心电图2012-诊断,内科通用课件

1、 诊断学 （diagnostics） 第五篇 器械检查 chapter 1 心电图2022/10/51 心 电 图 （electrocardiogram,ECG)潍坊医学院诊断学教研室附属医院心内科 黄丽虹（8068716)E-mail：HLH6506 2022/10/522022/10/53第一节、临床心电图学的 基本知识心电图历史心电图的临床应用价值心电图产生原理心电图各波段的组成和命名心电图导联体系心电向量与心电图的关系2022/10/54学习目标1掌握常用的心电图导联的连接方法。2熟悉心电图检查的临床应用范围及临床意义。3了解心电图产生的原理。2022/10/55课前讨论题1、心电图导

2、联有哪些？2、心电图能够确诊哪些疾病？3、心电图的概念？4、何谓心电图的导联？2022/10/56一、心电图历史1903年荷兰生理学家Einthoven发明了心电图，只有导联、，用数学表示： ELER、EF-ER、 EF-EL，关系式： ，这就是著名的Einthoven原理。1924年Einthoven获得Nobel奖金。2022/10/571934年ECG导联第二个里程碑，Wilson建立了单极肢体导联VR、VL、VF和单极胸导V1V6。1942年Goldberger修改了Wilson 的中心站 （即记录某一单极肢体导联时，切断与中心站的联系），创建了加压单极肢体导联avR、avL、avF心

3、电图历史2022/10/58二 心电图的临床应用价值心电图对心律失常、AMI具有确诊的价值心电图对判断有无房室肥大、慢冠、电解质紊乱有协助诊断的价值。心电图用于外科手术、危重症的监护，可以协助病情观察心电图的局限性：疾病早期、病因诊断、心功能2022/10/59三、心电图产生原理2022/10/510心电图产生原理 心脏机械收缩之前，先产生电激动，心房和心室的电激动可经人体组织传到体表。 心电图(electrocardiogram，ECG)是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。2022/10/511心电图产生原理 心肌细胞静息状态，膜外阳离子带正电荷，膜内阴离子带

4、负电荷，保持平衡极 化状态，无电位变化。2022/10/512心电图产生原理当受到刺激(阈刺激)，细胞内外正、负离子分布逆转，受刺激部位细胞膜除极化。该处细胞膜外正电荷消失而其前而尚未除极的细胞膜外仍带正电荷，从而形成一对电偶(dipolc)，电源(正电 荷)在前，电穴(负电荷)在后，电流自电源流入电穴，并沿着一定的方向，迅速扩展，直至整个心肌细胞除极完毕、此时心肌细胞膜内带正电荷，膜外带负电荷，称为除极(depolarization)状态。2022/10/513心肌细胞的除极与复极2022/10/514心电图产生原理嗣后，由于细胞的代谢作用，使细胞膜又逐渐复原到极化状态，这种恢复过程称为复极

5、(repolarization)过程，复极与除极先后程序一致，但复极化的电偶是电穴在前，电源在后，并较缓慢向前椎进，直至整个细胞全部复极为止。2022/10/5152022/10/516A、心室肌细胞 的动作电位B、相应的ECG2022/10/5172022/10/518体表心脏电位强度相关因素心肌细胞数量（心肌厚度）正比电极位置和心肌细胞之间的距离反比电极方位与心肌除极方向的夹角反比2022/10/519心电向量概念即具有强度，有具有方向性的电位幅度称为向量（VECTOR),箭头表示其方向，长度表示强度。心电综合向量2022/10/520四、心电图各波段的组成和命名2022/10/521心脏

6、的传导系统解剖2022/10/5222022/10/523心电信号传递的三站第一站：窦房结第二站：房室结第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞心 房束支心 室2022/10/524心电图各波段的组成与命名心电图波段相应心电活动P波心房除极PR段房室传导时间QRS波群心室除极ST段与T波心室复极的缓慢期与快速期2022/10/525心电图各波段P波：心房除极P-R段：心房复极及房室结、希氏束、束支的电活动P-R间期： P波 P-R段QRS波群：心室除极ST段：心室缓慢复极T波：心室快速复极Q-T间期：除极复极过程2022/10/526QRS波群的命名原则R波：首先出现的位于参考水平线以上 的正向波Q波：

