外科 输血 课件

1、Blood Transfusion输 血 对输血的基本认识输血是一项有效的治疗,但绝非无害, 能不输就不要输；能少输就少量输 ;必需输就输成分血必需输血时应向受者说明输血的必要性和危害性,尊重病人的知情权和选择权,输血前签署知情同意书55/3血液中主要成分的功能红细胞白细胞血小板血 浆运送氧气和二氧化碳，另外对机体所产生的酸碱物质起缓冲作用抵御细菌和其他异物的侵袭，是人体健康的卫士凝血、止血作用将营养物质运送到各组织细胞，参与凝血、维持正常血压及血液的酸碱度血液资源来自人体，是珍稀资源，来源有限，而需求却不断增加，短缺不可避免全社会都来关注血液紧张问题发达国家的用血情况每例手术平均用血87ml

2、红细胞输注指征：Hb60g/L代血浆的广泛应用所有临床用血浆必须病毒灭活回收式自身输血已经成为常规湘雅、协和的用血情况2008年北京协和医院手术量35000台 红细胞总量30000U，平均每台手术0.86U2008年湘雅医院手术量32000台 红细胞总量31988U,平均每台手术1U红细胞的输注指征外伤、宫外孕等急性失血，Hb70g/L中度以上贫血患者术前24hr纠正贫血至Hb7080g/L胸外、神外等大手术，手术前后维持Hb100g/L或Hct0.30红细胞的输注指征主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者的手术，维持Hb7010

3、0g/L输血指征一切以病人疗效来评价Hb、Hct是输血的眼睛中国人600800ml出血能否不考虑输血凝血机制的动态测定患者的心肺储备功能输血的适应症及方法第1节适应证大量失血：血红蛋白（Hb）80g/L或急性失血病人具有以下2项或以上者：急性出血15%血容量，舒张压60mmHg，与基础血压比较收缩压下降30mmHg，心率100次/分，少尿或无尿，精神状态的改变。失血或预计有较多失血的冠心病或肺功能不全患者，Hb100g/L。一次失血量在500ml以内，可由组织间液进入循环而得到代偿，在生理上不会引起不良反应；失血500800ml，首先考虑输入晶体液，而不是输全血或血浆；失血量超过1000ml，

4、要及时输血；纠正贫血：心率100次/分；精神状态改变；具有心肌缺血包括心绞痛的证据；轻微活动即感气短或眩晕；直立性低血压。凝血异常 对凝血功能障碍的病人，手术前应输给有关的血液成分，如血友病应输抗血友病球蛋白、凝血因子 ，纤维蛋白原缺乏症应输冷沉淀或纤维蛋白原制剂。如无上述制品时，可输给新鲜血或血浆。纤维蛋白原（法布莱士） 500mg/瓶人凝血酶原复合物（康舒宁） 200IU/瓶补充血浆蛋白及提高机体抵抗力 输血可提供抗体、补体等，以增 强抗感染和修复能力途径静脉输血 最常用和最方便 较大的表浅静脉，深静脉置管，加压输血动脉输血 特殊情况下采用 肢体缺血和动脉栓塞的危险输血速度 成人5ml/m

5、in，老年或心脏病人约1ml/min，小儿10滴/min大出血时要参照血压、中心静脉压、每小时尿量、病人的意识状态等调节输血的量和速度 若无失血情况，术前输血速度一般宜为12ml/min 术后无明显失血，输血速度应予控制 输血速度过快致急性左心衰竭，肺水肿 停止输血，半卧吸氧， 强心 利尿扩血管 注意事项 严格输血查对制度（三查八对）严密观察病人有无输血反应血袋送回血库保存至少1天，受血者和供血者的血样保存于26冰箱至少7天，以便必要时对输血不良反应的原因追查 。注意事项 输血前0.5h之内测T,38可输，不常规使用地米、异丙嗪血库血1h之内输，4h之内输完输血顺序：先输血小板、冷沉淀（快速输

