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文档简介

1、Barthel 指数总分:Barthel 指数总分:分注:根据患者的实际情况,在每个项目对应的得分上划“”序号项目完全独立需部分帮助需极大帮助完全依赖1进食1050-2洗澡50-3修饰50-4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如厕1050-8床椅转移1510509平地行走15105010上下楼梯1050-日常生活能力评定 Barthel 指数评分细则进食:/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。10 分:可独立进食(在合理的时间内独立进食准备好的食物)5 分:需部分帮助(前述某个步骤需要一定帮助)0 分:需极大帮助或完全依赖他人洗澡:5 分:准备好洗澡水后,可自己独立完成。0 分:

2、在洗澡过程中需他人帮助。修饰:包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。5 分:可自己独立完成0 分:需他人帮助穿衣:包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。10 分:可独立完成5 分:需部分帮助(子、拉拉链、系鞋带等。0 分:需极大帮助或完全依赖他人。大便控制10 分:可控制大便5 分:偶尔失控0 分:完全失控小便控制10 分:可控制小便5 分:偶尔失控0 分:完全失控如厕:包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。10 分:可独立完成。5 分:需部分帮助(等。0 分:需极大帮助或完全依赖他人。床椅转移:15 分:可独立完成10 分:需部分帮助(需他人搀扶或使用拐杖)5 分:需极大帮助(较大程度上依

3、赖他人搀扶和帮助)0 分:完全依赖他人平地行走:15 分:可独立在平地上行走 45m10 分:需部分帮助(用具)5 分:需极大帮助(椅上自行在平地上移动)0 分:完全依赖他人上下楼梯:10 分:可独立上下楼梯5 分:需部分帮助(需扶楼梯、他人搀扶,或使用拐杖)0 分:需极大帮助或完全依赖他自理能力分级自理能力等级等级划分标准需要照护程度重度失能总分40 分全部需他人照护中度失能总分 4160 分大部分需他人照护轻度失能总分 6199 分少部分需他人照护未失能总分 100 分无需他人照护重庆市长期护理保险失能等级评定申请表参保人姓名性别参保人姓名性别联系电话基本信身份证现居代办人信息号码姓名身份

4、证地址联系电话与参保申请类型号码初次申请人关系 复评申请根据重庆市长期护理保险规定,评估人员需要对待遇申请人员生活自理能力等情况进行评估。现温馨提示您:1能标准的,失能评定费将退还申请人,未达到重度失能标准的,失能评定费不予退还建议您在申请前做好自我评估。2录像以及采集指纹信息等,申请人及家属应给予积极配合。对不能配合的,将终止本次失能等级评定。申明:本人已认真阅读上述内容,填写内容真实有效,理解并愿意配合做好相关工作。参保人签字或指纹:代理人签字:材料审核结论:材料审核结论:申请接收机构联系电话:经办人员签字:机构审核章年月日写,其他栏由参保人或家属填写。重庆市长期护理保险失能等级评定结论书被评定人: 根据重庆市长期护理保险失能等级评定管理办法(试行(201816 号被评定人目前

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