颅内动脉动脉瘤介入治疗临床路径

1、颅内动脉瘤介入治疗临床路径一、颅内动脉瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为颅内动脉瘤（ICD I67.104）。（二）诊断依据。根据Interventional Neuroradiology（科学出版社）, 王忠诚神经外科学第2版（人民卫生出版社），结合临 床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生 出版社）。颅内动脉瘤的主要症状与脑动脉瘤破裂或压迫周围神 经有关，所以急性蛛网膜下腔出血（SAH）是最主要的临床 症状。颅内动脉瘤的诊断主要靠详细的病史、临床症状、体 格检查及各项辅助检查。一般性诊断1、临床特点（1）破裂动脉瘤：颅内动脉瘤是由于局部异常血管改变引起的脑血管瘤

2、 样凸起，其症状多由出血引起，部分因瘤体压迫、血管痉挛 和栓塞引起。出血症状：突然发作的剧烈头痛、恶心、呕吐、畏光、 烦躁不安，随后有短暂的或持续的意识丧失，清醒时有各种 神经功能障碍和脑膜刺激征。局灶症状：本症状与动脉瘤所处位置及大小有关，如后交通动脉瘤可压迫动眼神经引起同侧动眼神经麻痹的症 状；基底动脉分叉部、小脑上动脉及大脑后动脉近端动脉瘤 压迫引起III、W、W麻痹及桥脑症状。缺血症状：SAH后血管痉挛产生缺血症状；巨大动脉瘤内血栓脱落引起缺血症状。未破裂动脉瘤：可表现为头痛、头晕、癫痫、TIA 发作等，也可无任何症状，经查体或其他原因偶然发现。辅助检查：头颅CT:是SAH首选诊断方法

3、，通过CT扫描还可 评定以下方面：脑室大小：部分动脉瘤破裂患者立即发生脑积水；血肿，有占位效应的脑内血肿或大量硬脑膜下血肿；梗塞；脑池和脑沟中出血量：血管痉挛的重要预后因素；合并多发动脉瘤时，CT可以初步判断责任动脉瘤；部分患者可以通过头颅CT初步预测动脉瘤的位置。CT脑血管造影(CTA)：多数情况下可以显示动脉 瘤的部位、大小、形态、有无多发动脉瘤、载瘤动脉及动脉 瘤的钙化情况，以及病变与骨性结构解剖关系。（3）腰椎穿刺：SAH最敏感的检查方法，但目前不应当 作为首选诊断方法。降低脑脊液压力有可能因增加跨血管壁 压力而导致再出血，故建议仅用于CT不能证实而临床高度 怀疑的病例，应当使用较细的

4、腰椎穿刺针，放出少量脑脊液（几毫升）即可。（4）数字减影脑血管造影（DSA）：目前是诊断颅内动 脉瘤的“金标准”，大部分患者可显示出动脉瘤的部位、大 小、形态、有无多发动脉瘤，仅少数患者归于“不明原因SAH”。 另外，DSA还可以显示是否存在血管痉挛及其程度。（5）头颅MRI：对于大动脉瘤应当行头颅MRI检查。磁 共振血管成像（MRA）可用于体检筛查动脉瘤。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-神经外科分册 （中华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神经外科学 （王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、神经外科学（赵 继宗主

5、编，人民卫生出版社）。诊断为颅内动脉瘤，有明确介入手术适应征需介入手 术治疗，手术方法为行颅内动脉瘤单纯弹簧圈栓塞术、支架 （球囊）辅助弹簧圈栓塞术。手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾 病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。（四）标准住院日为W13天。（五）进入路径标准。第一诊断必须符合ICD-I67.104颅内动脉瘤疾病编 码。排除其他原因引起的脑出血。患者无手术禁忌症，当患者同时具有其他疾病诊断， 但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径 流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备W3天。必需的检查项目：（1）血常规、

6、尿常规，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性 疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线平片；（4）全脑血管造影DSA或CTA；（5）头颅CT扫描。2艮据患者病情，必要时行头颅MRI,心、肺功能、神 经电生理检查和认知功能评定。（七）选择用药：需要支架辅助治疗的患者应用抗血小 板药物。（八）手术日为入院后W4天。麻醉方式：气管插管全身麻醉。手术方式：颅内动脉瘤单纯弹簧圈栓塞术或支架（球 囊）辅助弹簧圈栓塞术。手术置入物：弹簧圈，支架。术中用药：抗血管痉挛药物，酌情使用激素及抗癫痫 药物。（九）术后住院恢复9天。必须复查的检查项目：全脑血管造影DSA

