病毒性肝炎主题知识讲座培训课件

1、病毒性肝炎主题知识讲座病毒性肝炎主题知识讲座病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾9000 万 8.9%丙型肝炎病毒感染者近3000万每年近 30万 人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高病毒性肝炎主题知识讲座2病毒性肝炎在我国危害极大我国乙肝病毒感染者逾9000 万 讲课顺序安排：第一部分 肝炎总论及病因分类第二部分 各型病毒性肝炎的特征第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现第四部分 实验室检查结果的判定第五部分 诊断与鉴别诊断第六部分 治 疗第八部分 预 防病毒性肝炎主题知识讲座3讲课顺序安排：第一部分 肝炎总论及病因分类病毒性肝炎主第一部分 肝炎总论及病因分类转氨

2、酶升高患肝炎需要隔离？肝炎，是指一类由各种病因引起的肝脏炎症病变。病毒性肝炎主题知识讲座4第一部分 肝炎总论及病因分类转氨酶升高患肝炎需要隔离？病因复杂多样：病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝：临床十分常见药物性肝炎：抗痨或抗菌药、免疫抑制剂、内分泌治疗药物等其他病原体感染：钩端螺旋体病、肝结核等自身免疫性肝炎遗传代谢性疾病工业化学物中毒：四氯化碳、二甲苯、二恶英等其他：肝脏缺血、胆道疾患、多脏器衰竭、肝内占位性病 变：肿瘤、囊肿等病毒性肝炎主题知识讲座5病因复杂多样：病毒性肝炎病毒性肝炎主题知识讲座5病毒性肝炎的分类黄热病毒（YFV）EB病毒（EBV）巨细胞病毒（CMV）单纯疱疹病（HSV）风疹病毒

3、(RV)能引起肝功能损害的病毒有很多：它们均非嗜肝病毒所致肝损害为继发性病毒性肝炎主题知识讲座6病毒性肝炎的分类黄热病毒（YFV）能引起肝功能损害的病毒有很 病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎，以肝脏损害为主的全身性传染病。目前已知的嗜肝病毒有五种： HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、 HDV（丁）和HEV（戊）。庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）输血传播病毒（TTV）Sen病毒（SENV）？病毒性肝炎主题知识讲座7 病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所目前已知第二部分 各型病毒性肝炎的特征病毒性肝炎主题知识讲座8病毒性肝炎主题知识讲座8一、甲型病毒性肝炎甲 肝 HAV为单

4、股正链 RNA 病毒，归类于小RNA病 毒科肝炎病毒属病毒形态：1973年，Feinstone等采用免疫电镜首次观察到该病毒。病毒直径27 nm，无囊膜，为正20面体球形颗粒（一）病原学病毒性肝炎主题知识讲座9一、甲型病毒性肝炎甲 肝 HAV为单股正链 RNA 病毒病毒性肝炎主题知识讲座10病毒性肝炎主题知识讲座10甲 肝HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活HAV 传染性高于 HEV，发病有家庭聚集现象100 加热 1 分钟可使病毒灭活抵抗力：病毒分型和抗原抗体系统：HAV仅有一个血清型和一个抗原抗体系统抗HAV-IgM：是诊断HAV急性感染的指标抗HAV-IgG：是保护性抗体，是产生免疫力

5、的标志病毒性肝炎主题知识讲座11甲 肝HAV体外抵抗力较强，低温下可长期存活HAV 传染性甲 肝（二）流行病学传染源：主要为急性患者和隐性感染者自潜伏期末至发病后10天传染性强急性黄疸型患者，黄疸前期传染性最强发病后34周，基本无传染性病毒性肝炎主题知识讲座12甲 肝（二）流行病学传染源：主要为急性患者和隐性感染者自甲 肝传播途径：粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感染散发流行：以日常生活接触为主，临床较多见暴发流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶 （1988）、蛤蛎、牡蛎等水产品最易引起病毒性肝炎主题知识讲座13甲 肝传播途径：粪口途径：粪便排出病毒，经口腔摄入而感易感人群及免疫力好发于儿

6、童与青少年感染后免疫力持久我国40岁以上成人90%98%抗HAV-IgG阳性6个月以内婴儿母 亲抗 体病毒性肝炎主题知识讲座14易感人群及免疫力好发于儿童与青少年感染后免疫力持久我国40甲 肝（三）发病机理以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。目前观点：HAV导致肝细胞损伤的机理以宿主免疫反应为主。病毒性肝炎主题知识讲座15甲 肝（三）发病机理以往认为HAV对肝细胞有直接杀伤作用。甲 肝（四）临床特点1. 潜伏期：26周2. 流行季节散发病例均无明显季节性。甲肝的暴发流行多见与秋冬季节或雨水多、 洪水泛滥的季节。3. 临床特点HAV隐性感染多于显性感染临床病例无黄疸型多于黄疸型病毒性肝炎主题知

