精神病患者健康档案

1、编号宜丰县精神病患者档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日江西省宜丰县卫生局制个人基本信息表姓名：编号-口口性别0未知的性别1男2女9未说明的性别口出生亠日期身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍口民族1汉族2少数民族一血型1A型2B型30型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详/口文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4髙中/技校/中专5大学专科及以上6不详口职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7

2、军人8不便分类的其他从业人员口婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗/口4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他/口既往史疾病1无2髙血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月手术1无2有：名称1时间/名称2时间口外伤1无2有：名称1时间/名称2时间口输血1无2有：原因1时间/原因2时间口家族史父亲/母亲

3、/兄弟姐妹/子女/1无2髙血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称口残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾/口健康体检表健康体检表姓名：编号-口口体检日期年月日责任医生症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他/口般状况体温C脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mm

4、Hg身髙cm体重kg老年人情感状态*1粗筛阴性口2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖/口吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁口开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否口饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他/口脏器功能口腔口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿（假牙）口咽部1无充血2

5、充血3淋巴滤泡增生口视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见口运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口查体皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他口巩膜1正常2黄染3充血4其他口淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他口肺桶状胸：1否2是口呼吸音：1正常2异常口罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他口心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐口杂音：1无2有口肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他/口妇科外阴*1未见异常2异常口阴道*1未见异常2异常口宫颈*1未见异常2异常口宫体*1未见异常2异常

6、口附件*1未见异常2异常口其他*血常规*血红蛋白g/L白细胞/L血小板/L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性2阳性口肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白一g/L总胆红素ymol/L结合胆红素gmol/L肾功能*血清肌酐gmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清髙密度脂蛋白胆固醇mmol/L糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性口心电图*1正常2异常口胸部X线片*1正常2异常口B超*1正常2异常口宫颈涂片*1正常2

7、异常口其他*现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他/口肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎6其他/口心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他/口血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他/口眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他/口神经系统疾病1未发现2有口其他系统疾病1未发现2有口.曲騒健康评价1体检无异常2有异常异常.曲騒健康评价1体检无异常2有异常异常1异常2异常3异常41定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊1戒烟2健

8、康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标/6建议疫苗接种7其他重性精神疾病患者个人信息补充表/6建议疫苗接种7其他姓名：编号一监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话初次发病时间既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他/口既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3连续门诊治疗口住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次最近诊断情况诊断确诊医院确诊日期最近一次治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无关锁情况1无关锁2关锁3关锁已解除

9、口填表日期年月日医生签字盅龙nM2T潞0*盅龙nM2T潞0*重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号一口口随访日期年月日目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他/口自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失口睡眠情况1良好2般3较差口饮食情况1良好2般3较差口社会功能情况个人生活料理1良好2般3较差口家务劳动1良好2般3较差口生产劳动及工作1良好2般3较差9此项不适用口学习能力1良好2般3较差口社会人际交往1良好2般3较差口患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无实验室检查服药依从

10、性1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重此次随访分类1稳定2基本稳定3不稳定口是否转诊1否2是口原因：机构及科室：用药情况药物1：用法：每日（月）次每次剂量mg药物2：用法：每日（月）次每次剂量mg药物3：用法：每日（月）次每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他下次随访日期年月日随访医生签名/姓名：编号一口口随访日期年月日目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他/口自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失口睡眠情况1良好2般3较差口饮食情况1

11、良好2般3较差口社会功能情况个人生活料理1良好2般3较差口家务劳动1良好2般3较差口生产劳动及工作1良好2般3较差9此项不适用口学习能力1良好2般3较差口社会人际交往1良好2般3较差口患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无实验室检查服药依从性1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有治疗效果1痊愈2好转3无变化4加重此次随访分类1稳定2基本稳定3不稳定口是否转诊1否2是口原因：机构及科室：用药情况药物1：用法：每日（月）次每次剂量mg药物2：用法：每日（月）次每次剂量mg药物3：用法：每日（月）次每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往

12、5其他下次随访日期年月日随访医生签名/姓名：编号一口口随访日期年月日目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他/口自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失口睡眠情况1良好2般3较差口饮食情况1良好2般3较差口社会功能情况个人生活料理1良好2般3较差口家务劳动1良好2般3较差口生产劳动及工作1良好2般3较差9此项不适用口学习能力1良好2般3较差口社会人际交往1良好2般3较差口患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次6无实验室检查服药依从性1规律2间断3不服药口药物不良反应1无2有治疗效果

13、1痊愈2好转3无变化4加重此次随访分类1稳定2基本稳定3不稳定口是否转诊1否2是口原因：机构及科室：用药情况药物1：用法：每日（月）次每次剂量mg药物2：用法：每日（月）次每次剂量mg药物3：用法：每日（月）次每次剂量mg康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他下次随访日期年月日随访医生签名/姓名：编号一口口随访日期年月日目前症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他/口自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失口睡眠情况1良好2般3较差口饮食情况1良好2般3较差口社会功能情况个人生活料理1良好2般3较差口家务劳动1良好2般3较差口生产劳动及工作1良好2般3较差9此项不适用口学习能力1良好2般3较差口社会人际交往1良好2般3较差口患病对家庭社会的影响1轻度滋事次2肇