产后出血演示文稿

1、产后出血演示文稿第一页，共五十页。产后出血第二页，共五十页。产后出血定义胎儿娩出后2小时内阴道出血400ml或胎儿娩出后24小时内阴道出血500ml第三页，共五十页。产后出血原因子宫收缩乏力胎盘因素软产道裂伤凝血功能障碍第四页，共五十页。全身性因素产妇精神过度紧张过多使用镇静剂麻醉剂产程过长或难产产妇体力衰竭合并急慢性全身性疾病局部因素子宫过度膨胀子宫肌纤维发育不良子宫肌水肿及渗血一、子宫收缩乏力病因第五页，共五十页。临床表现及诊断协调性子宫收缩乏力(低张性子宫收缩乏力) 节律性、对称性及极性，收缩力弱 原发性宫缩乏力及继发性宫缩乏力不协调性子宫收缩乏力(高张性子宫收缩乏力)第六页，共五十页。

2、临床表现产程延长、停滞、胎盘剥离延缓、阴道流血宫底高，松软如袋状，子宫轮廓不清，出血过多子宫痉挛性狭窄环、强直性子宫收缩、胎儿窘迫、先兆或子宫破裂第七页，共五十页。 二、胎盘因素 (1)胎盘剥离不全(2)胎盘剥离后滞留 (3)胎盘嵌顿 (4)胎盘粘连 (5)胎盘植入 (6)胎盘和(或)胎膜残留第八页，共五十页。临床表现胎盘因素胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑为胎盘因素所致第九页，共五十页。三、软产道裂伤 会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁第十页，共五十页。会阴裂伤：按程度分3度I度：系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多。度：系指裂伤已达会阴体肌层

3、，累及阴道后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂。度：系肛门外括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤。第十一页，共五十页。软产道裂伤： 出血发生在胎儿娩出后，持续不断，血色鲜红能自凝临床表现第十二页，共五十页。四、凝血功能障碍 妊娠合并凝血功能障碍性疾病妊娠并发症导致凝血功能障碍重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能，发生DIC第十三页，共五十页。凝血功能障碍 全身不同部位的出血，最多见为子宫大量出血，血液不凝，不易止血根据病史、出血特点及血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等有关凝血功能的实验室检查可作出诊断临床表现第十四页，共五十页。警惕几种情况 少量持续出

4、血、待发现时已进入休克 隐性出血，如阔韧带血肿 过度疲劳、贫血，即便出血不多亦可休克第十五页，共五十页。产后出血的处理方法第十六页，共五十页。胎盘因素1、胎盘剥离后滞留2、胎盘剥离不全或粘连3、胎盘植入4、胎盘胎膜残留5、胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上第十七页，共五十页。胎盘因素导致产后出血处理胎儿娩出后，胎盘未娩出，阴道流血-检查阴道和宫腔胎盘已剥离-取出胎盘胎盘粘连，剥离胎盘-常规刮宫如剥离有困难-忌强行剥离检查胎盘是否完整-胎盘胎膜残留，应行钳刮或刮宫术可疑胎盘植入 -出血多，切除子宫、动脉栓塞 -出血不多，保守期待、动脉栓塞及MTX治疗第十八页，共五十页。-人工剥离胎盘 应用镇静剂或给予麻醉

5、 手伸入宫腔，确定胎盘剥离面 用手指掌面分离胎盘小叶 术后检查宫腔，对合胎盘、胎膜是否完整 应用宫缩剂、抗生素第十九页，共五十页。胎盘植入胎盘植入为胎盘绒毛穿入宫壁肌层，发生于孕早期胎盘植入时而非妊娠后期。胎盘植入是产科严重的并发症之一。人工流产、引产、剖宫产、产褥感染、前置胎盘、高龄被认为是导致胎盘植入的高危因素。对有高危因素的产妇，产前彩超筛查胎盘植入是必要的。胎盘植入是妊娠的严重并发症之一，诊断有一定难度，对具有高危因素者可以借助B超， AFP(血清甲胎蛋白) 等检查提高诊断率。第二十页，共五十页。处理措施如阴道分娩的孕妇，部分胎盘植入，无法取出，产后出血多，可行开腹探查，行胎盘植入部分

6、切除或切开子宫直视下取出胎盘，局部肌层受损部位行缝扎修补。 如剖宫产可在直视下行植入部位之胎盘剥离，局部缝扎。 第二十一页，共五十页。 软产道裂伤出血的处理 及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血1、第一针要超过裂伤顶端0.5cm；2、宫颈裂伤小于1cm且无活动性出血不需缝合3、阴道裂伤：缝合时应注意缝至裂伤底部，避免遗留死腔，要避免缝线穿过直肠。4、缝合后应常规肛查；5、裂伤如累及子宫下段则需开腹修补。第二十二页，共五十页。凝血功能障碍出血的处理 全身出血性疾病为妊娠禁忌证妊娠早期，尽早终止妊娠妊娠中、晚期，积极治疗，争取去除病因，尽量减少产后出血的发生。分娩期已有出血的产妇除积极止血外，还应