7、识讲座16甲 肝（四）临床特点1. 潜伏期：26周2. 流行季节甲肝预后良好甲 肝（五）预 后无慢性化倾向无演化成肝癌的危险发生肝衰竭者罕见病毒性肝炎主题知识讲座17甲肝预后良好甲 肝（五）预 后无慢性化倾向无演化成二、乙型病毒性肝炎乙 肝（一）病原学HBV属 嗜肝DNA病毒科土拨鼠肝炎病毒（WHV）地松鼠肝炎病毒(GSHV)鸭乙型肝炎病毒（DHBV）苍鹭乙型肝炎病毒（HHBV）病毒性肝炎主题知识讲座18二、乙型病毒性肝炎乙 肝（一）病原学HBV属 嗜肝DNA病1. HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒）小球形颗粒管形颗粒病毒性肝炎主题知识讲座191. HBV形态结构大球形颗粒（Dane颗粒

8、）小球形颗粒管形Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV DNADNAP（外膜蛋白）（核衣壳蛋白）病毒性肝炎主题知识讲座20Dane颗粒（完整的病毒）形态HBsAgHBcAgHBV D小球形颗粒：直径22 nm 数量最多管形颗粒：2240400 nm两者均为过剩的病毒外壳，仅含HBsAg，无感染性。“空心汤团”乙 肝HBV的抵抗力很强，对热、干燥、紫外线及一般浓度的消毒剂均能耐受，对过氧乙酸敏感病毒性肝炎主题知识讲座21小球形颗粒：直径22 nm 数量最多“空心汤团2. HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBV DNA 3.2 kb乙 肝pre-S1 p

9、re-S1蛋白pre-S2 pre-S2蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg编码HBsAgpre-S2pre-S1病毒性肝炎主题知识讲座222. HBV基因组结构pre-s1pre-s2SPCpre-乙 肝3. HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsAg出现时间：HBV感染后26个月（潜伏期）持续时间：急性自限性肝炎：6个月内可消失慢性肝炎或慢性HBsAg携带者：可持续阳性曾用名：HA、澳抗病毒性肝炎主题知识讲座23乙 肝3. HBV血清标志物及其临床意义（1）HBsAgHBsAg 有抗原性而无传染性HBVS 基因整合肝细胞DNA持续表达“空心汤团

10、”HBsAg乙 肝HBsAg 的亚型adradwayrayw长江以北长江以南新疆、西藏、内蒙等病毒性肝炎主题知识讲座24HBsAg 有抗原性而无传染性HBVS 基因整合肝细胞持续乙 肝（2）抗-HBs出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后（空白期 或 窗口期）抗-HBs为保护性抗体（中和抗体）其出现标志着HBV感染进入恢复期抗-HBs 对相同 HBsAg亚型的HBV再感染有免 疫力，但对不同亚型的HBV保护力不完全。病毒性肝炎主题知识讲座25乙 肝（2）抗-HBs出现时间：急性感染后期或HBsAg乙 肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解产物HBV C基因前C区C 区前C / C

11、蛋白HBeAgHBcAg表 达切割、加工分泌到细胞外HBeAg只存在于血清中病毒性肝炎主题知识讲座26乙 肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解产物HB乙 肝HBeAg是病毒复制和传染性的标志血清HBeAg阳性者中，HBV DNA阳性率为92%左右病毒性肝炎主题知识讲座27乙 肝HBeAg是病毒复制和传染性的标志血清HBeAg阳乙 肝（4）抗-HBe出现时间：随着HBeAg的消失而出现抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低抗-HBe阳性者中，20%50%左右HBV DNA仍阳性 可能与前C基因变异有关 易加重病情、易演变为肝硬化-干扰素疗效亦较差病毒性肝炎主题知识讲座28乙 肝

12、（4）抗-HBe出现时间：随着HBeAg的消失而出（5）HBcAg乙 肝HBcAg主要存在于HBV感染的肝细胞内或Dane颗粒 核心中，到血液中即被降解为HBeAg。一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的标志抗HBc-IgG：凡“有过” HBV感染者均可阳性HBcAg的免疫原性最强持续时间：618个月可终身阳性病毒性肝炎主题知识讲座29（5）HBcAg乙 肝HBcAg主要存在于HBV感染的肝（6）HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法：斑点杂交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是

