心脏康复课件-2

1、心脏康复的进展2020年10月2日1心脏康复的进展2020年10月2日1心脏康复的历史回顾2020年10月2日2心脏康复的历史回顾2020年10月2日2AMI卧床休息2个月 _1912年Herrick医生提出体力活动 室壁瘤、心力衰竭 (担心) 心脏破裂、心源性猝死病理学 (Mallory , 30年代后期) 心肌缺血坏死 稳定的疤痕时间(6周)心肌重构（MI）梗塞和非梗塞组织的扩展 不适当的体力活动室壁瘤回顾性调查（Jugdutt等） MI（广泛前壁） 运动（过早、反复、高水平）室壁瘤 2020年10月2日3AMI卧床休息2个月 _1912年Herric 卧床休息的不利影响卧床休息(3W)体

2、力工作能力20%-25%卧床休息(7-10天 ) 直立性低血压 循环血容量700-800ml反射性心动过速 血粘度血栓卧床休息(1w)肌肉体积和肌肉收缩力10%-15%肺容量、肺活量、肺通气功能氮和蛋白质负平衡心肌坏死愈合 长期卧床焦虑和压抑2020年10月2日4 卧床休息的不利影响卧床休息(3W)体力工作能力20%-心肌梗塞后早期活动 “坐椅子” （40年代，Levine和Lown） 新的临床实践的开始 理论：下肢下垂回心血量 每搏量心脏作功 实际：坐位氧耗量平卧位（早期活动益处抵消）早期活动（50年代） AMI 4周 步行3-5min Bid （Newman ） 14天内 （Brummer

3、）早期分级活动方案（61年，Cain） 有效性、安全性 2020年10月2日5心肌梗塞后早期活动 “坐椅子” （40年代，Levine心肌梗塞后早期活动(续）AMI常规3W住院期（70年代，研究高潮） 第一期心脏康复或住院期心脏康复方案（Wenger）出院前运动试验（80年代，安全性、可行性） 危险性分层预后判断（再发心绞痛、再梗塞、猝死）家庭康复为主要模式（90年代，分级锻炼法）运动锻炼为核心内容（至今，各种心脏病）2020年10月2日6心肌梗塞后早期活动(续）AMI常规3W住院期（70年代，研究国 内体育锻炼治疗心脏病 1000+年前，晋代名医许逊提出现代康复医学概念（80年代引入我国）心

4、脏康复（近几年） 中国康复医学会心血管病专业委员会（1991年成立）2020年10月2日7国 内体育锻炼治疗心脏病2020年10月2日7心脏康复与临床2020年10月2日8心脏康复与临床2020年10月2日8运动对冠状动脉的影响结构：近端冠状动脉、横切面积侧支循环：血流量血管狭窄后：冠状动脉侧枝血管扩张能力：改善内皮功能 血流、血管储备能力2020年10月2日9运动对冠状动脉的影响结构：近端冠状动脉、横切面积2020康复运动延缓冠状动脉病变的进程 冠心病（冠状动脉造影确诊、临床症状稳定） N= 113（训练组=55、对照组=56） 踏车 30min/次 3次/周 75%HRmax 观察1年20

5、20年10月2日10康复运动延缓冠状动脉病变的进程 冠心病（冠状动脉造影确诊、冠心病运动训练组与对照组临床资料比较训练组（n=56） 对照组（n=57） 血 脂 改善 无变化 体 重无变化 冠脉阻塞程度 减轻 30%不变 30%加重 20% 4% 54% 42% 冠脉新的损害 低于对照组 201TI灌注缺损 低于训练前 2020年10月2日11冠心病运动训练组与对照组临床资料比较训练组（n=56） 对照运动训练预防PTCA术后再狭窄的临床观察 n 冠造再狭窄 心肌灌注显像（PTCA术后） 1周 12周 13周训练组 18 17% 明显改善对照组 20 40% 无改变 无改变 无改变2020年1

6、0月2日12运动训练预防PTCA术后再狭窄的临床观察 DNASCO study（DNA Polymorphism and Carotid Atherosclerotic study）-Finland入选病人：N=128 平均年龄=50岁，男性 随访6年 随机分运动组和非运动组目的：低运动量对致AS因子及其它危险因素的影响干预：快步走 30-60分/次，4-5次/周 观察指标：颈A斑块（1次/6月）、CRP、纤维蛋白元 BP、血脂 自我感觉 动脉元性PAI-1基因型 （激活纤溶抑制物 血凝块的溶解） 2020年10月2日13DNASCO study（DNA Polymorphism DNASCO

