急性缺血性卒中401Y他汀治疗策略课件

1、急性缺血性卒中401Y他汀治疗策略目录010203CONTENTS关注阿托伐他汀独特临床优势急性缺血性卒中规范治疗应“尽早”启动遵循指南，循证为本，规范高强度他汀治疗急性缺血性卒中规范治疗应“尽早”启动01急性缺血性卒中是常见的脑血管病急症2014中国急性缺血性卒中诊治指南. 中华神经科杂志. 2015;48(4):246-57急性缺血性卒中（急性脑梗死）非常常见，约占全部卒中的60%-80%急性期的时间划分一般指发病后2周内急性缺血性卒中约占全部卒中的比例急性缺血性卒中患者具有较高的死亡率和致残率Wang Z, et al. PLoS One. 2013;8(2): e56459中国国家卒中

2、注册研究（CNSR研究）连续纳入了2007年9月至2008年8月期间因急性缺血性卒中住院治疗的12415例患者，其中11560例患者随访至一年。观察卒中后的第3、6和12个月患者的临床特征和结局（包括死亡，复发和残疾）专家强调：对于卒中患者来说，Time is brainSaver JL. Stroke. 2006 Jan;37(1):263-6“时间就是大脑”强调随着卒中进展，人体脑组织损伤快速而不可逆，需快速评估和治疗作为急性缺血性卒中的重要治疗方法，静脉溶栓强调“尽快静脉给药”2014中国急性缺血性卒中诊治指南. 中华神经科杂志. 2015;48(4):246-57尽快数部权威指南明确提

3、出，急性缺血性卒中血管内治疗“尽可能减少时间延误，尽早治疗“2014中国急性缺血性卒中诊治指南. 中华神经科杂志. 2015;48(4):246-572015急性缺血性卒中血管内治疗中国指南. 中国卒中杂志.2015;10(7):590-606Powers WJ, et al. Stroke. 2015Oct;46(10):3020-352014中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南. 中华神经科杂志, 2015; 48(5):356-612014中国急性缺血性卒中诊疗指南12014中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南42015急性缺血性卒中血管内治疗中国指南212015美国急性缺血性卒

4、中血管内治疗指南3尽早遵循指南，循证为本，规范高强度他汀治疗02那么，作为缺血性卒中治疗的三大基石之一的他汀类药物，对于以下急性缺血性卒中患者是否有明确的推荐？卒中起病前已服用他汀治疗的患者卒中起病前未服用过他汀治疗的患者接受血管内治疗患者循证指南为优化临床实践指明了方向中外急性期指南一致指出：起病前已服用他汀治疗的患者，可继续使用他汀治疗缺血性卒中起病前已服用他汀治疗的患者，可继续使用他汀治疗2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南12014 中国急性缺血性卒中诊治指南22015急性缺血性卒中血管内治疗中国指南Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44

5、(3):870-9472014中国急性缺血性卒中诊疗指南. 中华神经科杂志. 2015;48(4):246-57缺血性卒中起病时已服用他汀治疗的患者，在急性期继续他汀治疗是合理的起病前已服用他汀治疗患者起病前接受过他汀治疗患者：2007年Neurology 亦是2013 AHA/ASA急性缺血性卒中指南相关推荐的循证基础1,2干预组：89例急性缺血性卒中发作前接受他汀治疗的患者随机分为两组，一组在卒中发作时立即给予阿托伐他汀20mg/d，一组在卒中发作后3天内停用他汀；第4天开始全部患者均接受阿托伐他汀20mg持续治疗主要终点：评估卒中后90天的死亡和功能残疾（使用mRS量表）次要终点： 早期

6、神经功能缺损(END)及第47天梗死灶体积研究设计：215例 急性缺血性卒中患者（卒中发作24h内入院治疗）入院立即启动阿托伐他汀20mg/dN=43入院后3天内停用他汀N=46随机分组对照组N=126入院前未使用他汀的患者干预组N=89入院前使用他汀的患者Blanco M, et al. Neurology. 2007 Aug 28;69(9):904-10Jauch EC, et al. Stroke. 2013 Mar;44(3):870-947早期神经功能缺损发生率：阿托伐他汀组为20.9%， 停用他汀组为65.2%OR 8.67 95%CI (3.05, 24.63)次要终点：起病前

7、接受过他汀治疗的患者，卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d组患者早期神经功能缺损（END）*发生率为：20.9%，停用他汀组为：65.2%，P0.0001，校正OR值为8.67，停用他汀组END发生风险增加8.67倍Blanco M, et al. Neurology. 2007 Aug 28;69(9):904-10P0.0001*早期神经功能缺损 (Early Neurological Deterioration, END)：在患者入院后48小时内，NIHSS 评分增加 4分。梗死灶体积：阿托伐他汀组为26ml, 停用他汀组为74ml次要终点：卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d治