13、逆转录酶也是直接反应病毒复制的指标之一乙 肝（8）HBxAg：也可作为病毒复制的标志HBxAg具有反向激活作用，可调控病毒基因转录水平，并对宿主癌基因可能有激活作用。 病毒性肝炎主题知识讲座30（6）HBV DNA是病毒复制和有传染性最直接的证据检测方法乙 肝介绍三个概念： “两对半” 血清抗原抗体转换率：HBeAg 抗-HBe “转 阴”常用指标：血清HBeAg抗原抗体转换率 HBV DNA 阴转率病毒性肝炎主题知识讲座31乙 肝介绍三个概念： “两对半” 血清抗原抗体转换乙 肝（二）流行病学1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或病毒携带者2. 传播途径：水平传播最主要途径是注射或粘膜接触含

14、HBV 的血液及分泌物性传播：不少见。密切接触：有可能饮食传播：可能性较小。病毒性肝炎主题知识讲座32乙 肝（二）流行病学1. 传染源：主要为急、慢性乙肝患者或乙 肝垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜 有破损而接触母血）和产后密切接触经胎盘及生殖细胞传播：有可能医源性传播输血或注射器、血透机、内窥镜等消 毒不严格垂直传播是我国HBV感染的主要模式 40-50%病毒性肝炎主题知识讲座33乙 肝垂直传播主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜经胎盘及生乙 肝3. 易感人群（1）男女感染率相近，但发病者男多于女（2）感染时年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化 或慢性HBV携带状态（免疫耐受）。（4）

15、感染后对相同HBsAg亚型的HBV再感染有持久 免疫力，但对不同亚型的保护力不完全。（3）乡村高于城市，南部高于北部，西部高于东部病毒性肝炎主题知识讲座34乙 肝3. 易感人群（1）男女感染率相近，但发病者男多于女乙 肝（三）发病机理1. HBV进入肝细胞的过程：肝细胞PHSA受体HBVPHSA病毒性肝炎主题知识讲座35乙 肝（三）发病机理1. HBV进入肝细胞的过程：肝细胞P乙 肝2. HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程HBV DNAcccDNA前基因组RNA3. HBV损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主，主要靶抗原为HBcAg ，HBV本身无细胞致病性病毒性肝炎主题知识讲座3

16、6乙 肝2. HBV在体内的复制过程 是一个逆转录过程 1）细胞免疫介导的肝损伤： CTL、HLA； 2）自身免疫引起的肝损伤； 3）细胞因子引起的肝细胞损伤： TNF、IL-1、IL-6； 4）其它因素：微循环障碍乙 肝病毒性肝炎主题知识讲座37 1）细胞免疫介导的肝损伤：乙 肝病毒性肝炎主题知识乙 肝（四）临床特点1. 潜伏期：16个月急性感染 慢性乙型肝炎肝硬化肝癌 死亡慢性携带者 痊愈肝硬化“痊愈” 死亡 静止性肝硬化 2. 临床类型：病毒性肝炎主题知识讲座38乙 肝（四）临床特点1. 潜伏期：16个月急性感染 慢性乙 肝慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可 阳性。大部分肝

17、组织有病理变化。（五）预 后婴幼儿期感染：近90%转为慢性成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右转为慢性慢性乙肝肝硬化肝 癌10%10%“三部曲”病毒性肝炎主题知识讲座39乙 肝慢性HBsAg携带者：无临床症状，HBeAg亦可（三、丙型病毒性肝炎丙 肝丙肝是经济发达国家病毒性肝炎的主要类型（一）病原学HCV是第一个利用分子生物学技术发现的病毒原称“肠道外传播的非甲非乙型肝炎病毒” 1989年Chiron公司利用逆转录酶随机引物从受染的黑猩猩血清中成功克隆出与HCV RNA互补的cDNA。HCV为单股正链RNA病毒，属黄病毒科病毒性肝炎主题知识讲座40三、丙型病毒性肝炎丙 肝丙肝是经济发达国家

18、病毒性肝炎的主要丙 肝1. HCV形态特征 血清中病毒含量少，直到1991年阿部贤治才在免疫电镜下观察到HCV颗粒。病毒直径3662 nm，球形，与黄病毒相似HCV对有机溶剂敏感，煮沸、紫外线可使其灭活病毒性肝炎主题知识讲座41丙 肝1. HCV形态特征 血清中病毒含量少，直2. HCV基因组结构HCV RNA全长约10 kb含三个编码区C区NS区E区核心蛋白“C”基质蛋白“M”外膜蛋白“E”（高度保守）（易变）病毒性肝炎主题知识讲座422. HCV基因组结构HCV RNA全长约10 kb含三个编HCV基因型：10个 我国主要为1b型丙 肝3. 抗-HCV抗-HCV为非保护性抗体，阳性为病毒感