6、入） 再输血浆，15滴/分，观察15min无反应调至40-50滴/分; 最后输RBC, 15滴/分，观察15min无反应调至40-50滴/分; 各成分之间用盐水冲净输血器。大量输血第2节定义 大量输血是指一次输血量大于2500ml，或24小时内的输血量达到或超过5000ml。 对代谢的影响低体温电解质、酸碱平衡紊乱枸橼酸中毒2,3-DPG的变化凝血功能的变化预防输血适当加温（不超过40，以免溶血）及时纠正电解质、酸碱平衡紊乱每输5001000ml血液宜静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml预防枸橼酸中毒及时纠正凝血功能障碍大出血的抢救原则先止血，后输血先补液，后输血先输血浆，后输血适时补充血小板如果

7、FFP不能纠正凝血因子和纤维蛋白原水平，要及时补充冷沉淀大量输血方案Massive Transfusion Protocol, MTP斯坦福大学医学中心MTP：6U红细胞、4U新鲜冰冻血浆、1U单采血小板组成一个组分（6:4:1），同时抽血测基本的凝血参数。启动MTP后，如果患者持续出血或预期有出血，麻醉师会要求输血科再次提供1份MTP每次MTP的同时需做一次凝血功能检查大量输血方案Massive Transfusion Protocol,MTP德克萨斯大学西南医学中心MTP：大量输血方案Massive Transfusion Protocol, MTP摩马里兰大学休克创伤中心MTP：支持明确

8、的复苏顺序：晶体液、红细胞、血浆、血小板红细胞和血浆各达到10U时，输1U单采血小板MTP的目标Hb80g/LPlt75109/L。如果换血量达到循环血量的2倍、合并多器官损伤、血小板功能 异常、脑外科及心脏手术，要求Plt大于100109/L，PT和APTT正常值1.5倍Ca2+1.13mmol/L纤维蛋白原1.0g/L输血的并发症及防治第3节55/31 输血风险免疫反应输血感染疾病红细胞白细胞血小板血浆急性溶血迟发性溶血发免 G热疫 V 抑 H 制 D血输小血板后输紫注癜无效肺过部敏浸反润应乙 丙 爱 人 C 其型 型 滋 类 M 它肝 肝 病 T V 病 炎 炎 细 感 原 胞 染 体

9、白 血 病一、免疫相关性输血反应1.非溶血性发热反应（non-hemolytic febrile transfusion reactions，NHFTR）原因：是指与输血有关，但不能用任何其他原因解释的1或1以上的体温升高。临床表现：寒战、高热、皮肤潮红、头痛等，有时伴有恶心和呕吐，症状多在输血后1小时发生。治疗重点：无致热原技术与消毒技术；输血前哌替啶（杜冷丁）50mg或异丙嗪25mg，或选用洗涤红细胞；减慢或停止输血，适当应用退热药物。2.过敏反应原因：可能是抗原抗体反应或是一种蛋白质过敏现象。临床表现：皮肤红斑、瘙痒和荨麻疹（轻）；喉头水肿、呼吸困难甚至过敏性休克（重）。治疗重点：供血者

10、排除过敏性疾病；输血前异丙嗪50mg，选用洗涤红细胞 ；停止输血，抗过敏，纠正休克（异丙嗪、肾上腺素、氢化可的松等），必要时行气管切开以防窒息。一、免疫相关性输血反应3.溶血反应原因：常见为误输ABO血型不匹配的红细胞所致。 临床表现：头痛、胸痛、心前区压迫感、全身不适、腰背酸痛、寒战高热、恶心、呕吐、呼吸急促、脉搏细速甚至休克；血红蛋白尿甚至少尿，无尿；异常出血或手术野渗血。治疗重点：抗休克 ；保护肾功能 ；维持水电解质与酸碱平衡； 防治DIC；换血治疗；急性肾功能衰竭的治疗。一、免疫相关性输血反应4.输血相关的急性肺损伤 （TRALI)原因：与供血者血浆中存在白细胞凝集素或HLA特异抗体相

