心脏瓣膜病讲解培训课件

1、心脏瓣膜病讲解心脏瓣膜病讲解我国：过去以心瓣膜病为主，近年冠心病、高血压呈上升趋势。心脏瓣膜病讲解2心脏瓣膜病讲解2心脏瓣膜病讲解3心脏瓣膜病讲解3心脏瓣膜病 心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变等原因引起的单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄及（或）关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣 风湿性心脏病（rheumatic heart disease）简称风心病，是风湿性炎症过程所致瓣膜损害，主要累及40岁以下人群 心脏瓣膜病讲解4心脏瓣膜病 心脏瓣膜病是由于炎症、黏液样变性、退行性改变二尖瓣狭窄mitral stenosis心脏瓣膜病讲解5二尖瓣狭窄mitral ste

2、nosis心脏瓣膜病讲解5 二尖瓣狭窄（mitral stenosis）的最常见病因为风湿热。2/3的患者为女性。约半数患者无急性风湿热史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎 单纯二尖瓣狭窄占风心病的25，二尖瓣狭窄伴有二尖瓣关闭不全占40，主动脉瓣常同时受累 病因心脏瓣膜病讲解6 二尖瓣狭窄（mitral stenosis）的最常见病病理 风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合，使二尖瓣狭窄： 瓣膜交界处黏连 瓣膜游离缘黏连约占15% 腱索黏连融合占10% 余为以上部位的复合病变 上述病变导致二尖瓣开放受限，瓣口截面积减少心脏瓣膜病讲解7病理 风湿热导致二尖瓣装置不同部位的黏连融合，使二尖 正

3、常人的二尖瓣口面积为46cm2，当瓣口面积减少一半即对跨瓣血流产生影响而定义为狭窄。 瓣口面积1.5cm2以上为轻度 11.5cm2为中度 小于1cm2为重度狭窄 重度二尖瓣狭窄时跨瓣压差显著增加，可达20mmHg,测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度心脏瓣膜病讲解8 正常人的二尖瓣口面积为46cm2，当瓣口面MS进入左室的血流受阻LAPPVP左心衰甚至肺水肿PAP长期重度肺动脉高压右室扩大右心衰病理生理心脏瓣膜病讲解9MS进入左室的血流受阻LAPPVP左心衰甚至肺水临床表现 一、症状 （一）呼吸困难：劳力性呼吸困难阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸急性肺水肿 （二）咯血: 突然大量咯血（重度二狭）；血

4、性痰或痰中带血丝；大量粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）；肺梗死伴咯血 （三）咳嗽 （四）声嘶：扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经心脏瓣膜病讲解10临床表现 一、症状心脏瓣膜病讲解10 二、体征“二尖瓣面容”（双颧绀红）心脏瓣膜病讲解11 二、体征“二尖瓣面容”（双颧绀红）心脏瓣膜病讲解11心脏瓣膜病讲解12心脏瓣膜病讲解12二尖瓣狭窄的心脏体征 心尖搏动正常或不明显 舒张期震颤 心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好 心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，不传导心脏瓣膜病讲解13二尖瓣狭窄的心脏体征 心尖搏动正常或不明显心脏瓣膜病讲解13 P2亢进或分裂、相对性肺动脉瓣关闭不

5、全时，在胸骨左缘第2肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham Steel杂音 右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及SM，吸气时增强肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征心脏瓣膜病讲解14肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征心脏瓣膜病讲解14并发症一、心房颤动二、急性肺水肿三、血栓栓塞四、右心衰竭五、感染性心内膜炎六、肺部感染心脏瓣膜病讲解15并发症一、心房颤动心脏瓣膜病讲解15实验室检查一、X线检查 双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大的左房压迫食管下段后移心脏瓣膜病讲解16实验室检查一、X线检查心脏瓣膜病讲解16正常胸片左心缘上段：主动结中段：肺动脉

6、段（心腰）下段：左心室心脏瓣膜病讲解17正常胸片左心缘心脏瓣膜病讲解17二尖瓣狭窄X线检查 风心病二狭，瓣口面积1.2cm2心脏瓣膜病讲解18二尖瓣狭窄X线检查 风心病二狭，瓣口面积1.2cm2心脏瓣膜二、心电图 重度二狭可有“二尖瓣型P波”，P波宽度0.12s，伴切迹，QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚心脏瓣膜病讲解19二、心电图 重度二狭可有“二尖瓣型P波”，P波宽度0.1左房扩大(二尖瓣型P波)不排除右室肥厚心脏瓣膜病讲解20左房扩大(二尖瓣型P波)不排除右室肥厚心脏瓣膜病讲解20 M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后叶向前移动及瓣叶增厚 二维UCG可显示狭窄瓣膜的形态和活

