二十三章课件

1、病毒性肝炎Viral Hepatitis第二十三章 病毒性肝炎(viral hepatitis) 五种不同肝炎病毒 以肝脏损害为主的一组传染性疾病引 言病毒分型 正式命名的5种肝炎甲型肝炎病毒 hepatitis A virus 甲型肝炎乙型肝炎病毒 hepatitis B virus 乙型肝炎 丙型肝炎病毒 hepatitis C virus 丙型肝炎 丁型肝炎病毒 hepatitis D virus 丁型肝炎 戊型肝炎病毒 hepatitis E virus 戊型肝炎己肝病毒(HFV)：现已被否定 庚肝病毒(HGV/GBV-C)，TT病毒和SEN病毒：不属于肝炎病毒引 言 危害 世界范围流

2、行，我国是高发区，尤其甲肝和乙肝表231 19921995年全国病毒性肝炎血清流行病学调查人数病毒类型状态9.7亿HAV感染过6.9亿HBV感染过/正在感染140万HBV和HDV 同时携带3800万HCV携带2.1亿HEV感染过引 言 据卫生部20032005年全国法定报告传染病疫情 肝炎总发病率和死亡率有不同程度 发病率仍位于法定报告传染病的第一、二位，死亡率位于第三位，其中 甲肝发病率 乙肝发病率 丙肝发病率 戊肝发病率呈波动状态 甲、乙肝疫苗接种面积 防制力度引 言第一节 甲型肝炎 甲型肝炎病毒(HAV) 以肝脏损害为主的急性肠道传染病 以粪口途径传播为主，可形成暴发或流行，主要感染对象

3、为儿童及青少年 病原学流行过程流行特征预防策略与措施第一节 甲型肝炎 一、病原学 形态结构与分子生物学 抵抗力 动物模型和体外培养 第一节 甲型肝炎形态结构与分子生物学小RNA病毒科嗜肝病毒属直径2732nm无包膜，球形，由32个壳粒组成20面体对称球形颗粒内含单股正链RNA，7,500个左右核苷酸 第一节 甲型肝炎 抵抗力 较一般肠道病毒抵抗力强 在淡水、海水、污水、泥沙毛蚶等水产品中 HAV易通过食物和水在人群中传播 存活数天至数月第一节 甲型肝炎 温 度 60 1h仍可存活 1012h部分灭活 100 1min完全灭活 4其抗原性和组织培养活性可保持1年 -20可存活多年并保持传染性 第

4、一节 甲型肝炎动物模型 黑猩猩、狨猴及猕猴等灵长类动 物易感，且可传代 细胞培养 HAV生长缓慢，接种后约需4周才可 检出抗原第一节 甲型肝炎图231HAV电镜图第一节 甲型肝炎 传播途径经食物传播 经食用受污染的贝壳类水产品 经产、供、销环节污染的食物经水传播 卫生条件差的国家和地区 特点 发病者多饮用同一水源，病例分布与供水范围一致日常生活接触传播 第一节 甲型肝炎 人群易感性 普遍易感，感染后可获得持久的免疫力，再次感染极为罕见婴幼儿期 甲肝的易感性最高（尤其8月-2岁）人群易感性 影响甲肝流行的关键因素接种甲肝疫苗 降低人群易感性的重要措施第一节 甲型肝炎三、流行特征地区分布 世界范围

5、分布 甲肝发病率高 北美和北欧等发达国家 发病率低我国甲肝高流行区呈北高南低、西高东 低、农村高城市低 我国拉丁美洲东南亚中东南美非洲第一节 甲型肝炎 表232世界各地HAV流行状况 流行情况地 区平均发病年龄(岁)主要传播途径很高非洲、南美部分地区、中东部分地区和东南亚部分地区20高流行区旅行由非同源暴露而感染（WHO 2000）第一节 甲型肝炎 时间分布 周期性、季节性 人群分布 高流行区 低年龄人群，以婴幼儿为多，514 岁发病率高，14岁后随年龄增长而 低流行区 发病年龄后移，成人发病比例高 第一节 甲型肝炎四、预防策略与措施 管理传染源： 早发现、早诊断、早报告、 早隔离、早治疗 切

6、断传播途径： 保护易感人群：主动免疫 甲肝减毒活疫苗 被动免疫 甲肝免疫球蛋白 第一节 甲型肝炎病原学流行过程流行特征预防策略与措施第二节 乙型肝炎 形态与基因结构 抵抗力 HBV抗原抗体系统 自然史 动物模型和体外培养 一、病原学第二节 乙型肝炎第二节 乙型肝炎图234第二节 乙型肝炎图235表233 HBV不同基因型和血清型的地区分布基因型血清型主要地区Aadw2, ayw1北欧、西欧、非洲、美洲Badw2, ayw1东南亚、中国、日本Cadr, ayr, adw2东亚、中国、日本、波利尼西亚等Dayw2, ayw3南欧、地中海、印度Eayw4西非Fadw4, adw2, ayw4美国土著

