我国医疗保险支付方式的探讨研究

1、我国医疗保险支付方式的商讨研究作为社会保障系统的一个重要构成部分，公费医疗时代结束此后，医疗保险制度逐渐众望所归。但是跟着社会经济的发展，医疗卫惹祸业的进步，老龄化社会的到来，人民对医保需求的日益增加，医疗保障基金的支付能力将日益面对巨大的压力。其他，过去几十年的医保营运在解决人民医疗需要的同时也突显着制度设计中的不合理，“看病难、看病贵”问题向来未能获取有效解决。在此刻新医改的大环境下，若想连续推进医疗保障制度的改革与深入，保证医疗保障基金的安稳运行，就必定加强对医疗花销增加的有效控制。医疗保险付费方式作为花销控制的重要因素之一，其设计与选择直接关系到医疗保险政策的运行以及病人、医院和政府等

2、多方利益。因此，对社会医疗保险的支付与花销控制进行深入研究与研究，拥有十分重要的意义。一、对于医疗保险支付方式社会医疗保险供方的花销支付方式指社会医疗保险机构作为第三者取代被保险人向医疗服务供方支付花销的方法。由最初简单的双向经济关系发展到第三方付费，各国在实践中形成了各种各种的付费方式。依照花销支付时间可分为两大类：预付制与后付制。预付制是指在医疗服务发生以前，医疗保险机构按起初确定的支付标准，起初向被保险人的医疗服务供应者或许参保人员起初确定或支付花销。一般包括四各种类，即按服务单元付费、按人头付费、总数预付制和按病种付费（DRGs）。后付制是指在医疗服务发生此后，依照供方供应的医疗服务数

3、量和花销赏赐偿付的方法，最典型的就是按服务项目付费。二、我国医疗保险付费制度的现状我国医疗保险从国家保障到单位保障再到此刻的社会保障制度，其保险花销支付方式也随之不断变化。但长远以来，由于历史原因和现实条件，我国医疗服务的付费方式整体上还是单调的按服务项目付费。医疗保险机构依照医院报送的记录病人接受服务的项目（如诊断、治疗、化验、药品、手术、麻醉等）和收费标准的账单，向医疗单位直接付费，或由病人先垫付，此后再从保险机构获取部分或全部赔偿。但按服务项目付费的固有弊端易以致医疗花销迅速上升，日益尖锐的“看病难、看病贵”问题促进全国各地纷繁睁开试点项目，研究最适合的花销支付方式。从1995年开始“两

4、江试点”到实行医疗保险改革到此刻，各地对付费制度进行了大量的研究实践，大多数兼备地域实行总数估量下的按服务单元付费或按服务项目付费，其他部分地域也在逐渐研究按病种付费，典型的有江苏省镇江市的“总数估量，弹性决算与部分疾病按病种付费相联合”模式，云南省禄丰县的“总数预付与按床日付费相联合”模式以及广东省东莞市的“总数预付与按人头付费相联合”模式等。1三、现存制度的问题与不足尽管各地在付费方式上都做了好多改革创新的努力，但就全国而言，支付方式领域依旧存在大量问题。（一）单调的付费制度以致医疗花销高涨、资源浪费医疗花销居高不下除掉医疗需求增加、医疗服务水平提高等客观因素，支付方式的因素对花销高涨起了

5、很大的推进作用。一是道德风险引起供方过分供应服务。由于医疗单位在很大程度上作为经济人而存在，并按追求自己利益最大化采用必定的行动方案，就不可以防范地发生道德风险。而在按服务项目付费制度下，医院的经济利益与服务数量挂钩，医方为获取好多的经济赔偿，很可能存心识地开高价药方或供应过分治疗。二是医方发展目标失衡以致花销激增。在上述经济诱因引导下，按服务项目付费会促进医疗机构扩大型发展，倾向于研究高、精、尖的医疗技术，争先购买先进诊断设施，而忽视常有病、多发病的防治工作。三是审察难度加大使得管理成本增加。按服务项目收费属于后付制度，难以对医疗花销的总量实现估量管理，假如处于被动付费地位的医疗保险机构思控

6、制医疗花销浪费，就必定过后对服务项目和花销支出进行审核，需要投入大量人力、物力，这样必定大大增加其管理成本。（二）服务质量有待提高，医疗服务缺乏看守一般来说，在医疗服务市场上，由于医疗服务供方在技术、服务以及医疗设施等方面拥有绝对的垄断性，使得医疗服务的同质性很差，增加了患者对优异廉价的卫生服务的选择成本，而医方道德风险的发生更为剧了患者的负担。加之在付费制度改革中各地多以控制医疗花销为重要目标，医院常常采用分解住院、降低住院标准、挂床住院、推诿重症患者、使用疗效欠佳的药物等措施填充耗费，严重影响到患者接受治疗的服务质量。另一方面，对公立医院医疗服务的看守不足、对违规用药行医行为的处罚力度不够

7、等都纵容了医院以自己利益最大化为目标，将患者医疗需求摆在其次的不当企图，也未能促进医院形成主动提高医疗服务质量的激励系统。（三）支付标准模糊，支付门路纷乱目前我国正处于制度转轨过程中，现行各地的支付标准还没有明确，缺乏协调解必要的一致，可能同一医院同一病种，对不一样样人群就有不一样样结算标准。在按项目付费中，由于服务种类众多，难以制定科学合理的价钱；在总数预付、按人头付费、按病种付费等支付方式中，其详细标准应如何制定也未能正确测算，有待进一步确定。而付费标准的模糊不清易以致医方过分收费、过高设定花销标准，使得医疗花销急剧爬升、医患矛盾日益恶化。其他，我国支付门路中大量存在着多头结算、分别结算的