19、染标志4. HCV RNA阳性是病毒复制和感染最直接的标志病毒性肝炎主题知识讲座43HCV基因型：10个 我国主要为1b型丙 （二）流行病学丙 肝1. 传染源：主要为急、慢性丙肝患者和慢性HCV携带者2. 传播途径：主要通过血液/体液传播：输血、血透、注射、针刺等其他：性传播、垂直传播、生活密切接触3. 易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母亲所生婴儿感染率高病毒性肝炎主题知识讲座44（二）流行病学丙 肝1. 传染源：主要为急、慢性丙肝患者和丙 肝（三）发病机理直接杀伤、细胞免疫、自身免疫、细胞调亡（四）临床特点潜伏期：226周，平均8周特 点 隐性感染者及慢性无症状HCV携带者多见 急性丙肝

20、较少见 慢性丙肝表现酷似慢性乙肝，但起病较隐匿， 临床症状及ALT升高水平较乙肝轻。 病毒性肝炎主题知识讲座45丙 肝（三）发病机理直接杀伤、细胞免疫、自身免疫、细胞调亡丙 肝（五）预 后HCV感染极易转为慢性HCV感染慢性化率为60%85%.30%50%的慢性HCV感染者发展为肝硬化HCV感染者肝癌发生率也明显高于乙肝病毒性肝炎主题知识讲座46丙 肝（五）预 后HCV感染极易转为慢性HCV感染慢性化四、丁型病毒性肝炎丁 肝（一）病原学HDV，又称因子。为单股负链RNA病毒。HDV为缺陷病毒，必须依赖嗜肝DNA病毒才能复制。1. HDV形态：直径：3537 nm表面包裹HBsAg核心为HDV

21、RNA和 HDAg病毒性肝炎主题知识讲座47四、丁型病毒性肝炎丁 肝（一）病原学HDV，又称因子。为丁 肝2. HDAg和抗-HDVHDAg是HDV感染的直接标志，是唯一的抗原成分抗HDV-IgM：是HDV早期感染标志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的标志慢性HDV感染时，两种抗体可长期共存病毒性肝炎主题知识讲座48丁 肝2. HDAg和抗-HDVHDAg是HDV感染的直接丁 肝（二）流行病学1. 传染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV 携带者。2. 传播途径：同 HBV 我国似以密切接触传播为主。3. 易感人群co-infection 未受HBV感染的人群super-infectio

22、n 已受HBV感染的人群病毒性肝炎主题知识讲座49丁 肝（二）流行病学1. 传染源：急、慢性丁肝病人及慢性H丁 肝（三）发病机理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反应介导（四）临床表现及预后HBV共同感染或重叠感染HDV后易加重病情易慢性化易演变为肝硬化易发展为肝癌病毒性肝炎主题知识讲座50丁 肝（三）发病机理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反戊 肝五、戊型病毒性肝炎 戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙型病毒性肝炎 HEV为单股线状正链 RNA病毒， 现暂归类于嵌杯病毒科。 其流行病学特征、发病机理及临床表现与甲肝类 似，不转为慢性。 抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期内HEV感染的标志，

23、有早期诊断价值抗HEV-IgG：HEV感染后可早期出现，有诊断价值病毒性肝炎主题知识讲座51戊 肝五、戊型病毒性肝炎 戊肝，原称为肠道传播的非甲非乙戊 肝 临床特点 HEV体外抵抗力及传染性较HAV低，发病无家庭 集聚现象； 暴发流行较多见 急性黄疸型感染的发生率高于甲肝，且黄疸较深； 临床症状及肝损害程度较甲肝重； 老年人及孕妇感染后易发展为重型肝炎，病死率高。病毒性肝炎主题知识讲座52戊 肝 临床特点 HEV体外抵抗力及传染性较HAV低，五型肝炎病毒简要对照 HAV HBV HCV HDV HEV基 因 组 RNA DNA RNA RNA RNA传播途径 消化道 血液/体液 血液/体液 血