7、动度，测绘二尖瓣口面积三、超声心动图（确诊）心脏瓣膜病讲解21 M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消失），后叶向正常M型（二尖瓣）心脏瓣膜病讲解22正常M型（二尖瓣）心脏瓣膜病讲解22M型见“城垛样”改变心脏瓣膜病讲解23M型见“城垛样”改变心脏瓣膜病讲解23治疗 一、一般治疗 1.预防风湿热复发 一般应坚持至患者40岁甚至终身应用苄星青霉素120万u，每月肌注一次 2.预防感染性心内膜炎 3.无症状者避免剧烈体育活动，定期（612个月）复查一次 4.有临床症状者对症处理心脏瓣膜病讲解24治疗 一、一般治疗心脏瓣膜病讲解24 二、并发症的处理 1.大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静

8、脉压 2.急性肺水肿 选用扩张静脉系统，减轻心脏前负荷为主的药物，避免使用扩张小动脉为主的药物 正性肌力药对二尖瓣狭窄的肺水肿无益，仅在快速房颤时可静注西地兰，以减慢心室率 3.右心衰竭 限钠盐摄入，利尿，强心等心脏瓣膜病讲解25 二、并发症的处理心脏瓣膜病讲解25治疗目的 控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞急性发作伴快速心室率如血流动力学稳定，控制心室率, 受体阻滞剂，维拉帕米，地尔硫卓或洋地黄如血流动力学不稳定，立即电复律慢性心房颤动：首先争取介入或手术治疗狭窄电复律或药物转复： 条件：心房颤动病程1年，左心房直径60mm，无高度或完全性AVB和SSS 注意事项：成功恢复窦性

9、心律后需长期口服抗心律失常药物，预防或减少复发 复律之前3周和成功复律之后4周需服抗凝药物（华法林），预防栓塞不宜复律或复律失败者，控制心室率抗凝（华法林） 目标：控制静息时的心室率在70次/min左右，日常活动时的心率在90次/min左右4. 心房颤动心脏瓣膜病讲解26治疗目的 控制心室率，争取恢复和保持窦性心律，预防血栓栓塞三、介入和手术治疗 为治疗本病的有效方法。当二尖瓣口有效面积1.5cm2、伴有症状、尤其进行性加重时，应采用介入或手术方法扩大瓣口面积，减轻狭窄心脏瓣膜病讲解27三、介入和手术治疗心脏瓣膜病讲解27介入和手术治疗 1.经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV） 为缓解单纯二尖瓣狭

10、窄的首选方法 在瓣叶（尤其是前叶）活动度好、无明显钙化、瓣下结构无明显增厚者效果更佳心脏瓣膜病讲解28介入和手术治疗 1.经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）心脏瓣PBMV的适应症（1）对高龄，伴有严重冠心病或严重的肺、肾、肿瘤等疾病不宜手术或拒绝手术（2）妊娠伴严重呼吸困难（3）外科分离术后的再狭窄心脏瓣膜病讲解29PBMV的适应症（1）对高龄，伴有严重冠心病或严重的肺、肾、 2.闭式分离术 3.直式分离术 4.人工瓣膜置换术 适应证为： 严重瓣叶和瓣下结构钙化、畸形、不宜作分离术者； 二狭合并二漏者心脏瓣膜病讲解30 2.闭式分离术心脏瓣膜病讲解30二尖瓣关闭不全病因和病理 收缩期二尖瓣关闭依

11、赖二尖瓣装置（瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌）和左心室的结构和功能完整，其中任何部分的异常均可导致二尖瓣关闭不全（mitral incompetence）心脏瓣膜病讲解31二尖瓣关闭不全病因和病理心脏瓣膜病讲解31一、瓣叶 1. 风湿性损害最为常见 2. 二尖瓣脱垂 3. 感染性心内膜炎破坏瓣叶 4. 肥厚型心肌病收缩期二尖瓣前叶向前运动 5. 先心病心内膜垫缺损合并二尖瓣前叶裂心脏瓣膜病讲解32一、瓣叶心脏瓣膜病讲解32二、瓣环扩大 1. 左室增大或伴左心衰竭造成二尖瓣环扩大 2. 二尖瓣环退行性变和钙化三、腱索 先心性或获得性腱索病变（过长、断裂缩短或融合）四、乳头肌 AMI并乳头肌坏死及其他少