7、R波之前的负向波S波：R波之后的第一个负向波R波：S波之后的正向波S波： R 波之后的负向波QS波：QRS波只有负向波振幅小可称为q、r、s、r、s2022/10/527QRS波群命名2022/10/528五、心电图导联体系2022/10/529（一）标准肢体导联 右2022/10/530（二）加压单极肢体导联2022/10/531肢体导联连接红：右上肢黄：左上肢黑：右下肢绿：左下肢2022/10/532肢体导联的导联轴2022/10/533（三）胸导联 2022/10/534胸前导联-电路连接方式导联位置V1胸骨右缘4肋间隙V2胸骨左缘4肋间隙V3V2与V4的中点V4左锁骨中线与5肋间隙交点

8、V5V4水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点2022/10/535 胸前导联探查电极的位置2022/10/536胸导联连接从V1到V6分别是：红、黄、绿、棕、黑、紫2022/10/537胸导联轴2022/10/538（四）其他导联后壁导联：V7-V9右胸导联：V3R-V6R食道导联：食道电生理心内导联：心内电生理、RFCA2022/10/539六 心电向量与心电图的关系空间心电向量环投影在平面上形成平 面心电向量环(一次投影)平面心电向量环投影在导联轴上形成心电图(二次投影)心电图是心电向量环经过两次投影形成的2022/10/540空间心电向量环（QRS）在额面、横面和侧面上的投影2022

9、/10/541心电向量与心电图的关系2022/10/542心电向量与心电图的关系投影：指垂直于某平面的光线照射在空间 物体上，该物体在此平面上所形成的影像。投影在导联轴的正侧形成正向波。投影在导联轴的负侧形成负向波。波的高低取决于投影量的大小。2022/10/543额面向量环在肢体导联轴上的投影2022/10/544横面向量环在胸导联轴上的投影2022/10/545课后练习题1.关于心电图的应用价值叙述不正确的是A.心电图对心律失常、AMI具有确诊的价值B.心电图可以帮助判断有无房室肥大C.心电图用于外科手术、危重症的监护协助病情观察D.借助心电图可判定心功能情况E.心电图对判断有无电解质紊乱

10、有协助诊断的价值。2022/10/546课后练习题2.关于导联的连接，下列叙述不正确的是A.V1位于胸骨右缘第4肋间B.V3位于胸骨左缘第4肋间C.V4位于左锁骨中线与第五肋间相交处D.V5位于左腋前线与V4同一水平E.V6位于左腋中线与V4同一水平 2022/10/547谢谢2022/10/548第二节、心电图的测量和正常数据心电图测量正常心电图波形特点和正常值2022/10/549学习目标1、熟悉心电图测量方法2、掌握正常心电图波形特点及正常值2022/10/550课前讨论题1、正常人心电图波形特点和正常值？2、怎样正确测量心电图的波段和振幅？2022/10/551一、心电图测量心电图纸心

11、率的测量各波段振幅和时间的测量平均心电轴心脏循长轴转位2022/10/552（一）心电图纸小格：1mm=0.04s 1mm=0.1mv中格：5mm=0.2s 5mm=0.5mv大格：25mm=1s 注：走纸速度25mm/s(50mm/s） 电压1mv（1/2mv、 2mv ）2022/10/553（二）心率的测量计算法：60R-R(或P-P）间期查表法心率尺平均法（心律不齐时）快速法：1300 2150 3100 注：15代表“中格” 475 30060代表心率 5602022/10/554（三）各波段振幅和时间的测量2022/10/555Components & measurement of

