慢性肾衰竭诊疗课件

1、慢性肾衰竭 2021/5/41慢性肾衰竭 2021/5/41 本课重点1CRF和CKD的定义和临床分期2CRF的进展机制3. CRF的临床表现4. 延缓CKD进展治疗措施2021/5/42 本课重点1CRF和CKD的定义和临床分期2021/5/CRF和CKD的定义及临床分期2021/5/43CRF和CKD的定义及临床分期2021/5/43定义 慢性肾功能衰竭（CRF）是各种原因导致肾脏慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴留,水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征一组综合征。 原发和继发肾脏病持续进展的共同转归。 进行性,不可逆性概述2021/5/44定义概述2021/5/

2、44 流行病学 全世界:透析:1990年 42万6千人 2000年 106万5千人 2010年 200万 费用:80年代 2000亿 90年代 4500亿 本世纪第1个10年 万余亿 原因:慢性肾病（CKD）2021/5/45 流行病学 全世界:透析:19国内分期 分 期内生肌酐清除率(ml/min)血浆肌酐(mol/L)主要临床表现 代 偿 期50178无,但肾脏储备功能减低失 代 偿 期肾功能不全期2050186442轻度贫血,乏力,食欲减退肾功能衰竭期1020451707酸中毒,贫血,高磷、低钙血症,多尿、夜尿尿毒症期10707低蛋白血症,全身中毒症状,各脏器系统功能障碍2021/5/4

3、6国内分期 分 期内生肌酐清除率(ml/min)血浆肌慢性肾脏病（CKD）的定义 (1)肾损害3个月,肾损害是指肾脏结构或功能的异常,伴/不伴GFR降低,表现为下列之一: 肾脏病理异常;或有肾损害指标,包括血或尿成分异常,或影像学异常。(2)GFR60ml/min/1.73m23个月有或无肾损害的证据。2021/5/47慢性肾脏病（CKD）的定义 (1)肾损害3个月 CKD分期分期 描述 GFR（ml/min/1.73m2） 1肾损伤,GFR正常或 90 2肾损伤,GFR轻度 6089 3GFR中度 3059 4GFR严重 1529 5肾衰竭 15或透析 肾损伤是指肾病理学异常或血液、尿液、影

4、像学的检查异常。2021/5/48 CKD分期分期 CKD分期对临床工作的指导作用 慢性肾脏病的分期和治疗计划分期 描述 GFR 治疗计划 （ml/min/1.73m2）1肾损伤GFR正常或 90 CKD病因的诊断和治 疗合并症; 延缓疾病进展 减少心血管疾患危险 因素2肾损伤GFR轻度 6089 估计疾病是否会进 展和进展速度3GFR中度 3059 评价和治疗并发症4GFR严重 1529 准备肾脏替代治疗5肾衰竭 15或透析 肾脏替代治疗2021/5/49 CKD分期对临床工作的指导作用 CRF的病因及恶化机制2021/5/410CRF的病因及恶化机制2021/5/410 中国 欧 美 慢性

5、肾小球疾病 糖尿病肾病 高血压肾小动脉硬化 高血压 糖尿病肾病 肾小球疾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾 多囊肾 其它 系统性红斑狼疮肾炎 病 因2021/5/411病 因2021/5/411（一）肾功能进行性恶化的机制肾小球高滤过肾小球基底膜通透性改变血压增高脂质代谢紊乱肾小管间质损伤发病机制2021/5/412（一）肾功能进行性恶化的机制发病机制2021/5/412（二）尿毒症症状的发病机制尿毒症毒素营养与代谢失调矫枉失衡学说内分泌异常发病机制2021/5/413（二）尿毒症症状的发病机制发病机制2021/5/413“三高”学说 残余肾单位负荷增加高灌注、高跨膜压力、高滤过肾单位损坏、肾小球硬化足