7、或CTA，头 颅CT扫描；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质。术后用药：抗血管痉挛药物、抗菌药物，酌情使用抗 癫痫药物、脱水药、激素等。每天行腰椎穿刺1次释放血性脑脊液。4艮据患者病情，必要时复查心、肺功能，行认知功能 评定。（十）出院标准。患者病情稳定，生命体征平稳。体温正常，各项化验无明显异常，手术穿刺点愈合良 好。复查全脑血管DSA显示动脉瘤栓塞满意。仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不 能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和/或合并症， 可以转院继续康复治疗。（十一）变异及原因分析。1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞、脑积水等并发症，严重

8、者或其他情况需要二 次手术，导致住院时间延长、费用增加。术后神经系统感染和神经血管损伤等，导致住院时间延长。术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院 时间延长。二、颅内动脉瘤常规治疗临床路径表单适用对象：第一诊断为颅内动脉瘤行颅内动脉瘤单纯弹簧圈栓塞术或支架（球囊）辅助弹簧 圈栓塞术患者姓名： 性别：年龄： 门诊号： 住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日 标准住院日：W13天时间住院第1日 （手术当天）住院第2日 （术后第1天）住院第3日 （术后第2天）主要诊疗工作口病史采集，体格检查口完成病历书写、相关检 查口制定治疗方案口术前准备口向患者和/或家属交代 病情，签手术知情同意 书口

9、急诊手术口临床观察神经系统功能 情况口临床观察生命体征变化 及神经功能恢复情况口复查头CT，评价结果并行相应措施口复查血生化及血常规口根据病情考虑是否需要气管切开口观察切口敷料情况，切口 换药口完成病程记录口临床观察生命体征变 化及神经功能恢复情 况口观察切口敷料情况，手 术切口换药口如果有引流，观察引流 液性状及引流量，若引 流不多，应予以拔除口完成病程记录重 点 医 嘱长期医嘱：口 一级护理口术前禁食、禁水口监测血压临时医嘱：口血常规、血型口凝血功能、肝功能、肾 功能、血电解质、血糖、 感染性疾病筛查口胸部X线片，心电图， 颅脑CT口心、肺功能检查（酌情）长期医嘱：口 一级护理口术后流食或

10、鼻饲肠道内营养口监测生命体征口脱水口营养支持对症等治疗临时医嘱：口颅脑CT口血常规及血生化长期医嘱：口 一级护理口术后流食或鼻饲肠道内营养口监测生命体征口脱水等对症支持治疗主要护 理工作口入院宣教口观察患者一般状况及神 经系统状况口观察记录患者意识、瞳 孑L、生命体征口完成术前准备口观察患者一般状况及神 经系统状况口观察记录患者意识、瞳 孑L、生命体征口观察引流液性状及记量口观察患者一般状况及 神经系统功能恢复情 况口观察记录患者神志、瞳 孑L、生命体征口观察引流液性状及记量病情变 异记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因1.2.是否退 出路径否是，原因：1.否是，

11、原因：1.否是，原因：1.2.2.2.护士签名医师签名时间住院第4日（术后第3-5天）住院第5-10日 （术后第4-9天）住院第11-13日 （出院日）主要诊疗工作口临床观察生命体征变化及 神经功能恢复情况口行腰椎穿刺术口完成病程记录口根据患者病情，考虑停用抗 菌药物；有感染征象患者， 根据药敏试验结果调整药物口临床观察生命体征变 化及神经功能恢复情 况口行腰椎穿刺术口完成病程记录口必要时复查头部CT，行2次手术（住院第5 天内）口复查实验室检查，如血 常规、血生化、肝功能、 肾功能口确定患者能否出院口向患者交代出院注意事项、复查日期口通知出院处口开出院诊断书口完成出院记录重 点 医 嘱长期医嘱：口 一级护理口根据病情更改饮食及增加肠道内营养口监测生命体征口脱水等对症支持治疗长期医嘱：口 一级护理口根据病情更改饮食及增加肠道内营养口监测生命体征口脱水对症支持治疗临时医嘱：口血常规、肝功能、肾功 能、凝血功能口颅脑CT （必要时）口通知出院主要护理工作口观察患者一般状况及神经 系统功能恢复