7、人、波利尼西亚、中南美Gadw2美国、法国H?尼加拉瓜、墨西哥、美国第二节 乙型肝炎较强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性 自然条件 停留于物品表面 1周 保持感染性 37下30d抗原性稳定 pH2时6h、60时10h或100下10min感染性消失，但仍有抗原性70%乙醇不能灭活 煮沸30min/121高压20min/160干热2h等可灭活 0.1%KMnO4/2%戊二醛/0.5%过氧乙酸/5%次氯酸钠可消毒抵抗力 第二节 乙型肝炎 HBsAg 最早出现的血清学标志之一 是HBV感染的基本标志 HBsAg阳性见于 乙肝的潜伏期、急性期 慢性乙肝 病毒携带 与HBV感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌

8、 注意 HBsAg阴性并不能完全排除HBV感染 HBV抗原抗体系统 第二节 乙型肝炎抗-HBs特异性中和抗体、保护性抗体 抗-HBs阳性可见于 乙型肝炎恢复期，在HBsAg消失后间隔一定时间抗-HBs出现隐性感染的健康人，自身产生了免疫力 注射乙肝疫苗或乙肝高效价免疫球蛋白(HBIG)后，产生的主动或被动免疫第二节 乙型肝炎HBcAg 不能从血清中直接检出 Dane颗粒经去垢剂处理HBcAg释放检测抗-HBc 非中和抗体、分IgM和IgG 主要见于慢性感染和既往感染 抗-HBc IgM 通常在出现症状时即可检出，一般持续约6个月，提示HBV 复制，是急性感染的重要指标，也是慢性活动性肝炎的重要

9、标志 抗-HBc IgG 在抗-HBc IgM下降及消失后出现，可伴随感染者终生存在第二节 乙型肝炎HBeAg 与HBsAg平行出现，较HBsAg消失早 意义 体内HBV复制、传染性强的标志 急性乙型肝炎的辅助诊断 判断预后的指标：HBeAg转阴，表示HBV复制减少或终止，预后好；若HBeAg持续阳性，则预后不良，易转为慢性抗-HBe HBeAg消失后出现无症状HBV携带者及非活动期慢性肝炎患者表示HBV在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失 第二节 乙型肝炎表234 HBV感染血清学常见模式临床及流行病学意义HBsAg抗-HBs抗-HBcIgG IgMHBeAg抗-HBe潜伏期末期+/急性乙

10、肝，病毒长期携带+HBsAg阴性的急性感染+感染消除，抗-HBs尚未出现+健康携带者+ +/-+慢性乙肝，病毒长期携带+-+/-+-HBV近期感染，恢复期+/-+HBV既往感染，已恢复+/-+乙肝疫苗接种，暴露未感染或感染已恢复+第二节 乙型肝炎症状HBeAg抗HBeHBcAg总抗体抗HBc IgM 抗HBsHBsAg0481216202428323652100典型的血清学变化图236 急性乙型肝炎病毒感染并康复暴露后周数滴度抗HBc IgMHBcAg总抗体HBsAg急性期(6个月)HBeAg慢性期(年)抗HBe0481216202428323652年暴露后周数滴度典型的血清学变化图237 发

11、展为慢性乙肝病毒感染 自然史 HBV感染后结局：病毒清除 病毒携带 病情迁延，慢性化 动物模型和体外培养 黑猩猩、长臂猿和绒毛猴等高等灵长类动物 家鸭、土拨鼠 第二节 乙型肝炎二、流行过程 传 染 源乙肝病人：急性乙肝和慢性乙肝 HBsAg携带者第二节 乙型肝炎 传播途径 经血传播医源性传播 母婴传播性接触传播 日常生活接触传播 第二节 乙型肝炎人群易感性 对HBV普遍易感 易感性一般随年龄 而 接种乙肝疫苗是降低人群易感性的重要措施 第二节 乙型肝炎三、流行特征 地 区 分 布第二节 乙型肝炎图238地区分布 世界性 高流行区 8% 中流行区 27% 低流行区 2% 我国 农村城市 南方北方

12、 中南和华东华北时间分布 第二节 乙型肝炎 无明显的季节性 人群分布年龄和性别 高流行区 青少年和3040岁的成人 中流行区 仍以成人感染为主 低流行区 多2029岁年龄组发病高峰 职业 高危人群 医务人员 托幼机构儿童 妓女 静脉内滥用毒品者 男性同性恋者 家庭聚集性明显 第二节 乙型肝炎四、预防策略与措施 免疫预防为主、防治兼顾 优先保护新生儿和重点人群 强化乙肝疫苗预防接种 落实儿童乙肝疫苗免疫规划 新生儿以外人群乙肝疫苗预防接种 切断传播途径加强宣传教育，增强防治意识 管理传染源 第二节 乙型肝炎第三节 丙型肝炎 丙型肝炎病毒(HCV) 以肝脏病变为主的传染性疾病 病原学流行过程流行特