6、突融合、系膜细胞、基质增生毛细血管压力增加、管壁增厚内皮损伤、血小板聚集、血栓形成2021/5/414“三高”学说 残余肾单位负荷增加肾单位损坏、肾小球硬化足突融健存肾单位学说0.20.20.20.20.10.10.10.10.10.10.10.10.10.10.05 0.051ml1ml健存肾单位肾血流 /灌注压 代偿性肥大 功能单个肾单位的GFR（SnGFR） 肾小球硬化2021/5/415健存肾单位学说0.20.20.20.20.10.10.10.2021/5/4162021/5/416局灶性节段性肾小球硬化2021/5/417局灶性节段性肾小球硬化2021/5/417肾小管-间质损伤健

7、存肾单位代偿性肥大高代谢耗氧氧自由基脂质过氧化组织损伤间质纤维化肾小管硬化萎缩无肾小管的肾小球2021/5/418肾小管-间质损伤2021/5/418GFR血中某物质(P)(矫枉)浓度正常某因子(PTH)机体损害(失衡)(促进排泄)矫枉失衡学说 2021/5/419GFR血中某物质(P)(矫枉)某因子(PTH)机体损害Ca 2+PPTH2021/5/420Ca 2+PPTH2021/5/420CRF的临床表现及相应机制2021/5/4212021/5/421胃肠道血液系统心血管系统骨骼系统表现代谢酸中毒神经、肌肉系统呼吸系统感染皮肤表现内分泌代谢紊乱临床表现 2021/5/422胃肠道神经、肌

8、肉系统临床表现 2021/5/422消化系统机制:肾毒素刺激胃肠道粘膜、水、电解质、酸碱平衡紊乱及中枢神经系统受损有关。 最早、最常见:食欲不振、恶心、呕吐,尿臭味,口腔粘膜溃疡、胃炎、食管炎及消化道出血等。2021/5/423消化系统机制:肾毒素刺激胃肠道粘膜、水、电解质、酸碱平衡紊乱心血管系统 CRF肾血流量降低肾素-血管紧张素、醛固酮水、电解质代谢紊乱肾毒素聚集1.高血压水钠潴留2.心力衰竭4.动脉粥样硬化3.心肌炎、心包炎代谢产物排泄障碍2021/5/424心血管系统 CRF肾血流量降低肾素-血管紧张素、醛固酮水、血液系统贫血EPO肾毒素聚集骨髓抑制红细胞寿命缩短食欲不振铁、叶酸等摄入

9、减少 CRF2021/5/425血液系统贫血EPO肾毒素聚集骨髓抑制红细胞寿命缩短食欲不振铁血液系统肾毒素聚集血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下降血管脆性增加出血倾向 CRF2021/5/426血液系统肾毒素聚集血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下肺活量降低,肺功能受损,CO2弥散下降肺门区呈中心性肺水肿,周围肺区正常,呈“蝴蝶状”分布。尿毒症性胸膜炎 转移性肺钙化 呼吸系统2021/5/427肺活量降低,肺功能受损,CO2弥散下降呼吸系统2021/5/发病机制 肺水肿 低蛋白血症 间质性肺炎 心力衰竭 肺毛细血管通透性增加呼吸系统2021/5/428发病机制呼吸系统2021/5

10、/428神经、肌肉表现外周神经感觉异常:“蚁行感” 、“不安腿”或“烧灼足”综合征 尿毒症脑病注意力不集中、记忆力减退、淡漠、乏力、精神错乱、严重抽搐、扑翼样震颤,进一步癫痫发作和昏迷 。 终末期出现肌无力、肌萎缩及多发性肌炎。2021/5/429神经、肌肉表现外周神经感觉异常:“蚁行感” 、“不安腿”神经、肌肉表现发病机制 尿毒症毒素潴留 电解质和酸碱平衡紊乱 感染 体液渗透压改变 精神刺激2021/5/430神经、肌肉表现发病机制2021/5/430皮肤表现皮肤瘙痒皮肤灰黄皮肤青铜色变尿素霜转移性钙化 发病机制:高钙血症、皮肤钙化和难以透出的毒性物质。2021/5/431皮肤表现皮肤瘙痒

