骨髓增生异常综合症的分类预后积分和治疗现状课件

1、 随着医学不断发展，对MDS的了解更为深入，2001年和2008年WHO对MDS分类进行了制定和修订。将MDS与AML原始细胞界定为20%，20%为MDS，20%为AML，已广为采纳。Lin Feng-Ru 随着医学不断发展，对MDS的了解更为深入2008年WHO-MDS分类 1. 难治性血细胞减少伴单系发育异常（RCUD）： Hb100g/L； ANC1.8109/L； PLT100109/L。 发育异常细胞占该系细胞中10%。Lin Feng-Ru2008年WHO-MDS分类 1. 难治性血细胞减少伴 RCUD 的PB、BM及亚型： PB：单系或双系血细胞减少，无或1%原始细胞； BM：单

2、系发育异常，原始细胞5%，环状铁粒幼细胞（幼红细胞含铁粒5个，围核排列1/3核周）15%有核红细胞。 三个亚型：难治性贫血（RA），难治性中性粒细胞减少（RN），难治性血小板减少（RT）。 2008年WHO-MDS分类Lin Feng-Ru RCUD 的PB、BM及亚型：2008年WHO-MDS 2. 环状铁粒幼细胞难治性贫血（RARS）： PB：贫血，无原始细胞； BM：仅红系发育异常，原始细胞5%，环状铁粒幼细胞15%。 2008年WHO-MDS分类Lin Feng-Ru 2. 环状铁粒幼细胞难治性贫血（RARS）： PB：贫 3. 难治性血细胞减少伴多系发育异常（RCMD）： PB：一系

3、、两系或全血细胞减少，无或1%原始细胞，无Auer小体，单核细胞绝对数（AMC）1109/L； BM：2系发育异常，原始细胞5%，无Auer小体，15%环状铁粒幼细胞。 2008年WHO-MDS分类Lin Feng-Ru 3. 难治性血细胞减少伴多系发育异常（RCMD）：2 4. 原始细胞过多难治性贫血1（RAEB1）： PB：一系，两系或全血细胞减少，原始细胞5%，无Auer小体，AMC1109/L； BM：一系或多系发育异常，原始细胞59%，无Auer小体。 2008年WHO-MDS分类Lin Feng-Ru 4. 原始细胞过多难治性贫血1（RAEB1）：2008 5. 原始细胞过多难治性

4、贫血2（RAEB2）： PB：一系、两系或全血细胞减少，原始细胞519%，有或无Auer小体，AMC1109/L； BM：一系或多系发育异常，原始细胞1019%，有或无Auer。 2008年WHO-MDS分类Lin Feng-Ru 5. 原始细胞过多难治性贫血2（RAEB2）：2008 6. MDS不能分类（MDS-U）： PB：血细胞减少，原始细胞1%； BM：1系发育异常细胞10%，原始细胞 5%。2008年WHO-MDS分类Lin Feng-Ru 6. MDS不能分类（MDS-U）：2008年WHO 7. 孤立性del (5q )MDS (5q- 综合症) ： PB：贫血，PLT数正常或

5、增多，无或1%原始细胞； BM：巨核细胞（核不分叶或少分叶）数正常或增多，原始细胞5%，无Auer小体，细胞遗传学异常只有del (5q )。 2008年WHO-MDS分类Lin Feng-Ru 7. 孤立性del (5q )MDS (5q- 综合症 Lin Feng-Ru 国际预后积分系统（IPSS） 积 分 0 0.5 1 1.5 2.0外周血细胞减少 无或1系减少 2或3系减少 - - -Hb100g/L ANC1.5109/LPLT100109/L骨髓原始细胞（） 5 510 - 1120 2130细胞遗传学 良好 中间 不良 - -良好核型（正常，5q_,20q_,-Y）中间核型（8