11、关。临床表现：急性呼吸困难、严重的双侧肺水肿及低氧血症，可伴有发热和低血压。治疗重点：禁用多次妊娠供血者血浆制作的血液制品。一、免疫相关性输血反应TRALI的诊断 输血期间或输血后6小时内发病 呼吸困难，并迅速出现呼吸功能衰竭 胸部X光片示双肺弥散性阴影 肺动脉压18mmHg 氧合指数300mmHgTRALI一旦发生，病情危重，没有特定的治疗方法。预防TRALI的办法 减少血浆输入 去除血液制品中的白细胞5.输血相关移植物抗宿主病（transfusion associated graft versus host dieases，TA-GVHD） 由存在于血制品中含有免疫能力的异体淋巴细胞所介导

12、，受体相关,针对宿主体内细胞和组织的免疫反应。免疫缺陷或免疫功能低下患者为高危人群。死亡率高（90%），死亡的主要原因为严重感染。一、免疫相关性输血反应发生率0.1%(美国),好发于 接受放化疗,移植过程中,免疫缺陷的病人 接受近亲新鲜血者输血3-30天出现,死亡达90% 皮疹,黄疸,腹泻,发热,三系减少,肝功异常预防为主,避免近亲输血, 免疫低下人群用幅 照血或幅照成分血( 射线15-25Gy)6.免疫抑制输血可使受血者非特异免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制，增加术后感染率，并可促进肿瘤生长、转移及复发，降低5年存活率。少于或等于3个单位的红细胞成分血对肿瘤复发影响较小，故肿瘤病人受血应尽量

13、小于3个单位。一、免疫相关性输血反应1.细菌污染反应原因：由于无菌操作技术不严格，保存不规范等原因所致。临床表现：寒战、发热（轻）；呼吸困难、发绀、腹痛，甚至可发生休克、急性肾功能衰竭等（重）。治疗重点：严格执行各项规章制度 ；血袋怀疑有细菌污染不能使用；应立即停止输血，抗感染和抗休克治疗（具体措施与感染性休克的治疗相同）。二、非免疫相关性输血反应二、非免疫相关性输血反应2.循环超负荷 大量快速输血可导致循环超负荷，甚至心力衰竭。临床表现为肺水肿、颈静脉怒张、中心静脉压增高等。预防在于严格控制输血速度，适当加温，若已发生心力衰竭、肺水肿、心律失常等，应积极抢救。3.输血对肝的影响 当输入较多库

14、血时，可使血内胆红素含量增加。肝功能正常的病人，肝有能力将其排出，但肝功能不全的病人，可出现或加重黄疸。三、疾病传播病毒和细菌性疾病均可通过输血途径传播。病毒包括EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV和人类T细胞白血病病毒（HTLV）、型等。细菌性疾病包括梅毒、疟疾、布氏杆菌等。其中以输血后肝炎和疟疾最常见。预防措施有：严格掌握输血适应证；严格献血者体检；在血制品生产过程中采用有效手段灭活细菌和病毒；自体输血等。403次输血反应分析 反应类型 反应率（%） 发热反应 52.1（210/403） 过敏反应 42.6（172/403） 溶血反应 4.5（18/403） 循环负荷过重 0.7（3/4

15、03） *美国芝加哥医疗中心报告 自体输血第4节Autologous Blood Transfusion自体输血（autologous blood transfusion）是收集病人自身血液进行回输，主要优点是既可节约库血，又可减少输血反应和疾病传播，且不需要检测血型和进行交叉配合试验。主要分以下三类： 1.回收式自体输血（salvaged autotransfusion）2.预存式自体输血（predeposited autotransfusion） 3.稀释式自体输血（hemodiluted autotransfusion） 回收式自体输血 将收集到的创伤后体腔内积血或手术过程中的失血，经抗

16、凝、过滤后再回输给病人。此法主要适用于外伤性脾破裂、异位妊娠破裂等造成的腹腔内出血，大血管、心内直视手术及门静脉高压症等手术时的失血回输和术后6小时内的引流血液回输等。 预存式自体输血 是指择期手术病人估计术中出血量较大需予输血者，只要病人无感染且红细胞比容30%，根据所需的预存血量不同，从择期手术前的一个月开始采血，每34天一次，每次可采300400ml，直到术前3天为止。采得的血液存储以备手术之需。术前自体血预存者必须每日补充铁剂和给予营养支持。 择期手术可选择自体输血实施自体输血的病人应符合献血员的条件手术前 4 周开始自体循环采血每次采血前输液扩大血容量可能出现贫血,溶血,血氧降低等并