7、注意对病因治疗第二十三页，共五十页。 收缩乏力型：按摩子宫(Massage)Anderson J, Etches D, Smith D.2001第二十四页，共五十页。宫腔水囊填塞采用三腔带囊胃管或用尿管和避孕套制作的水囊，囊内注水250-500ml。适用于阴道分娩后第二十五页，共五十页。宫腔填纱78cm宽，57m长，46层大纱条由宫底由内向外，纱条紧填于宫腔适用于剖宫产术中 第二十六页，共五十页。宫腔填纱记录宫底高度预防感染24小时取出纱布，取出前应用宫缩剂休克患者不能宫腔填纱注意隐性出血第二十七页，共五十页。-识别并重视引起产后出血的高危因素-重视产妇出现的任何症状，并仔细分析-严格评估产妇

8、生命体征，警惕早期产后出血产妇生命体征可能仍在正常范围内-准确测量产后出血量，尤其要注意少量持续出血，发现不及时后果严重-隐性出血，如阔韧带血肿 早期诊断产后出血第二十八页，共五十页。容积法 称重法 面积法休克指数SI=0.51 20% （500750ml）SI=1 2030% （10001500ml）SI=1.5 3050% （15002000ml）SI=2 5070% （25003500ml）血色素：每下降1g约失血500ml红细胞：下降100万血色素下降3g（1500ml）血球压积：下降3%约失血500ml 产后出血测量方法第二十九页，共五十页。分级 SI失血量(mL)心率(次/分)血压

9、呼吸(次/分)尿量(ml/h)神经系统症状I(代偿性)0.5-130轻度焦虑(轻度) 11000-1500 15-25%100下降20-3020-30焦虑,易激(中度) 1-1.51500-200025-30%120显著下降30-405-20萎靡(重度) 1.5-22000 35-45%140极度下降40 无尿昏睡失血性休克的分级 中华医学会重症医学分会制定的低血容量休克复苏指南(2007)第三十页，共五十页。通用名缩宫素卡贝缩宫素欣母沛米索卡孕栓用法肌肉、静脉单次静脉肌肉口服、直肠含服直肠阴道用量10U100g250g200-600g1mg24h总量60U100g2mg600g3mg起效时间

10、3-7分5-7分2分2-3分10分10分持续时间30-60分12小时2小时不详，2小时？2-3小时应用特点作用温和受体饱和性一线预防用药单次给药预防用药初步止血后预防后续再出血强而有力发生大出血时治疗性用药缩宫素缺乏时替代应用预防性用药需提前给药作用较强，预防性用药需提前用药作用部位仅对子宫体有作用，对子宫下段差同缩宫素宫体和子宫下段软化宫颈。增强宫体张力和宫内压宫体和子宫下段副作用个体敏感性差异较大，抗利尿作用可致水中毒同缩宫素恶心、呕吐、腹泻、头痛、潮热、高血压等胃肠道反应较重，发热、寒战舌下含服给药胃肠道反应较重，呕吐腹泻宫缩剂第三十一页，共五十页。失血性休克补液原则 第三十二页，共五十

11、页。补液原则动物实验：-失血性休克补充失血量的全血，组织间液减少28%，死亡率高达70%；-输注全血同时输注血浆，组织间液减少30%，死亡率高达80%；-输注3倍失血量的乳酸林格氏液，再补充相当于失血量的红细胞，存活率提高70%第三十三页，共五十页。失血性休克补液原则 -失血后立即开放两条静脉-先晶体后胶体的原则-首选晶体，为失血量的3-4倍；当失血量超过血容量的30%，在补充晶体液的基础上加用胶体-晶体液与胶体液的比例为2：1 -成份输血 第三十四页，共五十页。补液原则 首选晶体液-可补充血管及组织间液的液体及电介质，先输入1000ml，20分钟内输入，1小时内应输入2000ml液体，以后根

12、据患者基本情况、血压、心率及实验室检查结果等综合情况酌情调整输血液及胶体液 第三十五页，共五十页。补液原则 急性失血时的输血：50%血容量失血，输液(晶体及胶体液)+红细胞+血浆及凝血物质，如纤维蛋白原、凝血酶原复合物等第三十六页，共五十页。-当失血2000ml以上时应补充1400ml血(占失血量的70)及其他液体-失血量在3000ml以上时应补充2400ml血(80)，并根据血化验结果调整输血量及其他液体量-当液体补足时皮肤颜色变红润，尿量30ml/h，脉压差3kPa（20mmHg）第三十七页，共五十页。 输血强调成分输血 浓缩红细胞: 血红蛋白降至70gL时应考虑输血 无活动性出血的病人每