6、,其他）不良核型（-7,复杂异常3个） Lin Feng-Ru 国际预后积分系统 Lin Feng-Ru 根据IPSS危险度评分判断MDS预后 积 分 危险度 中数生存（年）中数转白（年） 0 低危 5.7 9.4 0.51 中危1 3.5 3.3 1.52 中危2 1.2 1.1 2.5 高危 0.4 0.2 IPSS适用于MDS按FAB分型 Lin Feng-Ru 根据IPSS危险度评分 Lin Feng-RuWHO提出MDS预后积分系统（WPSS）积 分 0 1 2 3MDS RA RCMD RAEB-1 RAEB-2 RARS RCMD-RS 5q_综合征核型 良好 中间 不良输血需要

7、 不 定期 Lin Feng-RuWHO提出MDS预后积分系统（WPS根据WPSS危险度评分判断MDS预后积分 危险度 中数生存（月）转白率（） 0 极低危 136 7 1 低危 63 2 中危 44 34 高危 19 56 极高危 8 50WPSS适用于MDS按WHO分型根据WPSS危险度评分判断MDS预后积分 危险度 MDS的细胞病态造血(a)外周血片中见幼粒；(b)幼红细胞MDS的细胞病态造血(a)外周血片中见幼粒；(b)幼红细胞MDS的细胞病态造血外周血片见幼红、幼粒细胞，巨型成熟红细胞MDS的细胞病态造血外周血片见幼红、幼粒细胞，巨型成熟红细胞MDS的细胞病态造血(a) 核分叶过少(

8、Pelger-Het样畸形)；(b) 胞质中颗粒过少；(c) 环形杆状核；(d) 粒系巨幼变MDS的细胞病态造血(a) 核分叶过少(Pelger-He积 分 危险度 中数生存（年）中数转白（年）0 极低危 136 7RARS RCMD-RSRARS RCMD-RS50-60%的MDS提高血小板数量。最近又提出了一低剂量方案：20mg/m2 d3d，发现RCUD 的PB、BM及亚型：，依赖输血，应用EPO和G-CSF治疗无效的患者应外周血片见幼红、幼粒细胞，巨型成熟红细胞目前最长治疗维持已达3年。56 极高危 8 50Lin Feng-Ru积 分 0 0.Lin Feng-Ru2008年WHO-

9、MDS分类5 3.(a) 核分叶过少(Pelger-Het样畸形)；ANC1.5q_综合征Lin Feng-Ru在低危MDS伴严重血小板减少的患者相对较少，目前尚无难治性血细胞减少伴单系发育异常（RCUD）：国际预后积分系统（IPSS）MDS的细胞病态造血各 阶 段 双 核 粒 细 胞积 分 危险度 中数生存（年）中数转白（年）MDS的细MDS的细胞病态造血粒 系 细 胞 核 畸 形MDS的细胞病态造血粒 系 细 胞 核 畸 形MDS的细胞病态造血粒 系 细 胞 核 分 叶 受 阻MDS的细胞病态造血粒 系 细 胞 核 分 叶 受 阻MDS的细胞病态造血(a)粒系细胞分叶受阻(Pelger-H

10、et样畸形)、颗粒过多；(b)分叶过多；(c)颗粒缺如；(d)颗粒过多MDS的细胞病态造血(a)粒系细胞分叶受阻(Pelger-HMDS的细胞病态造血骨髓涂片中见母子核幼红细胞MDS的细胞病态造血骨髓涂片中见母子核幼红细胞MDS的细胞病态造血多 核 幼 红 细 胞，核 大 小 不 一MDS的细胞病态造血多 核 幼 红 细 胞，核 大 小 不 MDS的细胞病态造血巨 红 细 胞 伴 嗜 碱 性 点 彩MDS的细胞病态造血巨 红 细 胞 伴 嗜 碱 性 点 彩MDS的细胞病态造血多 核 幼 红 细 胞MDS的细胞病态造血多 核 幼 红 细 胞MDS的细胞病态造血(a) 单圆核巨核细胞；(b) 双圆