24、液/体液 消化道慢性化否 否 是 是 是 否 血清学 抗HAV-IgM HBV M 抗-HCV HDAg 抗HEV-IgM 检测 抗HAV-IgG 抗HDV-IgM 抗HDV-IgG病毒性肝炎主题知识讲座53五型肝炎病毒简要对照 HAV 第三部分 病毒性肝炎的病理特点及临床表现病毒性肝炎主题知识讲座54第三部分 病毒性肝炎的病病毒性肝炎主题知识讲座54病毒性肝炎的临床类型急性肝炎急性无黄疸型急性黄疸型慢性肝炎轻度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢加急性肝衰竭慢性重型肝炎分早、中、晚期淤胆型肝炎肝炎肝硬化病毒性肝炎主题知识讲座55病毒性肝炎的临床类型急性肝炎急性无黄疸型慢性肝炎轻度重型

25、肝炎一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特点 急性黄疸型与急性无黄疸型肝炎病理表现基本相同，但后者相对较轻。病理特点： 肝细胞坏死不严重，以肝细胞水肿、气球 样变和嗜酸性变为特点，可有点状坏死和灶性坏死。 黄疸型者可有毛细胆管扩张或含胆栓。病毒性肝炎主题知识讲座56一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特点 急性肝炎组织观A：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞病毒性肝炎主题知识讲座57急性肝炎组织观A：肝细胞嗜酸性变B：Kupffer细胞病毒性（二）急性病毒性肝炎的临床表现 病原体：HAV和HEV多见（发热、黄疸亦多见） HBV、HCV和HDV较少见急性病毒性肝炎多为自限性，自

26、然病程23个月急性肝炎1. 急性黄疸型肝炎（acute icteric hepatitis）特征：发热、乏力、纳差、厌油、黄疸及肝功异常临床分三期：黄疸前期、黄疸期、恢复期病毒性肝炎主题知识讲座58（二）急性病毒性肝炎的临床表现 病原体：HAV和HEV多见（急黄肝各期主要表现(1)黄疸前期发热及上感样症状：热程多1周乏力：全身疲乏、四肢无力消化道症状：纳差、厌油、恶心、呕吐、腹痛少数可有关节痛、皮疹等血清病样表现体征多不明显后期ALT开始升高（数天21天，平均7天）病毒性肝炎主题知识讲座59急黄肝各期主要表现(1)发热及上感样症状：热程多1周乏力：急黄肝(2)黄疸期发热好转，出现黄疸:尿黄、眼

27、黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：ALT , 黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期（26周，平均3周）（1216周，平均1个月）肝炎后高胆红素血症鲁米那治疗有效图病毒性肝炎主题知识讲座60急黄肝(2)发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深病毒性肝炎主题知识讲座61病毒性肝炎主题知识讲座61病毒性肝炎主题知识讲座62病毒性肝炎主题知识讲座62急黄肝(2)黄疸期发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深，消化道症状减轻肝脏炎性表现达顶峰：ALT , 黄疸，部分 有肝脾肿大、肝区叩痛(3)恢复期（26周，平均3周）（216周，平均1个月）肝炎后高胆红素血

28、症鲁米那治疗有效图病毒性肝炎主题知识讲座63急黄肝(2)发热好转，出现黄疸:尿黄、眼黄、皮肤黄染黄疸加深2. 急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙肝与急性黄疸型肝炎比较，有以下特点： 整个病程无黄疸，仅少数可转为黄疸型； 临床症状、体征及肝功能损害程度较轻病毒性肝炎主题知识讲座642. 急性无黄疸型肝炎临床无黄疸型多于黄疸型，尤其是乙肝和丙二、慢性病毒性肝炎定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作， 病程超过6个月病原体：主要见于HBV、HCV和HDV感染 尚无HAV、HEV引起慢性肝炎的证据 许多病人以慢性肝炎为首发表现复习：HBV、HCV慢性化比例病毒性肝炎主题知识讲座6

29、5二、慢性病毒性肝炎定义：肝炎病毒感染后，症状迁延或反复发作，慢性肝炎（一）病理特点轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织增生中度和重度：以碎屑样坏死或桥状坏 死为特点，有明显的纤维组织增生或间隔形成病毒性肝炎主题知识讲座66慢性肝炎（一）病理特点轻度：类似急性肝炎，但可有轻度纤维组织A：门管区 B：肝小叶慢性肝炎(轻度)病毒性肝炎主题知识讲座67A：门管区 慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的临床表现活动期主要表现为：乏力、倦怠、下肢酸软、肝区隐痛；纳差、腹胀、面色灰暗； 慢性肝病面容病情较重者可有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育；可有肝脾肿大；少数有肝外表现：皮疹、关节痛、乙肝相关性肾炎、 乙肝