17、发症稀释式自体输血 一般是在手术当天早上，从病人一侧静脉采血，同时从另一侧静脉以34倍的的电解质溶液及血浆增量剂等以补充血容量。采血量取决于病人状况和术中可能的失血量，每次可采8001000ml，一般红细胞比容不低于25%，白蛋白30g/L以上，血红蛋白100g/L左右为限。采血速度约为每5分钟200ml，采得的血液备术中回输用。自体输血的禁忌证 血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染者血液可能含肿瘤细胞者 肝、肾功能不全者 已有严重贫血者 有脓毒症或菌血症者 胸、腹腔开放性损伤超过4小时或在体腔中存留的血液超过3天者 血液成分制品和生物工程制品第5节一、血液成分制品血液成分（blood c

18、omponents）输血具有疗效好、副作用少及节约血液资源等优点，应用越来越广泛。常见的血液成分制品分为血细胞、血浆和血浆蛋白成分三大类：1.血细胞成分：红细胞制品、血小板制品、白细胞制品等2.血浆成分： 新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）、冷沉淀（cryoprecipitate）等3.血浆蛋白成分：白蛋白制剂及其他红细胞制品 表7-1 红细胞制品品名特点适应证浓缩红细胞每袋含200ml全血中的全部红细胞，总量110120ml，Hct70%80%各种急性失血，慢性贫血及心肺功能不全者的输血洗涤红细胞200ml中含红细胞170190ml，内含少量血浆、无功能白细胞及血

19、小板，去除了肝炎病毒和抗A、B抗体对白细胞凝集素有发热反应者及高钾血症和肾功能不全者冰冻红细胞200ml中含红细胞170190ml，不含血浆，在含甘油媒介中65可保存3年稀有血型病人的输血疗效评估：60公斤的血容量正常患者每输2U，约提升Hb10g/L或红细胞压积0.03血小板制品 主要适应证为：24小时内血小板计数10109/L，用于预防出血；24小时内血小板计数50109/L，具有微血管出血征象或已计划做外科手术或其他侵入性操作者；已有微血管出血征象且血小板计数持续下降者；手术病人已输注10U血液，具有微血管出血征象者；具有血小板功能障碍史（如出血时间15分钟，血小板功能试验异常）者伴瘀点

20、、瘀斑、微血管出血或需外科手术及侵入性操作者。合理输注：一次足量，快速输注， ABO血型相同疗效评估：1个治疗量血小板可提升血小板计数20-40109/L。（机采1人份=12-16U手工血小板）约250ml。注意事项：以失血和血小板减少为主因的重症病人，不论血小板计数多少，都推荐输注血小板。白细胞制品 主要用于粒细胞减少症（0.5109/L）病人伴有感染征象如血培养阳性，体温持续高于38.5而对抗生素无反应者，需每日输注浓缩粒细胞直至感染控制或粒细胞计数1109/L。新鲜冰冻血浆主要适用于：补充凝血因子；大面积烧伤、创伤。疗效评估：输注FFP10-20ml/kg，可提升凝血因子20-50%冷沉

21、淀 是血浆内在冷温下不溶解的物质，内含凝血因子、纤维蛋白原等，适用于特定凝血因子缺乏所引起的疾病，如血友病、获得性凝血因子缺乏和纤维蛋白原缺乏症等。白蛋白制剂可用来补充血容量；适用于治疗营养不良性水肿，肝硬化或其他原因所致的低蛋白血症。1U容量45-50ml，含因子80-100IU，纤维蛋白原约150-200mg，纤维结合蛋白250-500mg；输注剂量：每次10IU(20IU,40IU)/kg，成人约8-10单位/次（1-2单位/10kg）8-12小时重复输注，以保持不出血水平，用3天疗效评估：每次输40IU/10kg，可提升VIII因子10%；输1单位可提升纤维蛋白原50-100mg/LR

