强直性脊柱炎诊治进展课件

1、强直性脊柱炎诊治进展强直性脊柱炎诊治进展1强直性脊柱炎诊治进展强直性脊柱炎诊治进展1强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis)慢性进行性风湿病，归属于血清阴性脊柱关节病主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节可伴发关节外表现严重者发生脊柱畸形和关节强直误诊率和漏诊率高！强直性脊柱炎诊治进展2强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis强直性脊柱炎诊治进展3强直性脊柱炎诊治进展3强直性脊柱炎诊治进展4强直性脊柱炎诊治进展4强直性脊柱炎诊治进展5强直性脊柱炎诊治进展5流行病学 患病率 我国 0.3% 高！ （ RA 0.36% ） 发病年龄 40岁以前发病

2、 高峰2030岁 男女比例 10：1强直性脊柱炎诊治进展6流行病学 患病率 我国 0.3% 高！强直性病理附着点炎：关节囊、肌腱、韧带的骨附着点炎症为主要病理特点，尤其常见于活动性较差的关节滑膜炎：表现为滑膜细胞肥大和滑膜增生，有明显的淋巴细胞和浆细胞浸润（与RA滑膜炎有不同！）强直性脊柱炎诊治进展7病理附着点炎：关节囊、肌腱、韧带的骨附着点炎症为主要病理特点病因病因未明已证实AS发病与HLA-B27密切相关，并有明显家族发病倾向但是：约80% HLA-B27（+）不发病 约10%AS患者HLA-B27（-）强直性脊柱炎诊治进展8病因病因未明强直性脊柱炎诊治进展8临床表现起病隐匿腰背部或骶髂部

3、疼痛，由下至上发展，属于炎症性腰痛（与机械性腰痛区别！）晨僵、夜间痛：病情活动指标之一胸痛、足跟痛：肌腱、韧带骨附着点炎症强直性脊柱炎诊治进展9临床表现起病隐匿强直性脊柱炎诊治进展9 外周关节症状 非对称性、少数关节或单关节、下肢大关节的关节炎为本病特点。以髋、膝、踝等为多见，也可累及肩、腕、指、趾等除髋关节以外，其它关节多为非持续性和非破坏性关节炎强直性脊柱炎诊治进展10 外周关节症状 强直性脊柱炎诊治进展10关节外表现 全身症状：不严重急性前葡萄膜炎或虹膜炎：AS中的发生率为4%33%，常单侧发病心血管表现：少见，包括上行性主动脉炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣脱垂等强直性

4、脊柱炎诊治进展11关节外表现 强直性脊柱炎诊治进展114. 肺部表现：病程20年以上，多为上肺纤维化和大疱样变，可见胸锁关节狭窄、融合，肋骨和椎体融合5. 神经、肌肉表现：易骨折，自发环枢椎前脱位，马尾综合征，下肢神经症状强直性脊柱炎诊治进展124. 肺部表现：病程20年以上，多为上肺纤维化和大疱样体征 骶髂关节炎检查：“4”字试验、骶髂关节压迫试验、髂棘推压试验、骨盆侧压试验附着点炎检查：坐骨结节、肋软骨、肋胸关节、耻骨联合等压痛脊柱和胸廓检查：Schober试验、指地距、枕墙距、胸廓活动度等强直性脊柱炎诊治进展13体征 强直性脊柱炎诊治进展13实验室检查 X线：具有诊断意义，应常规摄骨盆正

5、位片。AS均有骶髂关节炎，且分为5级。重症可有脊柱“竹节样”变。 X线骶髂关节炎分级 0 级正常级可疑变化级局限性侵蚀，但关节间隙无变化级侵蚀、硬化，关节间隙变窄或部分强直级完全性关节强直强直性脊柱炎诊治进展14实验室检查 0 级正常级可疑变化级局限性侵蚀，但关节强直性脊柱炎诊治进展15强直性脊柱炎诊治进展15强直性脊柱炎诊治进展16强直性脊柱炎诊治进展16强直性脊柱炎诊治进展17强直性脊柱炎诊治进展172. CT：适于早期诊断。典型改变为：骶骨端软骨下骨硬化、单或双侧关节间隙 2mm、软骨下骨侵蚀以及关节部分或完全强直。MRI：易出现假阳性，未常规使用。CT介入检查：骶髂关节穿刺活检术 血沉