7、 study（DNA Polymorphism and Carotid Atherosclerotic study）-Finland 结 果 运动组与对照组比较 CRP16% 动脉元性PAI-1基因型49% 颈A斑块不同程度改善 自我感觉 结 论低强度的规则运动 激活免疫系统心脏病发作 同一类似研究正进一步进行（年龄75岁、男 女）2020年10月2日14DNASCO study（DNA Polymorphism 运动改善心衰病人的性功能 （ Belardinelli博士, 意大利Lancisi心脏研究所主任）入选病人：男性、接近60岁、N=59（运动组=30） 稳定性慢性心衰（缺血性心脏病）

8、 除外前列腺疾病 运动组：骑自行车、最大摄氧量60%、1hr、BiW8W 测量指标： 内皮功能（肱A 血管舒缩反应血流介导的扩张仪） 生活质量（明尼苏达州心衰调查表） 性活动简表（同伴侣关系、勃起质量、本人满意度） 2020年10月2日15运动改善心衰病人的性功能 （ Belardinelli博士运动改善心衰病人的性功能（续） 结 果运动组：性功能、生活质量 最大摄氧量18% 血流介导的扩张76.4%不运动组：无改变 结 论骑自行车 性活动、整体生活质量、心功能 提示：运动改善所有主要血管的内皮功能2020年10月2日16运动改善心衰病人的性功能（续） 进行运动试验的男性研究对象的运 动 能

9、力 与 死 亡 率 背 景运动能力：已知心血管疾病的重要预测因子 健康人群？2020年10月2日17进行运动试验的男性研究对象的运 动 能 力 与 死 亡 率进行运动试验的男性研究对象的运 动 能 力 与 死 亡 率 方 法对象：男性、踏车试验（临床需要）N=6213观察时间：6.2年 终点：死亡分组： 踏车（+）有心血管疾病史或两者兼有N=3679 踏车（-）无心血管疾病史 N=12562020年10月2日18进行运动试验的男性研究对象的运 动 能 力 与 死 亡 率进行运动试验的男性研究对象的运 动 能 力 与 死 亡 率 结 果 共死亡：1256例 每年死亡率2.6% 发生年龄较大、HR

10、max、最大SBP/DBP、运动能力较低 MET：死亡危险最强有力的预测因子（校正后） 心血管疾病患者 正常人群 不受受体阻滞剂的影响 1MET 生成率12%2020年10月2日19进行运动试验的男性研究对象的运 动 能 力 与 死 亡 率进行运动试验的男性研究对象的运 动 能 力 与 死 亡 率 结 论 （男性） 运动能力是比其他已确定心血管危险因子更强有力的死亡预测因子 N Englj Med 2002；346：793-8012020年10月2日20进行运动试验的男性研究对象的运 动 能 力 与 死 亡 率运动的益处 _ 生命在于运动 锻 炼 心 肺 功 能 预防和治疗心血管病的危险因素

11、防 治 骨 质 疏 松 陶冶情操、培养生活情趣 提 高 生 活 质 量2020年10月2日21运动的益处 _ 生命在于运动 锻 炼 心 肺 功 能202心血管疾病的危险因素 高 血 压 吸 烟 高 脂 血 症 糖 尿 病 肥 胖 缺 少 活 动 精 神 紧 张年龄:男55岁 女65岁或绝经后早发心血管病家族史 男55岁 女65岁2020年10月2日22心血管疾病的危险因素 高 血 压年龄:男55岁2020年运动降低心血管病的危险因素消除冠心病的危险因素之一，即缺乏运动调节血脂：高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 甘油三酯降低血压（10-17mmHg/8-14mmHg）体重改善高血糖及糖耐量

12、异常改善血液高凝状态(血液纤溶蛋白活性、血小板粘滞)缓解精神紧张：减轻压抑和焦虑 2020年10月2日23运动降低心血管病的危险因素消除冠心病的危险因素之一，即缺乏运骨 质 疏 松 的 防 治药物治疗 雌激素替代 诱发乳腺癌、子宫内膜癌营养治疗 补钙、磷等 钙是阈值营养因子 （骨质水平决定钙需求量，不单是钙摄入量）运动治疗：唯一的非药物治疗2020年10月2日24骨 质 疏 松 的 防 治药物治疗 雌激素替代2020年1心脏康复的内容 个体化的运动：核心部分 宣传教育：生活方式的指导 心理康复：心理咨询及心理治疗 2020年10月2日25心脏康复的内容 个体化的运动：核心部分 2020年10月

