，如出现牙龈出血、大便变黑、皮肤粘膜出血点、瘀斑等，及时随诊； 肝功能，定期（612周）复查血清氨基转移酶水平，必要时应检查血清肌酸磷酸激酶（CPK）， 如出现转氨酶持续高于正常值3倍以上，或出现不明原因的发热、肌肉酸痛等症状，应立即 复查肌酸激酶，在医生指导下减量或停药。 步骤6【参考文献】崔宜庆,潘先海,沈行良.主编.汉英流行病学词典 Chinese-English Dictionary of Epidemiology M. 山东：山东科学技术出版社，2008杨