11、核巨核细胞MDS的细胞病态造血(a) 单圆核巨核细胞；(b) 双圆核巨 Lin Feng-RuMDS的治疗现状低危组：低危组和中危-1组的MDS较少进展到AML，中位生存期较长。治疗目的：提高生存质量、提高外周血细胞数、纠正贫血、出血和感染。 高危组：中危2组和高危组的MDS较多的进展到AML，中位生存期较短。治疗目的：根除病态造血克隆并恢复正常造血。 Lin Feng-RuMDS的治疗现状低危组：高危组： Lin Feng-RuMDS的治疗低危和中危-1 MDS的治疗 Lin Feng-RuMDS的治疗低危和中危-1 MD Lin Feng-Ru一、贫血的治疗 1.EPO 是治疗MDS贫血的

12、一线药物。特别是对治疗前EPO水平较低（100-200mu/ml)、原始细胞比较低、不需输血的患者疗效较好。 资料显示每日或每周3次皮下注射相对大剂量EPO（10000-20000U/d），反应率为20-30%，获得疗效后剂量和用药次数逐渐减少。4-6周未出现反应者，应联合应用G-CSF或GM-CSF，常可双倍提高反应率。 获得疗效后原剂量持续应用2个月，然后每周减量10000U直至停药。MDS的治疗 Lin Feng-Ru一、贫血的治疗MDS的治疗 2.来那度胺 在输血依赖的低危MDS伴有5q-者疗效为67%左右，中位有效持续时间为2.2年，细胞遗传学反应率为73%。基于此，2005年美国F

13、DA批准来那度胺用于治疗5q-伴或不伴附加细胞遗传学异常的输血依赖性低危和中危1的MDS患者。 推荐治疗方案起始剂量为10mg/d，根据血常规调整剂量。常规用法：来那度胺10mg/d，d1-21，停药7天，28天为一疗程。Lin Feng-RuMDS的治疗 2.来那度胺 在输血依赖的低危MDS伴有5q-者 3.沙利度胺 已有研究表明沙利度胺能改善低危MDS年轻患者贫血和粒细胞减少，减少输血频率，总治疗有效率为11-56%。对于一部分血清EPO升高，依赖输血，应用EPO和G-CSF治疗无效的患者应用沙利度胺仍然有效。 Lin Feng-RuMDS的治疗 3.沙利度胺 已有研究表明沙利度胺能改善低

14、危 Lin大剂量也不要超过200mg/d。0 低危 5.5%)，侵蚀性关节炎。56 极高危 8 50雷帕霉素 有抗增殖、抗血管生成、促凋亡、促分化BM：巨核细胞（核不分叶或少分叶）数正常或增多，原始细胞5%，无Auer小体，细胞遗传学异常只有del (5q )。中危2组和高危组的MDS较多的进展到AML，中位生存期较短。根除病态造血克隆并恢复正常造血。ANC15单位；血清铁 蛋白（SF）1000ng/ml。 去铁胺-注射剂，去铁酮和地拉罗司-口服剂。 去铁胺2060mg/kg/d，用于皮下、肌肉和静脉注射， 持续812小时，半衰期为半小时，每周用5天。 去铁治疗的目标使SF1000ng/ml。

15、MDS的治疗Lin Feng-Ru三、支持治疗MDS的治疗Lin Feng-Ru去铁酮 该药易于穿过细胞膜，能比去铁胺更有效地去除沉积于实质细胞内的铁。用法：25mg/kg，每日3次，半衰期约2小时。副反应：粒细胞减少/缺乏(5%/0.5%)，侵蚀性关节炎。地拉罗司 易穿过细胞膜，有效清除实质细胞内的铁离子。用法：起始剂量20mg/kg，每日1次，溶于水（果汁)，餐前30分服用，半衰期816小时。治疗期间每月监测SF，每36个月调整剂量，调整幅度510mg/kg。 当SF75岁，且不适合化疗或干细胞移植的中危-/高危MDS患者。 推荐剂量：75mg/m2 d，皮下注射，连用7天，28天为 一疗