13、2日心脏康复目的（狭义） 运动能力 心脏病的再发率与病死率 生存质量，重返社会 2020年10月2日26心脏康复目的（狭义） 运动能力2020年10月2日26心脏康复概念的扩展心肌梗死等心脏病的康复（三级预防）心血管病危险因素的康复干预（一级预防）确诊冠心病的康复干预（二级预防） 减慢或逆转病变进 预防或减少心脏事件 最终目的-提高生活质量，延长寿命2020年10月2日27心脏康复概念的扩展心肌梗死等心脏病的康复（三级预防）最终目的心脏康复的适应证原发性高血压高脂血症冠心病（心肌梗死、稳定性心绞痛 PTCA术后、冠状动脉搭桥术后）植物神经功能紊乱各种心脏病术后（心瓣膜置换、心脏移植）左心功能不

14、全（各种心脏病，临床稳定）2020年10月2日28心脏康复的适应证原发性高血压2020年10月2日28心脏康复的安全性危险性分层理论（临床、分级运动试验） 低危患者：无需ECG监测 中危患者：间断性ECG监测 高危患者：连续性ECG监测重要危险因素 (与运动有关) 年龄、心脏病病情、运动强度 2020年10月2日29心脏康复的安全性危险性分层理论（临床、分级运动试验）2020低 危 患 者 单纯冠状动脉再通后 7.5METs(缺血发作3周后） 无心肌缺血 无左心功能不全 无严重心律失常2020年10月2日30低 危 患 者 单纯冠状动脉再通后2020年10月2日30中 危 患 者 7.5 ME

15、Ts (缺血发作3周后） 心绞痛或运动时ST段压低1-2mm 运动时再灌注或室壁运动障碍 充血性心衰病史 轻度但非严重左心功能不全 心室晚电位阳性 非持续室性心律失常 不能自我监测或遵守运动处方2020年10月2日31中 危 患 者 7.5 METs (缺血发作3周后）202 严重左心功能不全 15mmHg） 缺血ST段压低2mm 低量级运动诱发心肌缺血 运动后持续缺血 持续性室性心律失常（自发、诱发）高 危 患 者2020年10月2日32 严重左心功能不全高 危 患 者2020年10月2日32运 动 处 方 运 动 方 式 运 动 量（强度、时间、频率） 注 意 事 项2020年10月2日3

16、3运 动 处 方 运 动 方 式2020年10月2日33运动强度确定方式 注意达一定的阈值 运动试验：最高强度指标安全系数 最大心率、最大摄氧量、最大代谢当量无氧阈方式 代谢当量（METs 梅脱） 年龄预计方式 靶心率法 主观劳累计分方式2020年10月2日34运动强度确定方式 注意达一定的阈值 无 氧 阈 值（AT）概念：运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量 相当于60%最大摄氧量或60%-70%最大心率 可达最佳训练效果，同时运动的危险最低安全：强度AT 改善心肺功能：接近AT 明显改善，无不适感 AT 无效 AT 有害方法：气体代谢仪（无创）、乳酸法（有创）血乳酸 儿茶酚胺 血K+运动性

17、猝死2020年10月2日35无 氧 阈 值（AT）概念：运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄代 谢 当 量概念：1MET = 每公斤体重、每分钟3.5ml的摄氧量 安静坐位代谢水平的倍数用途：确定运动强度 评定康复心脏功能水平 评定日常生活活动能力 特点： 不受受体阻滞的影响 运动试验与日常生活中能量供需关系定量联系 2020年10月2日36代 谢 当 量概念：1MET = 每公斤体重、每分钟3.5m年龄预计方式靶心率（次/分）= 170（180）- 年龄（岁） 例：50岁，身体好，平常有一定运动 靶心率（次/分）= 180 - 50 =130 脉搏计数（测停止运动头5-10秒的脉搏） 心率表：运

18、动总时间、目标心率运动时间 能量消耗（热卡）、报警系统 2020年10月2日37年龄预计方式靶心率（次/分）= 170（180）- 年龄（岁靶心率法运动心率增加10次/分，次日增加运动量运动心率增加20次/分，保持同一级别运动量运动心率增加20次/分或出现不良反应 退回到前一段运动或停止运动训练安静时心率+20次/分 2020年10月2日38靶心率法安静时心率+20次/分 2020年10月2日38自觉劳累分级博格（Borg）分极表 在12-16级的范围内运动 相当于最大氧耗70%（AT 附近）2020年10月2日39自觉劳累分级博格（Borg）分极表 在12-16级的范对自我理解的用力程度进行