11、发病机制:2021/5/431 病理分型:高转化性骨病（甲旁亢骨病）:表现纤维性骨炎、骨质疏松、骨硬化。骨活检示矿化率增高及破骨细胞增多。低转化性骨病:表现骨软化和骨质减少。骨活检示矿化率降低及骨形成减少。混合性骨病:上述两种病理共存。骨骼系统表现2021/5/432 病理分型:骨骼系统表现2021/5/432骨骼系统表现1、25(OH)2D3 钙磷代谢紊乱继发性甲旁亢纤维性骨炎骨软化骨质疏松骨硬化铝中毒、铁负荷过重、营养不良、贫血+2021/5/433骨骼系统表现1、25(OH)2D3 纤维性骨炎铝中毒、铁负荷水、电解质紊乱早期,水、电解质平衡尚能维持;中期,肾浓缩和稀释功能受损,等渗尿,脱

12、水;肾小管重吸收钠、钾能力减退;如有恶心、呕吐、腹泻;不适当限制和使用利尿剂等导致失钠 、失钾晚期,肾小球滤过率减少,水潴留,尿钠、钾排出减少,若摄入过多,则易导致钠潴留,高血钾 。 2021/5/434水、电解质紊乱早期,水、电解质平衡尚能维持;2021/5/4 （1）甲状腺功能减退, 体温减低苍白、 （2） 1,25（OH）2D3 缺乏 甲旁亢肾性骨病 （3） EPO生成减少 肾性贫血 （4）下丘脑-垂体-调节紊乱 性功能减退,乳房发育 性功能障碍 不孕、月经异常内分泌代谢紊乱2021/5/435 （1）甲状腺功能减退, 体温减低苍白、内分泌代感 染发病机制 免疫功能紊乱; 白细胞功能障碍

13、; 细菌和病毒致病力相对增强;部位 呼吸系统、泌尿系统、皮肤等。2021/5/436感 染发病机制2021/5/436 CRF的诊断及鉴别2021/5/437 CRF的诊断及鉴别2021/5/437诊 断 典型病例根据原发肾脏疾病的病史及现有的临床表现,再加上血、尿常规、肾功能检查等辅助检查诊断并不困难。 确诊慢性肾功能衰竭后,还应明确: 1、慢性肾功能衰竭的病因: 2、引起肾功能恶化的诱因或加重因素: 3、肾功能衰竭的程度: 2021/5/438诊 断 典型病例根据原发肾脏疾病的病史及现有的临床评估肾功能指标-eGFR计算公式:MDRD=186(Scr)-1.154年龄-0.203(0.74

14、2女性)(1.210非裔美国人) =exp5.228-1.154ln(Scr)-0.203(年 龄)-（0.299女性）+(0.192非裔美国人)Cockcroft-Cault:Ccr(ml/min)=(140-age)体重(Kg)0.85(女 性)/(72Scr)2021/5/439评估肾功能指标-eGFR计算公式:MDRD=186(CRF的防治2021/5/440CRF的防治2021/5/440原发疾病及加重因素的治疗非透析治疗血液净化治疗肾移植治 疗 2021/5/441原发疾病及加重因素的治疗非透析治疗血液净化治疗肾移植治 疗 CKD危险因素的类型和举例2021/5/442 CKD危险

15、因素的类型和举例2021/5/442预防和纠正急性加重因素 血容量减少; 静脉应用造影剂; 使用抗微生物药物（例如:氨基糖甙类抗生素和两性霉素B）; 非甾体类抗炎药,包括环氧化酶2抑制剂; 血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂; 环孢霉素和免疫抑制剂; 尿路梗阻。2021/5/443预防和纠正急性加重因素 血容量减少; 静脉应用造影营养治疗1. 保证足够能量摄入,每日摄入量126-147kj/kg.d;2. 低蛋白饮食(LPD):摄入0.6-0.8g/kg.d蛋白质, 其中60%为高效价的动物蛋白,如鸡、鱼等。3.LPD加-酮酸疗法 优点:尿素氮生成率及下降率更明显 蛋白质代谢产物