8、问题。由于目前的基本制度是按员工、城乡居民分块管理，受保人群高度分别，以致医疗支付也是碎片化、分别化，常常一家医院门前挂有多个定点医院的牌子。（四）付费制度改革缺乏配套措施，成就有限我国多年实行按服务项目付费的方式，其他有关政策和环境也是与其相般配的，要转而实行其他付费方式必定要求有关条件的相应支持。自医改以来，尽管各地纷繁改革付费方式以控制过高花销，部分试点也获取了不错的成绩，但医保支付制度改革是一个系统性工程，目前改革不过波及支付方式的转变，而医疗服务价钱系统、诊断规范系统和疾病分类系统、公立医院财务管理系统等有关配套措施都未跟进，以致各环节脱节，甚至产生矛盾矛盾。在实践中医保机构的花销给

9、付及看守都简单引起供方抗争和不配合，使控制和防范道德风险难以长效连续。由于联动系统没有完好成立，合力没有真实形成，医疗保险制度改革的见效遇到了必定的限制和冲抵。四、改良建议针对我国支付方式中存在的问题，可从三条主线着手解决：一是改革单调的按服务项目付费的支付方式，综合应用多种支付方式；二是规范化、标准化付费制度，控制花销的同时侧重医疗服务质量；三是成立多项配套措施，多管齐下，发挥医疗保险制度的系统作用。重点措施可从以下几方面睁开。（一）改革单调付费制度，实行以总数预付制为基础的混淆支付方式基于单调的按服务项目收费带来的各种问题，我们在改革付费方式时要更为侧重研究多元化基本医疗保险花销支付方式，

10、逐渐成立起适合我国国情的多元化基本医疗保险花销支付系统。1.对全年度医疗花销实行“总数控制”总数预付制拥有结算简单的优点，既能适应我国医疗卫惹祸业的社会公益性质，又能适应现阶段医院管理和社会医疗保险管理水平，有利于从宏观上控制卫生花销的增加规模，在微观上对医疗服务质量的影响也较小，若与后付制的一些支付方式相联合，能够获取较好的见效。详细操作以下：(1)保险机构与定点医院在每年年初签订当年的估量合同。合同依照医疗需要和基金承受能力，综合考虑影响医疗花销改动的各种因素，合理确定共济账户的支付估量指标，下达到各定点医院。(2)对医疗花销估量指标的达成情况，实行“节余奖赏，超支分担，总量封顶”的结算方

11、法。共济账户的医疗花销估量每年确定一次，按月结算，年关决算。22.按病种付费对于部分病情轻，诊断清楚，花销失散度小，发生例数多，占总花销比重高的外科手术病种，以项目付费为基础计算均匀花销，并综合考虑物价指数、通货膨胀等因素，确定病种定额标准，并依照该标准向医院支付。其标准制定可运用临床路径进行规范。3.按人头付费对社区医疗服务能够采用按人头付费的方法，政府依照社区人数购买基本医疗服务，引导社区卫生服务机构转变服务系统，激励医疗资源流向预防服务，以病人为中心，为居民供应优异的连续服务。4.按床日付费对于以康复护理为主，劳务花销比率高，住院时间比较长，床日花销被动比较小的精神病院、老年护理院的住院

12、医疗，以项目花销为基础计算均匀床口定额标准，依照医院的体院总床口数利床日定额标准向医院支付花销。（二）规范支付标准，公然支付路径付费标准应依照不一样样支付方式，联合谈判系统磋商制定，在实践研究的基础上逐渐走向规范化、标准化、一致化。第一，要联合医疗机构花销支出数据，进行总数检查测算，并依照医保基金支付能力以及目前医疗保险政策制定基本估量总数。其次，由医保机构代表经过与定点医疗机构的谈判，在考虑医院服务数量、服务项目、服务能力以及支付方式等多因素后确定详细支付标准。最后，制定付费标准动向调整系统，医保双方合时适合调整付费标准，以保证医疗服务活动的正常睁开。支付门路纷乱的问题部分是由条条块块的医保

13、制度造成的，因此要加快提高社会保障的兼备层次，成立涵盖各种社会集体的一致的社会保障系统。而在支付环节中，医保机构的花销支付应依照透明公然原则，特别是医保基金偿付过程中要注意信息公然，财务透明。（三）关注服务质量，完满监控系统为达到降低医疗花销的同时保证医疗服务质量的目标，就必定从多角度多层次加以监控。一是针对不一样样付费方式明确看守重点环节，防范道德风险的发生。采用按人头付费的，重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为；采用按病种付费的，重点防范诊断升级、分解住院等行为；采用总数预付的，重点防范服务供应不足、推诿重症患者等行为。3二是成立质量评估检测系统，对医院形成激励系统。该系统应由医学专家

14、、病人及家眷代表、医保机构人员等多方人士构成，按期对医院进行核查打分，核查内容包括医疗量、医疗服务质量、服务态度、患者反响、医疗管理等，并依照分数高低制定奖惩标准，社会医疗保险机构依此对支付给医院的花销进行必定幅度的调整，从而达到激励的作用。(四)成立配套措施，发挥系统作用付费制度是个系统工程，必定加速成立配套措施，创办充分条件保障支付方式改革顺利实行。第一要从医疗服务价钱系统和诊断规范系统以及疾病分类系统改革开始。从西方国家的改革经验来看，依赖临床路径确定医疗服务价钱是相对合理的选择。临床路径是针对某一疾病成立的一套标准化的诊断模式与治疗程序，其成立和完满能够减少医护人员的任意性和盲目性，提高医疗质量和医疗服务效率，降低和规范服务成本。4其他方面，诸如药价管理系统、医疗用品采买系统、公立医院财务管理系统等都要同时配套完满，特别要办理好医、