8、疗，患者梗死灶体积&为26ml(中位数），而停用他汀组为74ml, P=0.002 （校正年龄等因素：停用他汀组患者平均梗死灶体积增加37.63ml，P0.001)卒中后第4-7天梗死灶体积（ml）梗死灶体积中位数74ml（45,126)梗死灶体积中位数26ml(12,70)*P=0.002 vs 停用他汀组 200150100500250对照组(未使用他汀)N=126停用他汀组N=46立即使用阿托伐他汀组N=43Blanco M, et al. Neurology. 2007 Aug 28;69(9):904-10*梗死灶体积中位数53ml（14,117）&梗死灶体积：患者在卒中症状发作第4

9、-7天行头颅CT检查，研究人员对CT结果进行追踪评估组间趋势比较：P0.001入院前已接受过他汀治疗的患者，入院后早期启动他汀治疗，死亡风险更低Flint AC, et al. Stroke. 2012 Jan;43(1):147-54回顾性队列研究纳入12,689例2000-2007年间在北加州凯撒医疗中心17家医院接受治疗的缺血性卒中患者，探讨缺血性卒中住院前/期间使用他汀与卒中后患者生存率的相关性死亡风险比再次使用他汀的时间n=460n=2602n=566此回顾性队列研究纳入12,689例2000-2007年间在北加州凯撒医疗中心17家医院接受治疗的缺血性卒中患者，探讨缺血性卒中住院前/

10、期间使用他汀与卒中后患者生存率的相关性入院前未接受过他汀治疗：卒中患者1年死亡率启动他汀组为19.4% ，未启动他汀组为33.8%Flint AC, et al. Stroke. 2012 Jan;43(1):147-54P0.001HR: 0.5595%CI: 0.50-0.61n=3013n=5911*启动他汀组是指住院前未启动，但住院期间启动他汀治疗的患者。*未启动他汀组是指住院前及住院期间均未启动他汀治疗的。组间趋势比较：P0.001入院前未接受过他汀治疗的患者，入院后早期启动他汀治疗，死亡风险更低Flint AC, et al. Stroke. 2012 Jan;43(1):147-

11、54此回顾性队列研究纳入12,689例2000-2007年间在北加州凯撒医疗中心17家医院接受治疗的缺血性卒中患者，探讨缺血性卒中住院前/期间使用他汀与卒中后患者生存率的相关性死亡风险比使用他汀的起始时间n=1785n=775n=453血管再通治疗患者（IV、IA#）：3个月mRS 0-1分的患者比例，第1天启动他汀组为42.2%， 未启动他汀组为22.4%1. Kang J, et al. BMC Neurology. 2015 Jul 30;15:1222. 王拥军. 血管神经病学.第一版3个月mRS 0-1分的患者比例（%）组间趋势比较：P=0.002# IV：静脉溶栓；IA：动脉溶栓此

12、项基于前瞻性卒中登记研究数据库进行的回顾性观察研究，评估了早期他汀治疗对于临床结局的影响（使用mRS评分*）1*mRS评分2：0-完全无症状；1-有症状但无明显功能障碍；2-轻度残疾；3-中度残疾；4-重度残疾；5-严重残疾启动他汀未启动他汀静脉溶栓患者：3个月时mRS评分* 0-1分与24小时内启动他汀治疗的相关性（OR：1.88，P=0.006）Cappellari M, et al. Neurology. 2013 Feb 12;80(7):655-61王拥军. 血管神经病学. 第一版回顾性多中心研究，前瞻性地收集2072名使用静脉溶栓治疗的急性缺血性卒中患者的数据。评估静脉溶栓后，在急

13、性期他汀治疗开始时间与临床结局的相关性。1*mRS评分2：0-完全无症状；1-有症状但无明显功能障碍；2-轻度残疾；3-中度残疾；4-重度残疾；5-严重残疾他汀治疗开始时间 （h）3个月时mRS评分 0-1分与他汀治疗开始时间的相关性（OR值）P=0.006P=0.278P=0.480LDL-C极低水平的急性缺血性卒中患者：使用他汀组1年死亡率为8.4%，未使用他汀组为20%研究纳入中国国家卒中登记（CNSR）数据库1018例入院时LDL-C处于极低水平（1.81mmol/L）的急性缺血性卒中患者，根据住院期间服用他汀类药物情况分为使用他汀组(n=359)和未使用他汀组(n=659)，随访1年

14、，评估他汀治疗与出院后3个月、6个月、1年时患者死亡率的相关性*P0.01 VS. 未使用他汀组Song B, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015 Aug 21. pii S1052-3057(15)00356-0“对于非心源性缺血性卒中患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少卒中和心血管事件的风险（类推荐，A级证据）1”指南一致强调：对于急性缺血性卒中患者，推荐高强度他汀长期治疗2014中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南22015急性缺血性卒中血管内治疗中国指南. 中国卒中杂志.2015;10(7):590-60