16、减少,代谢酸中毒改善 可有效降低血磷、碱性磷酸酶和PTH 不会导致肾小球滤过率升高4.维生素:补充叶酸、维生素C、维生素B6,、维生素D等。2021/5/444营养治疗1. 保证足够能量摄入,每日摄入量126-147kj高血压靶目标:130/80mmHg（尿蛋白1g/d)降压药物选择原则: 对肾脏毒副作用小 对左心室肥大有恢复或抑制作用 对肾功能恶化有延缓作用心血管病发症的治疗2021/5/445高血压心血管病发症的治疗2021/5/445ACEI肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)心血管系统: 血管收缩 心肌肥厚 重塑肾脏: 肾素 水钠潴留肾上腺素: 醛固酮 儿茶酚胺脑: 交感兴奋 AD

17、H血管紧张素原乳糜酶、组织蛋白酶血管紧张素血管紧张素 AT-1 AT-2 AT-4血管收缩PAI-1EDHF内皮素氧应切力无活性肽缓激肽血管舒张t-PANO前列环素氧应切力ACETabibiazar R,20012021/5/446ACEI肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)心血管系统:Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372.主要扩张出球小动脉,降低滤过压,减少尿蛋白,延缓肾功能进展肾小球肾小球囊入球小动脉出球小动脉肾小球囊内压 白蛋白排出率ACEI/ARB对肾小球出、入球小动脉的扩张2021/5/447Valentin

18、o VA et al. Arch Inte心血管病发症的治疗ACEI/ARB应用注意事项: 定期监测血肌酐和血钾变化; 严重肾衰竭患者慎用; 双侧肾动脉或移植肾动脉狭窄2021/5/448心血管病发症的治疗ACEI/ARB应用注意事项:2021/5心力衰竭 1 限制钠水摄入及大剂量利尿剂 2 血管扩张剂 3 洋地黄类强心剂 4 血液净化疗法 5 纠正电解质紊乱和酸碱平衡 6 纠正贫血 心血管病发症的治疗2021/5/449心力衰竭心血管病发症的治疗2021/5/449心包炎 加强透析; 心包内注射糖皮质激素; 部分心包切除。心血管病发症的治疗2021/5/450心包炎心血管病发症的治疗2021

19、/5/450造血系统 1 重组人红细胞生成素（r-HuEPO）,副作用:血压高,头痛,偶有癫痫发作。 目标:Hct3035%,血红蛋白100120g/L。 2 铁剂 3 叶酸 2021/5/451造血系统 1 重组人红细胞生成素（r-HuEPO）,副作用:肾性骨病 调节钙、磷的代谢 限制饮食中磷的摄入 磷结合剂的使用 补充钙剂补充1,25(OH)2D3甲状旁腺次全切除2021/5/452肾性骨病 调节钙、磷的代谢2021/5/452纠正水电解质及酸碱失衡水钠潴留:限水钠,根据病情利尿,透析;高钾血症:寻找加重高血钾因素、药物降 钾,无效立即透析。酸中毒:补充碳酸氢钠;严重及时血液透析2021/5/453纠正水电解质及酸碱失衡水钠潴留:限水钠,根据病情利尿,透析;控制感染 原则:根据药敏试验选择有效、肾毒性最小的抗生素。药物代谢排泄途径肌酐清除率透析调整药物剂量2021/5/454控制感染 原则:药物代谢调整药物剂量2021/5/454肠道清除疗法口服吸附剂疗法:氧化淀粉, 活性碳等甘露醇腹泻疗法中药腹