13、输注2单位(400mL全血)的红细胞其血红蛋白升高约10gL，血细胞压积升高约3-4第三十八页，共五十页。 输血治疗 新鲜冰冻血浆：输注新鲜冰冻血浆的目的是为了补充凝血因子的不足，新鲜冰冻血浆含有纤维蛋白原与其它凝血因子 大量失血时输注红细胞的同时应注意使用新鲜冰冻血浆 每单位大约200ml，包含0.4g纤维蛋白原，和所有的凝血因子。输入250ml可以提高纤维蛋白原100mg/L第三十九页，共五十页。病例讨论第四十页，共五十页。 患者陆静，年龄30岁，规律产检17次，于2013年4月9日9时因血糖异常14+周收入院。曾于2005年孕37周自娩一女婴，出生体重3150g.于2008年人流术后刮宫

14、时产后出血，有输血史。入院诊断:1孕3产1孕39周LOA待产；2.妊娠期糖尿病；3.IVF-ET术后；4.母儿血型不合。第四十一页，共五十页。因妊娠期糖尿病于4月10日入产房人工破膜+催产素点滴引产术。临产时间9：30，14：00宫口开2CM，15：35宫口开全后于15：51分自娩一女婴，体重3390g，产时出血50Ml，胎儿娩出后20分钟胎盘未剥离，报告史峻梅大夫行人工剥离胎盘术。第四十二页，共五十页。 胎儿娩出20分钟，胎盘未娩出。按压耻上见脐带回缩，阴道少许流血，决定行手取胎盘。刷手上台，手入宫腔探查，血液即刻涌出，约500ml，迅速剥离胎盘，感胎盘与子宫后壁紧密粘连，考虑胎盘粘连。取出

15、大部分胎盘组织，对合不完整。感子宫体、子宫颈无收缩，软如袋状，卡孕栓1mg舌下含服，予欣母沛250ug子宫颈注射，双手配合按压子宫，开放两条静脉，心电、血氧、Bp监测。第四十三页，共五十页。立即请宜小如副主任医师到场，开始抢救，迅速输注晶体2000毫升，胶体1000毫升。立即启动院级抢救小组，请麻醉科行中心静脉置管。急查血常规，血凝，血气分析，配红细胞悬液6u及血浆600ml，因病情危重，向产妇家属交待病情。16：20蒋红清副主任医师上台行宫腔球囊放置术压迫止血，同时取出部分破碎胎盘组织。16：50开始输注悬浮红细胞4u，血浆600ml。第四十四页，共五十页。 17：10重度贫血貌，神清，血压

16、93/53mmHg，P170次/分，血氧100%，宫底上升脐上2指，子宫轮廓不清。宫腔球囊脱出，阴道再次出血汹涌，17：25输注多巴胺，纤维蛋白原6g输注，再次配血8u，血浆1000ml，同时行宫腔填纱压迫减少出血。再次向家属交待病情，随时有子宫切除可能。17：40 血压105/56mmHg，P130次/分，血氧99%，双肺呼吸音清，心率130bpm，宫底脐上2指，轮廓不清，阴道间断出血，累计出血3500ml。第四十五页，共五十页。麻醉科中心静脉置管成功，三条静脉通路快速输血、输液；已配血悬浮红细胞共18u 血浆共2000ml。18：50 血压120/78mmHg，P125次/分，血氧100%

17、，R34次/分，双肺呼吸音清，心率125bpm，宫底脐上2指，轮廓不清，累计出血4000毫升。李智主任医师刷手上台，再次查阴道无明显裂伤，宫颈无裂伤，血液自宫颈内口涌出，出血汹涌，量约1000毫升。保守治疗无效，立即开腹探查止血。术前准备。再次配血悬浮红细胞6u，血浆600ml。19：00手术室接病人， 第四十六页，共五十页。产房累计出入量入量：约9250ml.（胶体1000ml，晶体2500ml，悬浮红细胞14u，血浆1600ml，纤维蛋白原6g）。出量：出血5000ml，尿量1050ml。第四十七页，共五十页。术中探查所见：见子宫如孕5个月，子宫浆膜面及肌层完整，无出血、无渗血。浆膜层无怒张迂曲血管。横行切开子宫下段，见子宫后壁胎盘附着部位毛糙、内膜缺失，下界