内科学心力衰竭课件

1、第三篇 呼吸系统疾病第二章 心力衰竭（Heart Failure）1.掌握 心力衰竭的临床表现和诊断依据 2.熟悉 心力衰竭的治疗和预防3.了解 心力衰竭的发病机制 4.针对心衰患者进行健康教育 学习目标内容提要概述病因和发病机制临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗概 述 心力衰竭是是由于心脏舒缩功能障碍或心脏负荷增加而导致的一组临床综合征，表现为全身器官和组织血流灌注不足，并出现肺循环和（或）体循环淤血分类按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左、右、全心功能不全按机理分收缩性和舒张性第一节 慢性心力衰竭病因和发病机制一、病因心肌病变心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍心肌舒张功能障碍

2、: 心肌肥厚负荷过重压力负荷过重（后负荷）容量负荷过重（前负荷）病因和发病机制二、诱因感染：肺部感染、上呼吸道感染、IE心律失常：房颤最多见水、电解质紊乱：妊娠、输液过多过快、摄入钠盐过多过度劳累环境、气候急剧变化肺部感染合并肺淤血病因和发病机制二、诱因治疗不当：洋地黄用量不足高动力循环：严重贫血、甲亢肺栓塞原有心脏病加重病因和发病机制三、发病机制（一）代偿机制 1.Frank-Starling机制 2.心肌肥厚 3.神经体液的代偿机制 （1）交感神经兴奋性增强 （2）肾素-血管紧张素系统（RAS）激活，可引起心肌重塑病因和发病机制三、发病机制（二）心力衰竭时各种体液因子的变化（三）舒张功能不

3、全（四）心肌损害和心肌重构临床表现一、左心衰竭 1.症状肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血心输出量：疲劳、乏力、神志异常少尿、肾功能损害临床表现一、左心衰竭 2.体征原心脏病体征心率 奔马律肺动脉第二心音两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音临床表现二、右心衰竭1.症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多下肢凹陷性水肿颈静脉怒张2.体征颈静脉充盈肝脏肿大肝颈静脉回流征阳性水肿：下肢、全身、胸水、腹水紫绀：周围性实验室和其他检查血浆B型尿钠肽 胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血超声心动图：是心衰诊断中最有价值的检查，能提供比X

4、线更准确的心腔大小、心瓣膜和心包等结构的信息，还可对心功能进行评估，鉴别收缩性或舒张性心功能不全 右心衰：周围静脉压升高14cm H2O诊断标准慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全鉴别诊断急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别心源性哮喘支气管哮喘病 史老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见 有过敏史症 状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色黏痰体 征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X 线检查心脏大，肺淤

5、血心脏正常，肺气肿征治 疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素治 疗治疗目的缓解症状纠正血流动力学改善生活质量提高运动耐量延长寿命防止心肌损害加重治 疗治疗方法病因治疗：去除或限制病因消除诱因一般治疗：休息、限盐、限水治 疗利尿剂机制：降低心脏前负荷原则：长期小剂量维持不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活、低血压、氮质血症利尿剂分类：排钾利尿剂：氢氯噻嗪、呋塞米；保钾利尿剂：螺内酯治 疗ACEI心衰治疗的基石可明显降低死亡率，改善预后适用于心功能A（多种危险因素）BCD期 小剂量开始，逐渐增加剂量通常与-受体阻滞剂合用一般不与保钾利尿剂和钾盐合用咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARB治

6、 疗ACEI副作用：低血压、高钾、BUN、咳嗽、血管性水肿禁忌证：CRF（肌酐225mol/L）、妊娠、高钾（5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄治 疗ARBs机制：阻断血管紧张素AT1受体，作用机制类似于ACEI注意事项在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替代使用禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用 常见副作用：低血压、高钾、BUN治 疗醛固酮受体拮抗剂 机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后 使用中注意选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐不能与ACEIs、ARBs联合应用基础血钾5.0mmol/L禁用 副作用：血钾增高，尤其