22、h(D)血型红细胞相容原则Rh阴性患者:只能输注Rh阴性红细胞 紧急情况除外Rh阳性患者:可输注Rh阳性红细胞 也可输注Rh阴性红细胞Rh(D)血型血浆相容原则 Rh阳性患者:可输注Rh阳性血浆 也可输注Rh阴性血浆 注意 :Rh阴性血浆必须做抗D测定 Rh阴性患者:可输注Rh阴性血浆 也可输注Rh阳性血浆 注意 :Rh阳性血浆不可混有红细胞二、造血生物工程制品红细胞生成素（EPO）主要适用于：恶性肿瘤、风湿病等多种疾病所致的贫血;用于提高肿瘤放射治疗和化学治疗的疗效，如配合应用G-CSF尚可产生协同作用；增加手术病人术前的自体捐血量，减少术中输血及输血风险和费用。血小板生成素（TPO)主要适

23、用于： 大多数骨髓源性血小板减少症；用于血小板减少症、贫血和白细胞减少症的治疗；加速肿瘤放射治疗、化学治疗或干细胞移植后血小板、红细胞系和白细胞系的造血恢复。粒细胞集落刺激素（G-CSF)主要适用于：各种原因所致的粒细胞减少症；用于骨髓移植，加速粒细胞的恢复，增强粒细胞的功能，缩短发热天数和抗生素的应用时间；配合EPO用于肿瘤的放射治疗和化学治疗。凝血因子a 主要适用于：有凝血因子和抗体的先天性或后天性血友病病人的出血；预防在外科手术过程中的过量出血。血液代用品第6节Blood Substitute 一、血红蛋白代用品全氟化碳 为一种具有携氧及快速运输功能的氟碳化合物，但全氟化碳的氧离曲线为直

24、线型，不利于组织摄氧。血红蛋白氧载体（hemoglobin-based oxygen carriers，HBOCs） 是指利用不同方法对人或动物血红蛋白进行化学修饰后制备的以血红蛋白为基础的载氧溶液，主要分为三种：牛血红蛋白氧载体、人血红蛋白氧载体和重组血红蛋白氧载体。目前已进行了期或期临床试验。 二、血浆代用品右旋糖酐中分子右旋糖酐、低分子右旋糖酐等羟乙基淀粉贺斯、万汶等明胶聚明胶肽注射液（海脉素，血脉素）、琥珀酰明胶注射液（佳乐施）和氧化聚明胶注射液等 现病史：腹胀20余天，劳累、进食后加重，腹部CT示：肝硬化、门脉高压、脾大实验室检查：HBsAg（+）、HBeAg（+) HBcAb-Ig

25、G（+） 血常规：WBC:2.23109/L, PLT:23109/L HGB:115g/L门脉高压病例围手术期成分输血治疗经过：入院后给予保肝、利尿、抗病毒、纠正凝血功能异常的治疗，输入新鲜血浆200ml-400ml/d6d，冷沉淀320u3d，于5.19在全麻下行脾切除术，术中输血小板2单位，术后腹腔出血，给予止血药物及输血浆400ml，红细胞2单位等治疗措施，患者恢复顺利出院。脾亢导致血常规三系降低，为何不输全血？输全血的缺点1、大量输全血可使循环超负荷2、 全血输入越多，代谢负担越重3、 更容易产生同种免疫，不良反应多输全血的缺点全血“全”吗？血液离开血循环，发生“保存损害”；保存液是

26、针对红细胞设计的，只对红细胞有保存作用；血小板需要在(222)振荡条件下保存，(42)保存有害；白细胞中的粒细胞是短命细胞，很难保存；凝血因子和不稳定，保存1 d3 d活性丧失。成分输血定义：根据血液比重不同，将血液的各种成分加以分离提纯，依据病情需要输注有关的成分。具有：一血多用，节约血源，针对性强，疗效好，副作用少，便于保存和运输等优点。成分输血的优点提高疗效，要什么补什么，浓缩、提纯减少反应，血液成分复杂，有多种抗原、抗体合理使用，将全血分离成红细胞、白细胞、血小板及血浆蛋白（白蛋白、免疫球蛋白、凝血因子等）成分，供不同的目的应用；经济，一血多用、减少经济负担。血浆血小板中性粒细胞年轻红

