癌痛治疗时机及合理用药-课件

1、癌痛早干预 患者多获益泉州医高专附属人民医院肿瘤科 刘华煌癌痛治疗时机及合理用药刘华煌癌痛早干预 患者多获益泉州医高专附属人民医院肿瘤科 刘内 容癌痛的治疗现状内 容癌痛治疗药物的合理选择癌痛治疗时机的把握癌痛治疗时机及合理用药刘华煌内 容癌痛的治疗现状内 容癌痛治疗药物的合理选择癌痛治疗时机全球范围内癌痛发生率高且危害严重52项癌症研究的荟萃分析(2007)1癌痛发生率约50%，其中约三分之一为中重度疼痛欧洲癌痛调查研究(EPIC)2癌症患者的疼痛发作频繁且通常为长期性疼痛：73%的癌症患者忍受疼痛，与其癌症类型有关(n=4947)，近一个月经历疼痛的患者几乎有三分之一经历疼痛已经超过12个

2、月(n=3171)，接近一半的患者至少每天经历一次疼痛(n=3171)我国癌痛发生率为61.6%3全球超过50%的癌症患者正在饱受疼痛的煎熬van den Beuken-van Everdingen MH, et al. Ann Oncol. 2007; 18(9): 1437-1449. 2. European pain in cancer survey, 2013. Available at: ./ 3. Liu Z, et al. Chin Med Sci J. 2001; 16(3): 175-178.癌痛治疗时机及合理用药刘华煌全球范围内癌痛发生率高且危害严重52项癌症研究的荟萃分析

3、(2国内外癌痛治疗现状不容乐观 EPIC调查结果：23%中重度患者未得到治疗(n=2874)64%患者未能有效控制疼痛(n=441)爆发痛患者中只有1/3得到治疗(n=279)中国卫生部调查结果：我国约占世界人口20%，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%我国人均吗啡消耗量为0.41mg，而美国为57.85mg2007年，我国麻醉药品人均消耗在世界排名第92位EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究EPIC Survey 癌痛治疗时机及合理用药刘华煌国内外癌痛治疗现状不容乐观 EPIC调查结果：EPIC：欧洲 全球阿片类药物用量稳定增加Annual reports of Internation

4、al Narcotics Control Board，20081988-2007年阿片剂和合成阿片类物质的全球消费增长趋势调查合成阿片类物质消费量阿片剂消费量增长4倍增长3倍增长主要出现在欧洲和北美国家2007年，上述国家的吗啡消费量约占全球吗啡消费量的89%5癌痛治疗时机及合理用药刘华煌 全球阿片类药物用量稳定增加Annual reports o 羟考酮已经成为最为重要的镇痛药物之一1989-2008年奥施康定全球生产、消耗及库存量情况Annual reports of International Narcotics Control Board，2009库存生产消耗年吨6癌痛治疗时机及合理用

5、药刘华煌 羟考酮已经成为最为重要的镇痛药物之一1989-2008年奥中国羟考酮消耗量远低于美国美国吗啡占全球54.8%，羟考酮占全球81%每百万人口主要麻醉药品每日消耗量对比癌痛治疗时机及合理用药刘华煌中国羟考酮消耗量远低于美国美国吗啡占全球54.8%，羟考酮占Physicians医务人员对癌痛治疗重视不够、对镇痛药物及辅助止痛用药知识不足Patients病人、家属及社会缺乏癌痛治疗知识，对阿片类药物的“成瘾性”过度担心中国阿片处方量不足、癌痛治疗观念落后与重视度不足有关中国羟考酮等阿片类药物处方量与发达国家相去甚远，主要与以下因素有关：王雅杰. 药学服务与研究. 2009; 9(2): 81

6、-83.癌痛治疗时机及合理用药刘华煌Physicians医务人员对癌痛治疗重视不够、对镇痛药物及癌痛治疗时机早期干预疼痛是一个延续的过程，急性疼痛可以发展为慢性疼痛疼痛控制不足引起中枢敏化，易发展为难治性疼痛疼痛发展中产生疼痛敏化癌痛治疗需要早期干预疼痛的发展是一个延续的过程，控制不足会产生严重后果，因此癌痛治疗时机的把握十分重要癌痛治疗时机及合理用药刘华煌癌痛治疗时机早期干预疼痛是一个延续的过程，急性疼痛可以发展疼痛是一个延续的过程，急性疼痛可发展为慢性疼痛急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，应“超前镇痛”，防止神经敏化慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经