7、与ACEI合用时 常用药：螺内酯，起始剂量一般为20mg，12次/日治 疗-阻滞剂机制：抑制交感神经过度兴奋注意事项由禁忌证变为适应证可减轻心衰症状，降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能级，病情稳定由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在23月后靶剂量：清晨静息心率达5560次/分治 疗-阻滞剂副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞临床试验证实有效的-阻滞剂 美托洛尔，比索洛尔（1选择性）卡维地洛（、受体阻滞剂）强心剂 洋地黄类 非洋地黄类多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压多巴酚丁胺：作用于

8、受体米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全治 疗正性肌力药物洋地黄机制：抑制Na-K-ATP酶，Na-Ca2交换增加，强心，兴奋迷走神经减慢心率适应证：急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大伴房颤者最佳，可改善症状，但不能降低死亡率禁忌证：预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死、缓慢性心律失常、二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症、肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒治 疗制剂适应证给药途径作用开始时间峰效 时间 半衰期用法排泄地高辛慢性心衰口服12h48h1.6d0.1250.25mg/d肾西地兰急性肺水肿静脉10min12h33h0.20

9、.4mg/次，24h总量可达0.81.2mg肾毒毛花苷K急性肺水肿静脉510min0.51h22h0.25mg/次，24h总量可达0.50.75mg肾洋地黄类药物常用制剂和用法应用注意事项：个体化原则以下情况减量：肾功能不全；老年患者；甲减；低钾；冠心病、心肌炎、心肌病、肺心病；药物合用治 疗洋地黄类药物毒性反应及处理 毒性反应消化系统症状：纳差、恶心、呕吐新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则神经系统表现：黄视、绿视等 毒性反应的处理：早期诊断及时停药是治疗的关键治 疗正性肌力药物多巴胺及多巴酚丁胺药物作用靶点作用机制剂量适应证多巴胺多巴胺受体增加肾血流

10、量、利尿3g/（kgmin）23g/（kgmin）用于AHF伴有低血压患者受体增加心肌收缩力（强心）35g/（kgmin）、 受体收缩血管（升压）5g/（kgmin）多巴酚丁胺1受体2受体增加心率增加心肌收缩力小剂量时轻度扩管大剂量时收缩血管220g/（kgmin）用于外周低灌注（低血压、肾功能下降）伴或不伴有淤血或肺水肿，使用最佳剂量的利尿扩管剂无效时主要用于AHF伴有低血压、尿少时治 疗 扩管剂 机制：扩张动、静脉，降低心脏前后负荷 类型扩张静脉：硝酸酯类扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪 注意：低血压，特别是体位性低血压 禁忌证：血容量不足，低血压、肾

11、功能衰竭。瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂 治 疗扩管剂适应证ACEI为基础ACEI不能耐受可考虑联合使用肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯 可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少反流或分流避免使用大多数钙通道阻滞剂，即使用于心绞痛或高血压的治疗，特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时，可选用氨氯地平和非洛地平治 疗常用扩管剂药物扩管剂机制适应证剂量副作用其他硝酸甘油5-单硝酸酯静脉扩张剂为主AHF，血压正常时20g/min，可增至200g/min低血压，头痛持续使用会产生耐受性硝酸异山梨酯 静脉扩张剂为主AHF，血压正常时1mg/h增加至10mg/h低血

12、压，头痛持续使用会产生耐受性硝普钠动静脉扩张剂高血压危象，心源性休克时联合使用正性肌力药物0.35g/kgmin低血压，异氰酸盐中毒需避光治 疗心脏起搏器再同步化治疗：双腔、三腔起搏器、四腔起搏器心脏移植非药物治疗 去除病因和诱因：控制高血压、改善缺血缓解肺淤血：静脉扩张剂和利尿剂调整心率和心律：终止心动过速，房颤窦性逆转心室肥厚，改善舒张功能：钙离子拮抗剂、-B、ACEI不用正性肌力药物和动脉扩张剂舒张性心功能不全的治疗第二节 急性心力衰竭概 述定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰概 述 病因急性心肌收缩力：急性心肌梗死、严重心肌炎急性容量负荷过重：输液过多过快、腱索断裂、乳头肌功能不全其他：高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢性心律失常 临床表现肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感