16、程，至少连续使用4个疗程。 MDS的治疗Lin Feng-Ru一、根除病态造血克隆并恢复正常造血 MDS的治疗Lin FeMDS的治疗 2.地西他滨 美国FDA于2006年正式批准地西他滨用于治疗MDS患者，适应症： 包括初治和治疗过的MDS 所有FAB亚型的原发或继发MDS IPSS积分为中危-、中危-和高危MDS患者。 地西他滨说明书推荐治疗剂量：15mg/m2，q8h，静滴，持续3h以上，连用3天，每6周为1疗程，至少治疗4个疗程。MDS的治疗 2.地西他滨 美国FDA于2006年正式批MDS的治疗 寻找最佳治疗剂量：地西他滨20mg/m2 d，静滴3h以上，连用5天。此方案的疗效显著好

17、于前述方案，现今临床基本均采用此给药方案。 最近又提出了一低剂量方案：20mg/m2 d3d，发现低剂量地西他滨对于输血依赖的改善十分显著，使2/3患者摆脱了输血依赖。 MDS的治疗 寻找最佳治疗剂量：地西他滨20mg/mMDS的治疗 治疗持续时间： 大多数受试者在前3个疗程开始出现改善。CR可能会在之后出现 (甚至在9个疗程时才出现)。 4个疗程之后仍未获得改善的受试者很少达到CR。 在出现缓解的患者中, 维持治疗的持续时间未知，目前最长治疗维持已达3年。MDS的治疗 治疗持续时间：MDS的治疗 地西他滨常见毒性: 在第一和第二治疗周期中，骨髓抑制和中性粒细胞减少症较常见。较严重的中性粒细胞

18、减少症发生率为87%，血小板减少症为85%，中性粒细胞减少伴发热为23%，白细胞减少为22%。 骨髓抑制是减少剂量或中断治疗的主要原因。 在整个治疗的过程中须密切关注血小板数量，随时调整剂量或暂停治疗。MDS的治疗 地西他滨常见毒性: MDS的治疗 3.其他单药治疗 小剂量阿糖胞苷、(H)AG方案； 小剂量马法兰（2mg/d，口服）。 4.AML方案化疗。 5.造血干细胞移植。MDS的治疗 3.其他单药治疗 MDS的治疗二、一些尚处于临床试验阶段的新药： 1.TPO受体激动剂 2.抗CD52单克隆抗体 3.其他 口服剂型5-氮杂胞苷和氯法拉滨。MDS的治疗二、一些尚处于临床试验阶段的新药：小

19、结 根据IPSS，对MDS不同亚型采取以下治疗： 对低危或中危-1的MDS的治疗： 支持治疗（对无症状者随诊观察；当Hb80g/L时考虑红细 胞输注；感染的处理；去铁治疗；细胞因子的应用）。 刺激正常残存造血干/祖细胞和/或改善病态造血克隆的造 血效率（免疫抑制剂和免疫调节剂；雄性激素及诱导细胞 分化药物）。 对中危-2或高危的MDS的治疗： 除采取选择性上述治疗外，更重要的治疗措施是根除病态 造血克隆并恢复正常造血。小 结 根据IPSS，对MDS不同亚型采取以下治疗骨髓增生异常综合症的分类预后积分和治疗现状课件 7. 孤立性del (5q )MDS (5q- 综合症) ： PB：贫血，PLT数正常或增多，无或1%原始细胞； BM：巨核细胞（核不分叶或少分叶）数正常或增多，原始细胞5%，无Auer小体，细胞遗传学异常只有del (5q )。 2008年WHO-MDS分类Lin Feng-Ru 7. 孤立性del (5q )MDS (5q- 综合症根据WPSS危险度评分判断MDS预后积分 危险度 中数生存（月）转白率（） 0 极低危 136 7 1 低危 63 2 中危 44 34 高危 19 56 极高危 8 50WPSS适用于MDS按WHO分型根据WPSS危险度评分判断MDS预后积分 危险