7、敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛疼痛是一个延续的过程1月1月3月3月损伤刺激修复急性疼痛亚急性疼痛慢性疼痛31癌痛治疗时机及合理用药刘华煌疼痛是一个延续的过程，急性疼痛可发展为慢性疼痛急性疼痛：如果刺激强度疼痛强度触诱发痛 正常疼痛反应伤害痛觉过敏长期持续的疼痛刺激可导致神经系统的中枢敏化，产生“wind-up”效应，即增加阿片剂量也无法控制疼痛，疼痛发展为难治性疼痛，成为姑息治疗中的一大难题1疼痛控制不足引起中枢敏化，易发展为难治性疼痛1. Care Management Guidelines: Pain Management. 2. KAZUE MIZUMURA. Nagoya J. M

8、ed. Sci. 1997; 60: 69-87.癌痛治疗时机及合理用药刘华煌刺激强度疼痛强度触诱发痛 正常疼痛反应伤害痛觉过敏长期持续的伤害感受性疼痛炎性疼痛神经病理性疼痛功能失调性疼痛急性创伤、程序性疼痛术后疼痛、关节炎糖尿病性神经痛、带状疱疹后神经痛、丘脑卒中纤维肌痛、紧张型头痛、肠易激综合症 高阈值低阈值急性保护愈合/修复期间保护病理性病理性 疼痛发展中产生疼痛敏化33癌痛治疗时机及合理用药刘华煌伤害感受性疼痛炎性疼痛神经病理性疼痛功能失调性疼痛急性创伤、癌痛治疗需要进行早期干预。那么在临床实践中，癌痛的干预应该遵循怎样的基本策略姑息治疗概念的引入WHO从20世纪80年代后期将姑息治疗

9、列入解决癌症问题的四个重点工作之一，并将癌症疼痛的控制作为推动姑息治疗的切入点癌痛治疗时机及合理用药刘华煌癌痛治疗需要进行早期干预。那么在临床实践中，癌痛的干预应该遵癌痛治疗是姑息治疗的重要内容之一 姑息治疗任务包括：肯定生命的价值并理解死亡的必然性不以加速或延迟死亡为目标提供缓解疼痛及其他不适症状的治疗在治疗中包含对患者心理及精神层面的关怀提供系统支持，帮助患者尽可能积极生活直至死亡；帮助患者家庭能妥善应对患者的疾病和死亡臧爱华. 药品评价. 2012; 9(3): 10-12.癌痛治疗时机及合理用药刘华煌癌痛治疗是姑息治疗的重要内容之一 姑息治疗任务包NCCN早期姑息治疗指南:应尽早开展姑

10、息治疗阶段 I 阶段 II 阶段 III姑息治疗贯穿癌症治疗全程NCCN Clinical Practice Guidelines for Palliative Care (Version 1.2013) Available at: NCCN指南指出：一旦确诊癌症，应在患者心中尽早建立姑息治疗概念癌痛治疗时机及合理用药刘华煌NCCN早期姑息治疗指南:应尽早开展姑息治疗阶段 I 更多获益改善生活质量延长生存期提高治疗满意度降低医疗费用症状控制癌痛早期干预癌痛早期干预更早干预 更多获益癌痛治疗时机及合理用药刘华煌更多获益改善延长提高降低症状控制癌痛早期干预癌痛早期干预更早Jennifer S. T

11、emel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.“癌痛早期干预”研究 2010年新英格兰杂志发表文章： 研究对象：麻省总院151名初诊晚期非小细胞肺癌患者 研究方法：1:1随机分为标准肿瘤治疗组和早期姑息治疗+标准肿瘤治疗组 主要研究终点：12周生活质量，包括3个指标： - 肺癌治疗评价指数(FACT-L) - 肺癌量表(LCS) - 实验结局指数(TOI)：生活状态、功能状况和附加家庭关注度、社会支持度癌痛治疗时机及合理用药刘华煌Jennifer S. Temel,et al. N Engp=0.03p=0.009FACT-L评分TOI评分治疗12周时的患者

12、得分 LCS评分p=0.04标准肿瘤治疗组 n=47早期姑息治疗组 n=60Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.早期姑息治疗显著改善晚期非小细胞肺癌患者生活质量癌痛治疗时机及合理用药刘华煌p=0.03p=0.009FACT-L评分TOI评分治疗12早期姑息治疗显著改善癌症患者的心境治疗12周，早期姑息治疗组出现抑郁症状的患者比例更低p=0.01010203040患者情绪症状 (%)p=0.04抑郁重度抑郁16384172530焦虑p=0.66标准肿瘤治疗组 n=47早期姑息治疗组 n=60Jennifer S. Temel