6、增快、CRP增高、轻度贫血、 RF阴性、 90% HLA-B27阳性等强直性脊柱炎诊治进展182. CT：适于早期诊断。典型改变为：骶骨端软骨下骨硬化、诊断一般采用1966年纽约标准 症状体征：1. 腰椎前屈、后伸、侧弯三 个方向活动受限 2. 腰背痛史 3. 第4肋间隙测量胸廓活动 度 2.5 cm X线骶髂关节炎分级：同前强直性脊柱炎诊治进展19诊断一般采用1966年纽约标准强直性脊柱炎诊治进展19诊断标准 肯定 AS：1. 双侧34级骶髂关节炎加1项 以上临床表现 2. 单侧34级或双侧2级骶髂关 节炎加第1项或第2+3项表现 可能AS：双侧34级骶髂关节炎而不伴有 临床标准者强直性脊柱

7、炎诊治进展20诊断标准强直性脊柱炎诊治进展20鉴别诊断 类风湿关节炎 椎间盘突出 机械性腰痛，如：腰肌劳损 坐骨神经痛强直性脊柱炎诊治进展21鉴别诊断 类风湿关节炎强直性脊柱炎诊治进展21 AS RA男女比例10：11：4家族史明显不明显HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附着点炎滑膜炎骶髂关节炎(+)(-)脊柱全部，上升性颈椎X线不对称，骨强直，骶髂关节炎对称性，侵蚀性关节炎强直性脊柱炎诊治进展22 AS RA男女比例10治疗治疗目标： 缺乏根治办法控制炎症，缓解症状防止脊柱、髋关节僵直畸形或保持最佳功能位置避免治疗所致副作用 治疗方法： 非药物治疗 药物治疗 生物制剂 外科治疗强

8、直性脊柱炎诊治进展23治疗治疗目标： 缺乏根治办法强直性脊柱炎诊治进展23非药物治疗卫生教育：注意卧、坐、行、立的姿势医疗体育：强调运动的重要性 维持胸廓活动度 保持脊柱灵活性 肢体运动理疗强直性脊柱炎诊治进展24非药物治疗卫生教育：注意卧、坐、行、立的姿势强直性脊柱炎诊治药物治疗非甾体抗炎药：控制症状 但不能影响自然病程常用NSAID 特异性COX-2抑制剂：万络、西乐葆 倾向性COX-2抑制剂：莫比可、瑞力芬等 非选择性COX抑制剂：消炎痛、萘普生等强直性脊柱炎诊治进展25药物治疗非甾体抗炎药：控制症状强直性脊柱炎诊治进展252. 慢作用抗风湿药：改善病程药 柳氮磺胺吡啶（SASP）、MT

9、X和中药应用较广泛。抗疟药、青霉胺、硫唑嘌呤、金制剂无效。柳氮磺胺吡啶（SASP） 作用机制不清 用量：逐渐加量至1.0g Bid维持23年 主要副作用：消化道症状、皮疹、血象损害、肝肾损害等强直性脊柱炎诊治进展262. 慢作用抗风湿药：改善病程药强直性脊柱炎诊治进展26MTX 用量：小剂量脉冲疗法 515mg Qw 主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、肝肾损害、肺间质纤维化、口腔炎、脱发、头痛、皮疹等中药 火把花根、雷公藤、青藤碱、山海棠等 主要副作用：消化道症状、骨髓抑制、皮疹等，火把花根、雷公藤、山海棠需注意性腺抑制强直性脊柱炎诊治进展27MTX强直性脊柱炎诊治进展27肾上腺皮质激素：控制症状 但不能影响自然病程 不常规使用 重症可中小剂量使用沙立度胺（反应停）：难治性AS 用量：50mg/d逐渐加至200mg/d维持 主要副作用：嗜睡、骨髓抑制、肝肾损害、外周神经炎等 强直性脊柱炎诊治进展28肾上腺皮质激素：控制症状强直性脊柱炎诊治进展28生物制剂Infliximab （抗肿瘤坏死因子） 用量：35mg/Kg iv. 4周1次 共36次 主要副作用：感染、严重过敏反应等Entanercept （重组人类可溶性肿瘤坏死因子受体） 用量：25mg 皮下注射 每周2次 共16周 主要副作用：感染强直性脊柱炎诊治进展29生物制剂Infliximab （抗肿