《陕西省建筑施工项目安全生产标准化考评申请表》

1、受理编号：受理时间：陕西省建施工项目 安全生产准化考评请表项目名称：河中心学校新建教学综合楼项目企业名称 (盖章西安市秦户建筑总公司填报时间：年月日填表说明表算字不 理间评；业填目，填 填。理目进 意表宋数拉表用 A纸够页在 设- 1 -承诺书承请安准所 部法复件。， 由一位全化等 表章秦公- 2 -建筑施工项目安全生产标准化考评申请表填日期年 月日工程名称工程地址新建教学综合楼项目中心校内施工许可号建筑面积1000 结构类型框架结构层数三层基类型柱独基础工程造价开工日期竣日期施工单位监理单位建设单位资质类别及级项目经理资质等级总监理工师项目负责人房建一级项目安全生产 业绩和事故 情况评价分数

2、施工单位意见监理单位意见建设单位意见考评主体受 理意见安全生产业绩情况：安全生产事故情况：自评等级项目安全生产标准化自评过程符合规范且自评资料齐全现请项目安全生产标准化 考评。项目经理： （章）年 月 日总监理工程师： （章年 月 日建设单位项目负责人： （章）年 月 日受理人： （章年 月 日数=目自0.6- 3 -项目设、监理施工总包、专承包位及其要负责名录工程名称建筑规模建设单位监理单位施工 总承包单位专业承包单位 建筑面积（）工程造价（万元）单位名称法定代表人单位名称法定代表人单位名称法定代表人项目负责人 安全生产许可证编号单位名称法定代表人项目负责人新建教学综楼目项目负责人总监工师技

3、术负责人专职安全员合同价技术负责人专职安全员安全生产 许可证编号单位名称合同价万元专业承包单位 法定代表人项目负责人技术负责人专职安全员安全生产 许可证编号单位名称合同价万元专业承包单位 法定代表人项目负责人技术负责人专职安全员安全生产 许可证编号合同价万元- 4 -建筑施工项目安全生产标准化月自评表工程项目名称： 甘中心学新建教学综合楼项目项名及值自评类别单位名称房屋建筑 面积（） 或市政工 程造价（万元）形象进度总计得分（满分 100分）安全管理（满分 分）文明施工（满分 15分）脚手架满分 10分）基坑工程（满分 10分）模板支架（满分 10分）高处作业（满分 10分）施工用电（满分 1

4、分）施总承包 单位专承包（分包）单位1000 自机构评语：项目按照建筑施工安全检查标准（JGJ59-2011）进行自评，自评结果客观、真实；其他。项自评 机负责人（签章）年 月 日监理单位意见（责签）年 月 日建单意见注：1本表建设、施工、理单位各一份；项目考评主体日常监检查时应抽查此表，核实填写内容是否和现场一致并做2评项目遇有缺项，其评分的实得分应为可评分项目的得分之与可评分项目的应得分之和比值的百分数。 3. 此表由施单位存档备查。5建筑施工项目安全生产标准化月自评汇总表填日期年 月日工程名称监理单位开工日期施工单位建设单位竣工日期序号时间评分序号时间评分12345678910111213141516表不可自 行加自评平均分月自评过程符合规范，且资料齐全，现申请项目全生产标准化评价。施工单位意见项目负责人： （章）年 月 日监理单位意见总监理工程师： （章）年 月 日建设单位意见建设单位项目负责人： （公章）年 月 日考评主体受理 意见受理人： （章）年 月 日6企业对项安全生产准化工作度评价汇总工程项目名称：总体评价企业安全生产分项程查分法照JGJ59-2011）目次的定执行建筑施工企业评价时间（满分100分）标准化自评机构评价得分率安全管理（满分10分）文明施工（满分15分）脚架（分10分）基工程满分0分）模支架满分0分）高作业满分10分）施用电满分