13、,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.癌痛治疗时机及合理用药刘华煌早期姑息治疗显著改善癌症患者的心境治疗12周，早期姑息治疗组早期姑息治疗显著延长患者生存期早期姑息(疼痛)治疗联合标准抗肿瘤治疗，患者中位生存期长达11.6个月患者生存比例 (%)(月)11.68.9p=0.02标准肿瘤治疗组 n=74早期姑息治疗组 n=771008060402000 10 20 30 40Jennifer S. Temel,et al. N Engl J Med 2010;363:733-42.癌痛治疗时机及合理用药刘华煌早期姑息治疗显著延长患者生存期早期姑息(疼痛)治疗联

14、合标准抗“癌痛早期干预”研究结论对于晚期非小细胞肺癌患者，早期姑息治疗干预可以改善患者生活质量和情绪，延长患者生存期癌痛治疗时机及合理用药刘华煌“癌痛早期干预”研究结论对于晚期非小细胞肺癌患者，早期姑息治针对转移癌患者早期姑息治疗的整群随机试验 研究结论对于转移性肿瘤患者，早期姑息治疗干预可以改善治疗满意度，继而改善患者生活质量和症状控制Cluster-randomized trial of early palliative care for patients with metastatic cancer1Effect of early palliative care on health ca

15、re costs in patients with metastatic NSCLC2转移性非小细胞肺癌患者早期姑息治疗医疗费用研究 研究结论早期姑息治疗转移性非小细胞肺癌患者，不仅可提高患者治疗效果，亦可降低医疗费用和成本，节约医疗资源1. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 9003). 2. J Clin Oncol 30, 2012 (suppl; abstr 6004). 其他“癌痛早期干预”研究癌痛治疗时机及合理用药刘华煌针对转移癌患者早期姑息治疗的 研究结论Clu癌痛早期干预需要注意哪些问题提高重视程度合理评估癌痛合理用药癌痛治疗时机及合理用药

16、刘华煌癌痛早期干预需要注意哪些问题提高重视程度合理评估癌痛合理用药需提高对癌痛治疗的重视程度为提高人们对疼痛的重视程度，全美保健机构评审联合委员会将疼痛确认为“人类第五大生命体征”，将疼痛治疗提升到空前的高度承认病人对疼痛有适当评估和接受处理的权利对所有病人确认有无疼痛，如有疼痛应评估疼痛的性质和程度用简单方法定期再评估和追踪疼痛，并记录评估结果判定医护人员评估、控制疼痛的能力，保持熟练程度，对新参加工作的人员应定向培训，传授评估、控制疼痛方面的知识为了更容易开出有效止痛药的处方或医嘱，医院内必须采取相应措施和手续向病人及其家属介绍有效管理疼痛的知识对计划出院的病人，探讨控制病人症状的必要性王

17、雅杰. 药学服务与研究. 2009; 9(2): 81-83.癌痛治疗时机及合理用药刘华煌需提高对癌痛治疗的重视程度为提高人们对疼痛的重视程度，全美保需对癌痛进行合理评估癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估量表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。数字评分法(NRS)视觉模拟评分法(VAS)口述评分法(VRS)面部表情评分法(VRS)数字评分法面部表情评分法癌痛治疗时机及合理用药刘华煌需对癌痛进行合理评估癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。NCCN指南：癌痛的筛查和评估疼痛筛查和

18、评估对进行合理有效的疼痛管理至关重要疼痛评估旨在诊断疼痛的病因和病理生理(躯体，内脏或神经性)，并依据临床情况和患者意愿进行个体化治疗，以使患者的生活功能和质量最大化全面筛查 评估 疼痛处理疼痛筛查疼痛无痛预计会出现疼痛的事件或操作见临床操作相关的疼痛与焦虑(PAIN-B)每次后续随访时重新筛查确定疼痛强度和性质(见疼痛强度评分PAIN-A)重度未控疼痛属内科急症，应立即进行评估进行全面疼痛评估(见PAIN-C)以确定疼痛的 - 病因 - 病理生理 - 特殊癌痛综合 征(见PAIN-D) - 确定患者对舒 适度和功能需 求的期望目标与肿瘤急症无关的疼痛未使用过阿片类药物的患者阿片类药物耐受的患