12、见原因（脓肿、肉芽肿及淀粉样变等）心脏瓣膜病讲解33二、瓣环扩大心脏瓣膜病讲解33病理生理一、急性 收缩期左心室射出的部分血流经关闭不全的二尖瓣口反流至左心房，与肺静脉回流至左心房的血流汇总，在舒张期充盈左心房，致左心房和左心室容量负荷骤增，左心室来不及代偿左心室舒张末压急剧 急性左心衰竭心脏瓣膜病讲解34病理生理一、急性心脏瓣膜病讲解34 持续严重的过度容量负荷左心衰竭肺淤血肺动脉高压右心衰竭慢性心脏瓣膜病讲解35 持续严重的过度容量负荷左心衰竭肺淤血肺动脉高压临床表现一、症状（一）急性 轻度二尖瓣反流症状轻较。严重反流（如乳头肌断裂）迅速出现急性左心衰，甚至发生急性肺水肿或心源性休克（二）

13、慢性 轻度二尖瓣关闭不全可终身无症状，严重反流者早期出现疲乏无力，晚期发生呼吸困难心脏瓣膜病讲解36临床表现一、症状心脏瓣膜病讲解36 1. 心尖搏动 呈高动力型，心界向左下移位 2. 心音 风心病时瓣叶缩短，导致重度二尖瓣不全时，第一心音。二尖瓣脱垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脱垂时可有收缩中期喀喇音 3. 心脏杂音 风心病者（前叶异常者）可闻及全收缩期吹风样高调一贯型杂音，在心尖区最响。杂音可向左腋下和左肩胛下区传导。后叶异常者杂音向胸骨左缘和心底部传导体征心脏瓣膜病讲解37体征心脏瓣膜病讲解37二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛下区传导心脏瓣膜病讲解38二尖瓣

14、关闭不全的全收缩期杂音在心尖区明显，并向左腋下和左肩胛并发症一、心房颤动二、感染性心内膜炎 较常见三、体循环栓塞四、心力衰竭 急性者早期出现，慢性者晚 期发生五、猝死 二尖瓣脱垂并关闭不全的患者心脏瓣膜病讲解39并发症一、心房颤动心脏瓣膜病讲解39实验室和其他检查一、X线检查 急性者心影正常或左心房轻度增大伴明显肺淤血，甚至肺水肿。慢性重度反流常见左心房、左心室增大。左心室衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征二、心电图 急性者心电图正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性STT改变。少数有右心室肥大征心脏瓣膜病讲解40实验室和其他检查一、X线检查心脏瓣膜病讲解40 三、超声心动图 M型和二维

15、UCG不能确定二尖瓣关闭不全 脉冲式多普勒和彩色多普勒UCG血流显像可于二尖瓣心房侧和左心房内探及收缩期反流束，可确诊断，且可半定量反流程度。 8cm2为重度反流。二维超声可显示二尖瓣装置的形态特征，有助于明确病因心脏瓣膜病讲解41 三、超声心动图心脏瓣膜病讲解41彩色多普勒UCG示左心房内探及收缩期反流束心脏瓣膜病讲解42彩色多普勒UCG示左心房内探及收缩期反流束心脏瓣膜病讲解42二尖瓣反流的多普勒UCG血流显像图心脏瓣膜病讲解43二尖瓣反流的多普勒UCG血流显像图心脏瓣膜病讲解43四、放射性核素心室造影 测定左心室收缩、舒张末容量和静息、运动时EF，以判断左心室收缩功能。左心室/右心室心搏

16、出量2.5提示严重反流五、左心室造影 观察收缩期造影剂由左心室反流入左心房的量，为半定量反流程度的“金标准” 心脏瓣膜病讲解44四、放射性核素心室造影心脏瓣膜病讲解44诊断标准 急性者，如突发呼吸困难、心尖区出现收缩期杂音、X线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻者，如二尖瓣脱垂、IE者 慢性者，心尖区有典型的杂音伴左心房室增大，诊断可成立，确诊有赖UCG心脏瓣膜病讲解45诊断标准 急性者，如突发呼吸困难、心尖区出现收缩治疗一、急性二尖瓣关闭不全 治疗目的 降低肺静脉压、增加心排血量和纠正病因内科 扩管药（硝普钠）、利尿剂（速尿）、洋地黄（西地兰）等外科 紧急、择期或选择性手术（人工瓣膜置换术或修