27、细胞淋巴细胞（单个核细胞）红细胞白膜层成分输血分类红细胞：1少浆血：红细胞压积约为50%。2浓缩红细胞：红细胞压积为70-90%，80%以上加生理盐水稀释。3代浆血或晶体盐红细胞悬液4洗涤红细胞5少白细胞的红细胞：6其它：尚有冰冻红细胞、年青红细胞等。适应症慢性贫血均可输注浓缩的红细胞急性失血如无全血时，可输入代浆血；洗涤红细胞最常用于因输血而发生严重过敏的患者；如果输后有反复发热的非溶血性输血反应时，可输少白细胞的红细胞。温度要求血库专用冰箱，42较长时间运输，温度不能超过10。离开冰箱，室温不宜超过4小时。大量输血或低温敏感患者，适当加温。疗效判断主要观察输血后组织供氧改善及贫血、血容量改

28、善的情况。对比观察输血前、后的Hb实验室检测数据。理论上，1单位红细胞制品约升高5g/L 。成分输血分类粒细胞：白细胞当患者白细胞少于0.5109/L，有严重细菌感染而经抗生素治疗24-48小时，无效时当治疗白血病或骨髓移植后引起粒细胞缺乏症时新生儿败血病副作用大，疗效不定，指征从严注意事项:对血型要求高，ABO/RH/HLA临床疗效的观察血小板制品血小板富含血小板血浆浓缩血小板少白细胞血小板浓缩血小板 由200ml全血制备的浓缩血小板为一个单位。适应症：治疗性和预防性血小板计数20109/L伴有严重出血者。血小板计数不低，但功能异常所致出血者（如血小板无力症、阿司匹林药物所致等）大量输血所致

29、的血小板稀释性减少（50109/L伴有严重出血者）相对禁忌症1. 免疫性血小板减少，如：ITP。2. 脾功能亢进和菌血症引起的血小板减少3. 血栓性血小板减少性紫癜（TTP）尽管TTP的患者血小板计数很低并伴有严重的出血表现，但不能输注血小板；因为输注血小板后可加重微血管栓塞和出血。用法输血前准备交叉配血问题，取决混入红细胞量保存条件：222、振荡不能加入任何药物以患者可以耐受的速度输注注意事项输注前要轻摇血袋，混匀。因故未及时输用要在室温下放置，不能放冰箱要求ABO同型输注Rh阴性患者需要输注Rh阴性血小板。如患者有脾肿大、感染、弥散性血管内凝血等非免疫因素存在，输注剂量要适当加大。血浆制品

30、1血浆：新鲜冰冻血浆FFP/普通冰冻血浆FP2血浆白蛋白3免疫球蛋白：被动免疫疗效法4凝血因子制品：FFP因子浓缩剂凝血酶原复合物浓缩制剂:含有维生素K 依赖性的、因子平时我们为患者输血浆的目的是什么？新鲜冰冻血浆（FFP）普通冰冻血浆（FP）主要区别：FFP中保存了有活性的不稳定凝血因子、。新鲜冰冻血浆（FFP）适应症单个凝血因子缺乏的补充肝病患者获得性凝血功能障碍大量输血伴发的凝血功能障碍口服抗凝剂过量引起的出血免疫缺陷综合症血栓性血小板减少性紫癜相对禁忌症1. 血浆蛋白过敏2. 扩充血容量3. 补充白蛋白,纠正低蛋白血症4. 增强免疫力5. 严重心肾功能不全患者6. 加强营养注意事项FFP不能在室温下自然融化，以免大量纤维蛋白被析出融化后尽快输用，以避免血浆蛋白变性和凝血因子失活输注前不必做ABO血型交叉配合试验，也不要求ABO同型输注。但最好与受血者血型相容。不主张FFP用于