30、相关性血小板减少性紫癜、自身抗体可阳性；化验：ALT反复轻中度升高，球蛋白持续升高，严 重者白蛋白减少（可分为轻、中、重度）轻度者表现可不典型病毒性肝炎主题知识讲座68慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的临床表现活动期主要表现为：乏项目轻度中度重度ALT/或AST正常3倍正常3倍正常3倍胆红素34.234.385.585.5白蛋白(A)(g/L)35353232A/G1.41.41.01.0电泳球蛋白（%）21212626凝血酶元活动度（%）7171606040胆碱酯酶5400540045004500 慢性肝炎实验室异常指标病毒性肝炎主题知识讲座69项目轻度中度重度ALT/或AST正常3倍正常3倍正

31、常3病毒性肝炎主题知识讲座70病毒性肝炎主题知识讲座70病毒性肝炎主题知识讲座71病毒性肝炎主题知识讲座71病毒性肝炎主题知识讲座72病毒性肝炎主题知识讲座72三、淤胆型肝炎（一）病理特点： 炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细胆管扩张、胆汁淤积和胆栓形成。（二）临床表现病原体：可见于各型肝炎病毒感染起病类似急黄肝，但症状较轻，黄疸重；胆汁淤积表现：皮肤搔痒、大便颜色变浅；化验：ALT轻度升高，TB显著升高，以结合胆 红素为主；-GT、ALP及胆固醇明显升高。临床特点病毒性肝炎主题知识讲座73三、淤胆型肝炎 炎细胞浸润及肝细胞坏死轻微，有明显毛细四、重型病毒性肝炎重 肝 重型肝炎的病理改变以

32、大块状或亚大块状肝坏死为特征。 急性重肝：主要为大块状肝坏死2/3，肝细胞再生不明显。 亚急性重肝和慢重肝：主要为亚大块状肝坏死1/2，可有肝细胞再生，假小叶形成。（一）病理特点：病毒性肝炎主题知识讲座74四、重型病毒性肝炎重 肝 重型肝炎的病理改变以急性重型肝炎病毒性肝炎主题知识讲座75急性重型肝炎病毒性肝炎主题知识讲座75亚急性重型肝炎病毒性肝炎主题知识讲座76亚急性重型肝炎病毒性肝炎主题知识讲座76分类标准急性重肝：多有诱因，急黄肝起病，2周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现度以上肝性脑病表现，凝血酶原活动度40%者。亚急性重肝：急黄肝起病，15天至24周出现重肝表现者。首先出现度

33、以上肝性脑病者，称为脑病型，首先出现腹水及相关症候者，称为腹水型。病程长，易转化为慢性肝炎或肝硬化。重 肝（二）临床表现病毒性肝炎主题知识讲座77分类标准急性重肝：多有诱因，急黄肝起病，2周内出现极度乏力，重 肝（二）临床表现分类标准慢加急性肝衰竭：急是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。慢重肝：临床表现同亚重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg携带史者；或有慢性肝病辅助诊 断依据；或肝穿刺支持慢性肝炎等。病毒性肝炎主题知识讲座78重 肝（二）临床表现分类标准慢加急性肝衰竭：急是在慢性肝病重 肝1. 重型肝炎的临床特征性表现极度乏力；消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐 及顽固呃逆

34、；黄疸迅速进行性加深；（每天上升 17.1 mol/L或大 于正常值10倍） 出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；腹胀明显，腹水；后期可出现肝肾综合征；可出现肝性脑病表现；肝浊音界缩小；酶胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度肾心肌肉血清ALT升高程度与肝损伤程度不平行意义：对判定急、慢性肝炎有一定帮助病毒性肝炎主题知识讲座84一、血象急性肝炎：WBC正常或稍低，淋巴细胞相对 二、肝功（2）天冬氨酸转氨酶（AST/GOT）AST明显升高者提示肝细胞损伤较严重ALT 胞浆内； AST 线粒体内（3）-GT和ALP (AKP)两者均是反应胆汁淤积的指标-GT 肝细胞膜结合 ALP 肝细胞胞