17、复术）心脏瓣膜病讲解46治疗一、急性二尖瓣关闭不全 心脏瓣膜病讲解46 二、慢性二尖瓣关闭不全（一）内科治疗 1. 预防IE；风心病者预防风湿活动 2. 无症状、心功能正常者无需特殊治疗，应定期随访 3. 心房颤动 复律、控制心室率、抗凝（华法林) 4. 心力衰竭 限钠盐摄入，利尿剂、ACEI或ARB、阻滞剂、洋地黄心脏瓣膜病讲解47 二、慢性二尖瓣关闭不全心脏瓣膜病讲解47（二）外科治疗 恢复瓣膜关闭完整性的根本措施 手术适应证： 重度二尖瓣关闭不全伴心功能NYHA或级 心功能NYHA级伴心脏大，左室收缩末期容量指数（LVESVI）30ml/m2 重度二尖瓣关闭不全，LVEF，左室收缩及舒张

18、末期内径增大，LVESVI60ml/m2 ，无症状者也应考虑手术治疗心脏瓣膜病讲解48（二）外科治疗 心脏瓣膜病讲解48手术方法1. 瓣膜修补术 瓣膜损坏较轻、瓣叶无钙化、瓣环有扩大、但瓣下腱索无严重增厚者2. 人工瓣膜置换术 瓣叶钙化、瓣下结构病变严重、感染性心内膜炎或合并二尖瓣狭窄者心脏瓣膜病讲解49手术方法1. 瓣膜修补术心脏瓣膜病讲解49主动脉狭窄Aortic stenosis心脏瓣膜病讲解50主动脉狭窄Aortic stenosis心脏瓣膜病讲解50主动脉狭窄病因:风湿病理改变:瓣膜交界处粘连融合、 瓣叶纤维化、僵硬、钙 化和挛缩畸形心脏瓣膜病讲解51主动脉狭窄病因:风湿心脏瓣膜病讲

19、解51病理生理改变 AS 压力负荷左心肥厚代偿心肌缺血纤维化左心衰竭心脏瓣膜病讲解52病理生理改变 AS 压力负荷左心肥厚代偿心肌缺血纤临床表现（症状）呼吸困难 心绞痛 常与运动诱发，与心肌缺血有 关晕厥 多发生于直立，运动中或运动 后即刻，少数在休息时发生， 由于脑缺血有关心脏瓣膜病讲解53临床表现（症状）呼吸困难 心脏瓣膜病讲解53体征主动脉第一听诊区可闻及粗糙而响亮的吹风样收缩期杂音心脏瓣膜病讲解54体征主动脉第一听诊区可闻及粗糙而响亮的吹风样收缩期杂音心脏瓣心脏瓣膜病讲解培训课件治疗要点内科治疗 预防感染性心内膜炎和风湿复发纠正心律失常心绞痛症状应用硝酸酯类出现心衰症状应用抗心力衰竭药

20、物介入和外科治疗经皮球囊主动脉瓣成形术人工瓣膜置换术心脏瓣膜病讲解56治疗要点内科治疗 心脏瓣膜病讲解56主动脉关闭不全Aortic incompetence心脏瓣膜病讲解57主动脉关闭不全Aortic incompetence心脏瓣膜主动脉狭窄病因:风湿病理改变:瓣叶纤维化、增厚、缩 短、变形，影响舒张期 瓣叶边缘对合，造成关闭 不全心脏瓣膜病讲解58主动脉狭窄病因:风湿心脏瓣膜病讲解58病理生理改变 AI 容量负荷左心扩张代偿心肌缺血纤维化左心衰竭心脏瓣膜病讲解59病理生理改变 AI 容量负荷左心扩张代偿心肌缺血纤临床表现（症状）心悸、心前区不适、头部强烈搏动感 与心排量增多有关（早期）呼吸困难 晚期出现 心绞痛 少见晕厥 罕见心脏瓣膜病讲解60临床表现（症状）心悸、心前区不适、头部强烈搏动感 体征 第3、4肋间可闻及高 高叹气样舒张期杂音 心尖区舒张期隆隆样 杂音（Austin-Flint） 周围血管征水肿脉股动脉枪击音股动脉处闻及双期杂音心脏瓣膜病讲解61体征 第3、4肋间可闻及高心脏瓣膜病讲解61辅助检查线检查左心室增大，升主动脉继 发性扩张心电图左室肥厚伴继发性ST-T改 变超声心动 确诊和判定主动脉反流程 度心脏瓣膜病讲解62辅助检查线检查左心室增大，升主动脉继