19、者预计会出现疼痛的事件或操作见临床操作相关的疼痛与焦虑(PAIN-B)疼痛评分4(见PAIN-5)或疼痛评分0-3(见PAIN-6)的阿片类药物耐受患者的疼痛处理见未使用过阿片类药物患者的疼痛处理(PAIN-3)与肿瘤急症相关的疼痛：- 骨折或承重骨骨折先兆- 硬膜外转移- 软脑膜转移- 与感染相关的疼痛 内脏器官梗阻或穿孔 (急腹症)除进行肿瘤急症的针对性治疗(如手术、激素、放疗、抗生素)外，根据上述步骤进行镇痛NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: 癌痛治疗时

20、机及合理用药刘华煌NCCN指南：癌痛的筛查和评估疼痛筛查和评估对进行合理有效的内 容癌痛的治疗现状内 容癌痛治疗药物的合理选择癌痛治疗时机的把握癌痛治疗时机及合理用药刘华煌内 容癌痛的治疗现状内 容癌痛治疗药物的合理选择癌痛治疗时机选择恰当的镇痛药处方恰当的药物剂量选择恰当的给药途径安排恰当的给药间隔预防持续性疼痛和治疗爆发痛积极的药物剂量滴定预防、预知和处理药物不良反应Bonicas Management of Pain 4th Edition 2010 p586癌痛药物治疗需要遵循的原则癌痛治疗时机及合理用药刘华煌选择恰当的镇痛药Bonicas Management ofWorld Hea

21、lth Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996WHO 3-step ladderWHO 3-step ladder123无癌痛阿片类药物治疗中重度疼痛 非阿片辅助用药阿片类药物治疗轻中度疼痛非阿片 辅助用药非阿片 辅助用药疼痛持续或疼痛增加疼痛持续或疼痛增加WHO癌痛三阶梯治疗原则口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节癌痛治疗时机及合理用药刘华煌World Health Organization: Ca2005年提出的治疗建议 Eisenber

22、g E. et al. Pain Clinical Updates Vol XIII No 5, 2005轻度疼痛，应起始应用非阿片类药物镇痛治疗。如果疼痛不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量的强阿片药物并进行滴定中度疼痛，应起始应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗并滴定，加用或不加用非阿片类药物重度疼痛，治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物当有指征时，在任何阶段都可以使用辅助药物(非典型的镇痛药/抗精神病药物) 癌痛治疗时机及合理用药刘华煌2005年提出的治疗建议 Eisenberg E. et a作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物(如吗啡或羟考酮)，而非选

23、择可待因或曲马多目前的欧洲治疗推荐NEW 2012Lancet Oncol 2012; 13: e5868 癌痛治疗时机及合理用药刘华煌作为替代治疗，可以选择低剂量的3阶梯阿片类药物目前的欧洲治Marinangeli F. et al. J Pain Sympt. Man Vol 27 No 5 May 2004更好更有效地缓解疼痛 - 需要的治疗改变更少 - 当起始治疗改变时，疼痛缓解更好 - 治疗满意度更高 - 生活质量或身体状况无明显改变强阿片类药物治疗vs. WHO阶梯治疗癌痛治疗时机及合理用药刘华煌Marinangeli F. et al. J Pain SMarinangeli F

24、, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416. 使用强阿片类药物治疗晚期癌痛：一项随机试验强阿片类药物治疗vs. WHO阶梯治疗癌痛治疗时机及合理用药刘华煌Marinangeli F, et al. J Pain S早期强阿片类药物镇痛治疗，患者疼痛控制更佳，平均VAS评分降低2.61分Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage. 2004;27(5):409-1636100例轻中度癌痛患者，分为常规WHO阶段治疗组和立刻服用强效阿片类药物治疗组，比较两组患者的满意度等治疗情况早期控制癌痛，患者的生活

25、质量得到改善癌痛治疗时机及合理用药刘华煌早期强阿片类药物镇痛治疗，患者疼痛控制更佳，平均VAS评分降Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416. 100例轻中度癌痛患者，分为常规WHO阶段治疗组和立刻服用强效阿片类药物治疗组，比较两组患者的满意度等治疗情况p=0.001满意的治疗无治疗改变WHO阶段治疗组 n=48强效镇痛组 n=44累计治疗周数百分比 (%)p=0.04140608010080.585.648.959.3强效阿片类药物治疗患者满意度更高，更少治疗更换癌痛治疗时机及合理用药刘华煌Marinangeli