13、征预防策略与措施第三节 丙型肝炎结构黄病毒科丙型肝炎病毒属 直径4060nm 球状颗粒由包膜、核衣壳和病毒核心构成 单股正链RNA，9600个核苷酸编码区 结构区 编码结构蛋白 非结构区 编码非结构蛋白 或功能蛋白一、病 原 学第三节 丙型肝炎图239抵抗力 较强，耐热，对一般化学消毒剂尤其氯仿敏感抗体 抗-HCV及HCV RNA阳性 HCV感染并有传染性 宿主 范围狭窄 仅感染人和黑猩猩 第三节 丙型肝炎二、流行过程 传染源 丙肝病人 HCV无症状携带者 传播途径 与乙肝类似 人群易感性 普遍易感 第三节 丙型肝炎三、流行特征 地区分布 世界性分布，但不均衡第三节 丙型肝炎图2310人群分布

14、 感染集中在15岁以上年龄段 男性感染率女性 主要集中在高危人群时间分布 无明显的季节性，以散发为主 第三节 丙型肝炎四、预防策略与措施 防制原则与乙肝基本相同 但因病毒变异频繁,目前尚无有效疫苗 以切断传播途径为主 第三节 丙型肝炎第四节 丁型肝炎 丁型肝炎病毒(HDV) 以肝脏病变为主的传染性疾病 HDV须与HBV联合感染或重叠感染才能致病第四节 丁型肝炎病原学流行过程流行特征预防策略与措施一 、病 原 学 病毒属的唯一成员完整的HDV颗粒 HDV基因组和抗原（HDAg）所组成的核壳体，包膜是HBsAg 单股负链、环状RNA 1700个核苷酸稳定，不易变异 第四节 丁型肝炎HBs抗原RNA

15、d 抗原图2311 丁型肝炎病毒 () 缺陷病毒 复制需要HBV等嗜肝DNA病毒为其提供外壳，并协助其组装、成熟分泌和释放 1个血清型抗-HDV IgM：用于早期诊断 抗-HDV IgG：诊断慢性HDV感染的血清学标志 第四节 丁型肝炎二、流行过程 传染源丁肝病人无症状携带者第四节 丁型肝炎传播途径 与乙肝类似人群易感性 普遍易感 抗HBs症状ALT升高HDV总抗体抗HDV IgMHDV RNAHBs抗原典型的血清学变化图2312 乙肝-丁肝联合感染滴度暴露后时间黄疸症状ALTHDV总抗体抗HDV IgMHDV RNAHBsAg图2313 乙肝-丁肝重叠感染典型的血清学变化滴度暴露后时间三、流

16、行特征 全球分布 HDV感染高度流行区 地中海地区、中东、中亚、西非、南美亚马逊河盆地 和南太平洋某些岛屿我国 城市农村 无性别、年龄差异第四节 丁型肝炎HDV患病率高中等低极低没有数据台湾太平洋岛国图2314 丁肝感染的地理分布四、预防策略与措施 主要防制措施与乙肝相同 接种乙肝疫苗加强献血管理防止HBV携带者和HDV携带者密切接触第四节 丁型肝炎第五节 戊型肝炎 戊型肝炎病毒(HEV) 粪-口途径传播的 以肝脏损害为主的急性传染病 病原学流行过程流行特征预防策略与措施第五节 戊型肝炎一、病原学嵌杯样病毒科结构 无包膜、直径2738nm、20面体 表面有锯齿状刻缺和突起的圆球状颗粒 实心和空

17、心两种颗粒 单股正链RNA7,200个核苷酸 ,3个开放读码框架抵抗力 不稳定，对高盐、氯化铯和氯仿敏感 反复冻融易降解 48、35d病毒滴度 长期保存 液氮/-85超低温冰箱内第五节 戊型肝炎二、流行过程 传染源 潜伏末期和急性期病人(临床型 、亚临床型和隐性感染)传播途径 经粪-口途径传播人群易感性 人对HEV普遍易感 抗体 抗-HEV：中和病毒 第五节 戊型肝炎三、流行特征 地区分布 世界性分布 亚、非、中美洲的发展中国家 我国 北方南方、东部西部、农村城市 时间分布 明显的季节性，多见于雨季或洪水后 人群分布 多青壮年，高发年龄在1535岁,一般男性患病女性 孕产妇罹患率 病死率第五节 戊型肝炎四、预防策略与措施 与甲肝基本相同 应采取以切断传播途径为主的综合预防措施 第五节 戊型肝炎表23-5 我国病毒性肝炎主要流行病学特点的比较 比较项目甲肝乙肝丙肝丁肝戊肝病原学病毒RNADNARNARNA，缺陷病毒RNA抵抗力较肠道病毒强强较强弱弱流行过程传染源急性期病人和亚临床感染者病