35、浆和肝内胆管上皮中酶、胆（红素）分离现象病毒性肝炎主题知识讲座85（2）天冬氨酸转氨酶（AST/GOT）AST明显升高者提示（4）胆碱酯酶（CHE）分为两种 乙酰胆碱酯酶(AchE) 丁酰胆碱酯酶(BuchE)此酶在肝细胞制造，主要存在于血浆、中枢神经系统白质和肝脏内，临床主要检测BuchE，正常值为400012000U/dl，若此酶500 ng/ml，4周以上 200500 ng/ml，8周以上4. 血清蛋白白蛋白水平有助于判断肝脏储备功能球蛋白水平对判定是否为慢性肝炎病毒感染有帮助白/球比例病毒性肝炎主题知识讲座883. 甲胎蛋白（AFP）急性肝炎：一般不升高4. 血清蛋白5. 凝血酶原时

36、间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）PT和PTA可以敏感地反应肝脏损害的严重程度Vit K依赖性凝血因子：、主要由肝脏合成的凝血因子：、因子半衰期最短PT主要检测外源性凝血系统中、等活性正常值：PT 1216秒PTA对照PT-(对照PT0.6)患者PT-(对照PT0.6) 100% （80%100%）PTA 20%时可自发性出血，10%时预后恶劣淤胆维生素K纠正试验病毒性肝炎主题知识讲座895. 凝血酶原时间（PT）和凝血酶原活动度（PTA）PT和三、其他生化指标1、电解质： 低氯血症、低钾血症.、低钠血症.2、血糖：重型肝炎易出现低血糖 大块肝组织坏死时肝内糖元耗竭，肝糖元合成和糖元异生作用

37、减弱；肝细胞坏死对胰岛素的分解减弱，使血糖浓度降低；肝糖原储存减少,患者极易出现低糖；血清中胰岛素水平增高3、血脂： 血清胆固醇、甘油三脂、高密度脂蛋白 降低病毒性肝炎主题知识讲座90三、其他生化指标1、电解质：病毒性肝炎主题知识讲座90四、病毒感染血清标志物的临床检测及意义（一）甲 肝病毒培养及电镜检测目前在临床上均不能常规开展ELISA法检测抗HAV-IgM（数天）是目前诊断急性甲肝最可靠、最敏感、应用最广的方法。抗HAV-IgG检测：主要用于人群感染率的调查（二）乙 肝1. “两对半”的意义判定 有无传染性？HBsAg：绝大部分HBV现症感染为阳性，但阳性并 不能肯定有传染性。病毒性肝炎

38、主题知识讲座91四、病毒感染血清标志物的临床检测及意义（一）甲 肝病毒培抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除， 病情恢复。HBeAg：是病毒复制指标，阳性者肯定有传染性， 但阴性者不能否定有病毒复制。抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBV DAN检测。抗HBc-IgM（）：提示近期有急性HBV感染或慢 性感染者病毒复制活跃。抗HBc-IgG（）：凡有过HBV感染者均可阳性， 单凭此不能判断目前HBV的感染状态。2. HBV DNA（）是病毒感染的直接证据（）提示病毒复制水平低或已清除病毒性肝炎主题知识讲座92抗-HBs：是保护性抗体，出现后提示病毒已清除，2. HB“两对半

39、”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc “大三阳”“小三阳”病毒性肝炎主题知识讲座93“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 急性肝炎早期，传染性强病毒性肝炎主题知识讲座94“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HB

40、c 急性或慢性现症感染，传染性强。“大三阳”病毒性肝炎主题知识讲座95“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 传染性应结合HBV DNA检测结果“小三阳”病毒性肝炎主题知识讲座96“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DAN结果病毒性肝炎主题知识讲座97

41、“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性病毒性肝炎主题知识讲座98“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 注射疫苗后；遥远的过去有过HBV感染病毒性肝炎主题知识讲座99“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs

42、HBeAg 抗-HBe 抗-HBc HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc 窗口期，抗-HBs即将出现；HBV感染已过病毒性肝炎主题知识讲座100“两对半”分析举例HBsAg 抗-HBs HBeAg（三）丙 肝抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性抗HCV-IgM：无早期诊断价值，持续阳性预示慢 性化或重症化HCV RNA是HCV感染和有传染性的直接证据（四）丁 肝HDAg和HDV RNA均是HCV感染的直接证据抗HDV-IgM：既可用于早期诊断，也是诊断慢性 HDV感染的敏感指标。病毒性肝炎主题知识讲座101（三）丙 肝抗-HCV：不是保护性抗体，阳性者有传染性（五）