26、 F, et al. J Pain S疼痛强度总体状况VAS评分WHO阶梯治疗组强效阿片类药物治疗组之前一周随后的一周Marinangeli F, et al. J Pain Symptom Manage 2004; 27:409-416. 6420WHO阶梯治疗组强效阿片类药物治疗组*#*#*与之前一周相比，p=0.0001；# 与WHO阶梯治疗组相比，p=0.0001强效阿片类药物治疗镇痛效果及患者总体状况更佳癌痛治疗时机及合理用药刘华煌疼痛强度总体状况VAS评分WHO阶梯治疗组强效阿片类药物治疗NCCN指南：合理选择阿片类药物最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病常用阿

27、片类药物阿片类药物转换：镇痛和副作用之间更好的平衡 不推荐用于癌痛的药物若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足 吗啡可待因羟考酮 氢吗啡酮 芬太尼混合激动-拮抗剂 (如布托啡诺、纳布 啡、喷他佐辛、地 佐辛) 哌替啶安慰剂NCCN 成人癌痛指南(2012). Availablle at. 癌痛治疗时机及合理用药刘华煌NCCN指南：合理选择阿片类药物最佳镇痛药的选择取决于常用阿为什么口服羟考酮被EAPC指南推荐作为中重度癌痛的一线药物之一 口服1安全性耐受性良好41小时快速起效，12小时持续强效1易于滴定2覆盖2、3阶

28、梯3奥施康定治疗癌痛的优势 奥施康定中文说明书, 2011. 2. NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: 3. Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68. 4. Wang YM, et al. Exp Ther Med. 2012; 4(2): 249-254. 癌痛治疗时机及合理用药刘华煌为什么口服羟考酮被EAPC指南推荐作为中重度癌痛的一线药物奥施康定从中度疼痛即可起始应用奥施康定说明书的适应症

29、：用于缓解持续的中度至重度疼痛强效不用中途换药，可以从中度疼痛开始，自始至终与阿片类药物复合制剂（阿片药加上解热镇痛药/NSAIDs)相比控释制剂适合慢性疼痛治疗，在镇痛治疗的同时，改善睡眠，提高生活质量，病人顺应性好单一阿片制剂，不会产生肝、肾，造血系统等器官器质性损害，不影响重要脏器功能，不影响癌症患者继续相应的放化疗治疗26癌痛治疗时机及合理用药刘华煌奥施康定从中度疼痛即可起始应用奥施康定说明书的适应症：用 早期应用奥施康定，患者3天内疼痛得到控制应用奥施康定治疗，91.7%的患者在3天内疼痛得到满意控制于世英. 肿瘤时讯. 2008年2月. P3内37癌痛治疗时机及合理用药刘华煌 早期

30、应用奥施康定，患者3天内疼痛得到控制应用奥施康定 早期应用奥施康定 ，1周内VAS评分降至3分以下于世英. 肿瘤时讯. 2008年2月. P338癌痛治疗时机及合理用药刘华煌 早期应用奥施康定 ，1周内VAS评分降至3分以下于世英奥施康定较其他强阿片更少发生恶心和便秘羟考酮治疗癌痛，恶心和便秘发生显著少于其他强阿片类药物(吗啡、芬太尼等)副作用ORP值眩晕1.040.90恶心0.520.009呕吐0.610.12困倦1.190.62瘙痒1.130.82便秘0.550.01厌食0.700.67排尿困难1.450.55对Cochrane library，Pubmed，Embase和CBM进行检索，

31、最后纳入7项随机、对照试验的613位中重度疼痛癌症患者，进行荟萃分析Wang YM, et al. Exp Ther Med. 2012; 4(2): 249-254. 癌痛治疗时机及合理用药刘华煌奥施康定较其他强阿片更少发生恶心和便秘羟考酮治疗癌痛，恶心 慢性疼痛长期服用奥施康定安全性良好随机、双盲、安慰剂对照研究：奥施康定长期治疗106例中重度慢性疼痛患者不良反应评估结果Smifotd H, et al. Arch Intern Med. 2000; 16(27):853-60. 四种典型不良反应便秘、嗜睡、恶心、瘙痒均随治疗时间延长而显著减少(p0.001)平均持续时间比恶心7550250瘙痒便秘嗜睡75502500 12 24 36 48 60 72 0 12 24 36 48 60 72 周28癌痛治疗时机及合理用药刘华煌 慢性疼痛长期服用奥施康定安全性良好随机、双盲、安慰剂对奥施康定Vs.其他强阿片类药物疗效安全性方便性奥施康定EAPC指南