15、62014中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南. 中华神经科杂志. 2015;48(5):356-612015急性缺血性卒中血管内治疗中国指南1“对于严重动脉粥样硬化或拟行急诊支架置入术者，给予强化他汀类药物或联合治疗2”未使用他汀(n=8940)入院前已接受过他汀治疗的患者，服用他汀60mg/d组的患者1年死亡风险低Flint AC, et al. Stroke. 2012 Jan;43(1):147-54回顾性队列研究结果显示：与入院前未使用他汀组相比，入院前服用他汀60mg/d ，60mg/d 的的1年死亡的调整风险比分别为：0.89(0.82-0.97), 0.65(0.54-0.

16、79）,组间趋势比较： P 0.001-35%P * 0.001组间趋势比较：P 0.0011.00.90.80.70.60.5生存概率入院前使用他汀090 180 270 360卒中后天数60mg/d(n=3094)60mg/d(n=655)-11%P* = 0.01*与入院前未使用他汀组相比入院前或院内使用他汀的患者服用他汀60mg/d组的患者1年死亡风险低Flint AC, et al. Stroke. 2012 Jan;43(1):147-54.60mg/d 回顾性队列研究结果显示：与入院前或院内未服用他汀组相比，入院前或院内服用60mg/d ，60mg/d 的1年死亡的调整风险比分别

17、为：0.60(0.54-0.67)，0.43(0.34-0.53）,组间趋势比较： P 0.001。090 180 270 3601.00.90.80.70.60.5生存概率入院前或院内使用他汀卒中后天数未使用他汀(n=5911)60mg/d(n=2154)60mg/d(n=549)组间趋势比较：P 0.001-57%*P 0.001-40%*P 50%1. Wu CC, et al. J Formos Med Assoc 2002;101:4784872. Hong SJ, et al. Heart 2010;96:756764;3. Stone NJ, et al. J Am Coll C

18、ardiol 2014;63:28892934Moderate-intensity statin3050% LDL-C reductionHigh-intensity statin50% LDL-C reductionAHA guidelines3:AHA, American Heart Association; LDL-C, low density lipoprotein cholesterolLDL-C reduction (%)一级预防1LDL-C reduction (%)二级预防2对阿托伐他汀治疗6个月的中国患者进行IVUS检查，40mg明显减少坏死体积及hsCRPGuo S et

19、al. Exp and Ther Med.2012;4:1069-1074基线随访坏死 (%)0.0010.0020.0030.0040.00安慰剂组10 mg20 mg40 mg80 mg坏死变化（%）阿托伐他汀hsCRP 水平（mmol/L）hsCRP 水平的变化10 mg20 mg40 mg80 mg0.002.004.006.008.00安慰剂组10.00阿托伐他汀228例行冠状动脉造影术（CAG）和血管内超声（IVUS）的稳定型动脉粥样硬化斑块患者连续随机入组接受安慰剂（n=54）或阿托伐他汀（ATOR）每日单剂量10 mg（n=47）、20 mg（n=45）、40 mg（n=43）

20、或80 mg（n=39）。在3-6个月后评估了终点，包括血清脂质、血清炎症、斑块体积和斑块坏死百分比。J Neurol. 2009; 256:187193台湾研究：40mg阿托伐他汀治疗6个月使AICAS患者96%颅内动脉粥样硬化稳定或逆转AICAS患者：40mg阿托伐他汀治疗1年显著改善颅内动脉狭窄程度Zhou P, et al. Clin Neurol Neurosurg. 2014 May;120:6-13120例AICAS患者，随机分为阿托伐他汀10mg/d，20mg/d，40mg/d三组。随访1年，评估各组患者颅内动脉狭窄程度，脑血管事件及不良事件发生率等。 注：两个时间点40mg/

21、d组 vs 10mg/d组及40mg/d组 vs 20mg/d组的P值均0.0001治疗26周，颅内动脉狭窄改善程度-颅内动脉狭窄改善程度（%）颅内动脉狭窄改善程度（%）治疗52周，颅内动脉狭窄改善程度-4.517.7%来自中国CNSR的最新数据1显示，我国急性缺血性卒中1年的复发率为17.7%英国的研究2发现，首次卒中后1年内复发率最高，占5年总复发率的近50%50%缺血性卒中1年复发率高，二级预防任重而道远！缺血性卒中二级预防：任重而道远！1. Wang Y, et al. Stroke. 2013 May;44(5):1232-72. Burn J, et al. Stroke.1994Feb;25(2):333-7有效的