19、评估的Borg记分表 Borg记分 自我理解的用力程度 6 7 8 非常非常轻 9 10 很轻 11 12 轻 13 14 有点用力 15 16 用力 17 18 很用力 19 20 非常非常用力2020年10月2日40对自我理解的用力程度进行评估的Borg记分表 谈话运动水平 运动时谈话无明显气促运动量适宜 运动中能唱歌运动量不足2020年10月2日41谈话运动水平2020年10月2日41运 动 时 间 每次运动总时间：45-60分钟 准备活动：15-20分 训练活动：20-30分 结束活动：5-10分 2020年10月2日42运 动 时 间 每次运动总时间：45-60分钟2020年1运动频

20、率与效果频率：3-5次/周（5次不继续提高训练效果） （一次运动训练效果可持续24-48小时）特点（以治疗高脂血症为例） 起效慢：6-8周才显效维持时间短：停训4天血脂恢复从前（可逆效应） 坚持不懈、终生治疗2020年10月2日43运动频率与效果频率：3-5次/周（5次不继续提高训练效果）运 动 注 意 事 项 医务人员咨询与指导，必要时监护下进行理解个人的限制小量开始，逐渐增量（循序渐进）选择适当的运动，避免竞技性运动只在感觉良好时运动 定期检查和修正运动处方，避免过度训练 警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、颈或小颌）无力、气短、骨关节不适 2020年10月2日44运 动 注 意 事 项

21、医务人员咨询与指导，必要时监护下进行运动量适宜主要标志 运动时稍出汗，轻度呼吸加快、不影响对话 运动结束，心率在休息后5-10分钟恢复 运动后轻松愉快，食欲和睡眠良好 无持续的疲劳感或其他不适感 （疲乏、肌肉酸痛，短时休息可消失）2020年10月2日45运动量适宜主要标志 运动时稍出汗，轻度呼吸加快、不影响对话2运动量过大的标志运动结束后心率在休息10-20分钟不恢复出现疲劳、心慌、食欲减退、睡眠不佳 2020年10月2日46运动量过大的标志运动结束后心率在休息10-20分钟不恢复20运动量不足的标志运动后身体无发热感、无汗心率无变化或在2分钟内迅速恢复2020年10月2日47运动量不足的标志

22、运动后身体无发热感、无汗2020年10月2训 练 总 原 则 个 体 化 因 人 而 异 循 序 渐 进 持 之 以 恒2020年10月2日48训 练 总 原 则 个 体 化2020年10月2日4现代心脏病学面临的实际问题有时会有这样的感觉： 当我站在湍急河流的岸边，忽听到落水者的呼救声，便急忙跳入河中，将他抱起拖到岸边，立即做人工呼吸；当他刚恢复呼吸时，忽从河中又传来落水者的呼救声，便又跳入河中，游到跟前，将他推到岸边，做人工呼吸；当他刚恢复呼吸时，河中再次传来落水者的呼救声，我再次返回河中，游到跟前，将他推到岸边，做人工呼吸一遍一遍无休止地重复着这些步骤，你可想而知，我只忙于救人，而无暇顾

23、及是哪个恶魔将这些人推入河中。2020年10月2日49现代心脏病学面临的实际问题有时会有这样的感觉：2020年10心脏康复的现状（已确诊的冠心病）90%未得到合适的治疗（药物、运动疗法）90% 超重、饮食不合理进一步生活方式的改善中获益 90% 接受了预防心脏病最佳的药物治疗 7% 2020年10月2日50心脏康复的现状（已确诊的冠心病）90%未得到合适的治疗（影响冠心病预后的因素（抑郁）CAD面临的许多问题：焦虑、对健康状况的误解心肌梗死生存质量12周恢复到病前水平 （30%焦虑和抑郁）心肌梗死后患者15%-30%有严重的抑郁心肌梗死后6个月：50%焦虑伴忧郁者花费高4倍多 平均9504美元

24、对2146美元配偶的焦虑和抑郁水平 = 或患者2020年10月2日51影响冠心病预后的因素（抑郁）CAD面临的许多问题：焦虑、对健SSRIs类抗抑郁药可降低心脏病发作危险（美国宾夕法尼亚大学医学院Kimmel）抑郁症心脏病的危险因素目的：抗抑郁药降低心脏病发作危险？对象：年龄=30-65岁初发心脏病住院患者（ N=653）对照组：无心脏病发作史（随机抽取N=2990）服SSRIs N=143（抑郁87%、焦虑3.5%、其他9.1%）观察时间：28个月2020年10月2日52SSRIs类抗抑郁药可降低心脏病发作危险（美国宾夕法尼亚大SSRIs类抗抑郁药可降低心脏病发作危险（美国宾夕法尼亚大学医学院Kimmel） 结 果与未服组比： SSRIs组心脏病发