43、戊 肝抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。抗HEV-IgG：可用作回顾性诊断及流行病学调查。五、病理学检查常用方法：肝穿刺活检术 普通HE染色、免疫组化染色六、其他检查：B超、CT、MRI等是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化及评估疗效的金标准少数病人始终不产生抗HEV病毒性肝炎主题知识讲座102（五）戊 肝抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期诊断。第五部分 诊断与鉴别诊断病毒性肝炎主题知识讲座103第五部分 诊断与鉴别诊断病毒性肝炎主题知识讲座103病毒性肝炎诊断依据流行病学资料、临床表现、实验室检查 推断乙型肝炎的病程对制定治疗方案和判断预 后非常重要。重肝的早期诊断依据：在急性或

44、慢性肝炎的基础上，出现： 黄疸进行快速升高：数天内达171 mol/L以上； 乏力及消化道症状进行性加重； 酶胆分离； PT进行性延长，PTA降低。病毒性肝炎主题知识讲座104病毒性肝炎诊断依据流行病学资料、临床表现、实验室检查 推断第六部分 病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎主题知识讲座105第六部分 病毒性肝炎的治疗病毒性肝炎主题知识讲座105一、急性病毒性肝炎的治疗治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、营养等一 般治疗为主，避免滥用药物。1. 一般治疗：休息、营养2. 对症治疗：选用12种药物即可 （1）降黄疸药物 西药：熊去氧胆酸、腺苷蛋氨酸等 中药：苦黄注射液、黄疸茵陈冲剂、丹参等 淤胆型肝炎

45、：糖皮质激素、苯巴比妥等 （2）降酶药物：联苯双酯、水飞蓟类、甘草甜素类、 垂盆草或五味子制剂等 （3）其他：改善纳差、腹胀、恶心等症状3. 抗病毒治疗：一般不需要丙肝除外病毒性肝炎主题知识讲座106一、急性病毒性肝炎的治疗治疗原则：如无特殊并发症，应以休息、二、慢性病毒性肝炎的治疗治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上，有效的抗病 毒治疗是关键。免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗病毒性肝炎主题知识讲座107二、慢性病毒性肝炎的治疗治疗原则：在一般对症支持治疗的基础上（一）慢性乙肝的抗病毒治疗1. 干扰素 -干扰素(IFN- )， 聚乙二醇化干扰素(PEG IFN) 2.核苷类似物 拉米夫定

46、、阿德福韦酯、恩替卡韦 、替比夫定、 克拉夫定、替诺福韦等。 总体目标是：最大限度地长期抑制或消除HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。 病毒性肝炎主题知识讲座108（一）慢性乙肝的抗病毒治疗1. 干扰素总体目标是：最大限度地1. IFN- 主要通过诱导宿主产生细胞因子起作用，在多个环节抑制病毒复制。病毒性肝炎主题知识讲座1091. IFN- 主要通过诱导宿主产生细胞因子起乙型肝炎抗病毒治疗示意图病毒性肝炎主题知识讲座110乙型肝炎抗病毒治疗示意图病毒性肝炎主题知识讲座1101. IFN-

47、 适应证HBV DNA105拷贝/ml(HBeAg阴性者为104拷贝/ml)；(2) ALT2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血总胆红素水平2ULN；(3)如ALT 2ULN，但肝组织学显示Knodell HAI4，或G2炎症坏死。 病毒性肝炎主题知识讲座1111. IFN- 适应证HBV DNA105拷贝/ml(影响疗效的因素：(1)治疗前高ALT水平； (2) HBV DNA 2108拷贝/ml；(3)女性； (4)病程短； (5)非母婴传播； (6)肝脏纤维化程度轻； (7)对治疗的依从性好；(8)无HCV、HDV或HIV合并感染者。1. IFN- 病毒性肝炎主题知识讲座11

48、2影响疗效的因素：1. IFN- 病毒性肝炎主题知识讲座1绝对禁忌证妊娠、 精神病史(如严重抑郁症)、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制自身免疫性疾病、 失代偿期肝硬化、 有症状的心脏病、 治疗前中性粒细胞计数1.0109/L和治疗前血小板计数51mmol/L特别是以间接胆红素为主者、 年龄 病毒性肝炎主题知识讲座113绝对禁忌证妊娠、 精神病史(如病毒性肝炎主题知识讲座培训课件2.核苷类似物核苷(酸)类似物抗病毒机制作用于HBV的聚合酶区，通过取代病毒复制过程中延长聚合酶链所需的结构相似的核苷，终止链的延长，从而抑制病毒复制。 病毒性肝炎主题知识讲座1152.核苷类似物核苷(酸)类似物抗病毒机制作用于HBV的聚合酶拉米夫定抗病毒机制示意图病毒性肝炎主题知识讲座116拉米夫定抗病毒机制示意图病毒性肝炎主题知识讲座116 治疗药物选择A拉米夫