12、 normal ECG2022/10/556（四）平均心电轴概念测定方法临床意义2022/10/5571.概念 心电轴一般指平均QRS电轴，它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，说明心室在除极过程总时间内的平均电势方向和强度。一般采用平均心电轴与导联正侧段之间的角度来表示。2022/10/5582.测定方法计算法；查表法：目测法：2022/10/5593.临床意义 心电轴左偏：左室大、左前分支阻滞心电轴右偏：右室大、左后分支阻滞2022/10/560（五）心脏循长轴转位正常顺钟向转位逆钟向转位 注：并非都是心脏在解剖上转位的结果 2022/10/5612022/10/562Anticlockw

13、ise deviationNo deviationClockwise deviation2022/10/563二、正常心电图波形特点和正常值2022/10/5641.P波 心房除极波形态：钝圆形，有时有切迹，但峰距0.04S。方向：、aVF、V4-V6导联向上， aVR导联向下，其余导联均可。时间：0.12S振幅：肢导0.25mV，胸导0.2mV。2022/10/565Left atrial enlargement2022/10/5662022/10/5672.P-R间期从P波的起点至QRS波群的起点，代表心房至心室开始除极的时间。心率正常时为0.120.20S，幼儿、心动过速、预激综合征时缩

14、短，老人、心动过缓时可稍延长，但0.20s) 见于一度AVB。2022/10/5682022/10/5693.QRS波群波形与振幅；V1、V2呈rS型，RV11.0mV。 V5、V6呈qR、qRs、Rs或R型， RV52.5mV。V1至V6 ，R渐增高，S渐变小。 RV1SV5 1.2mV（1.05mv）， RV5SV13.5mV(女)4.0mV (男)。RaVR0.5mV，RaVL1.2mV， RaVF2.0mV ， R1.5mV， R2.5mV， R2.0mV2022/10/570QRS波群时间：0.060.10s,不超过0.11s。Q波：振幅1/4R，时间0.04s。低电压:6个肢体导联

15、QRS波群振0.5mv 6个胸导联QRS波群振幅0.8mv2022/10/5714.J点QRS波群的终末与ST段起始之交接点。J点多在等电位线上。2022/10/5725.ST段自QRS波群的终点至T波起点。代表心室缓慢复极。正常为一段等电位线。下移：所有导联0.05mV。上移：V1、V20.3mV，V30.5mV， 余导联同导联R波的1/10。有时在胸导联达1.2-1.5mV。2022/10/5757.Q-T间期从QRS波群的起点至T波的终点，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间。长短与心率快慢有关，心率60-100次分时，Q-T间期正常范围为0.32-0.44s。 Q-TcQ-T/R-R，

16、正常Q-Tc不超0.44s。延长：心肌缺血、损害、低钾、钙、药物缩短：洋地黄效应、高血钙2022/10/5768.u波T波后0.02-0.04s出现的振幅低小的波，代表心室后继电位。方向与T波一致。V3导联明显，见于低血钾。2022/10/577课后练习题1.关于“P”波描述错误的是A.形态：钝圆形，有时有切迹，但峰距0.04SB.方向：、aVF、V4-V6导联向上，aVR导联向下，其余导联均可。C.时间0.12SD.振幅肢导0.25mV，胸导0.2mV。E.心房除极波2022/10/578课后练习题2.关于QRS波群的振幅，描述不正确的是A. V1、V2呈rS型，RV11.0mV RV52.

17、5mV。B. RV1SV5 1.2mV（1.05mv）， RV5SV13.5mV(女)4.0mV (男)。C. RaVR0.5mV，RaVL1.2mV， RaVF2.0mV ，D. 从V1至V6 ， S 渐增高， R渐变小。E. R1.5mV， R2.5mV， R2.0mV2022/10/579课后练习题3.关于ST段，描述不当的是A.自QRS波群的终点至T波起点B.代表心室快速复极C.下移所有导联0.05mVD.上移V1、V20.3mV，V32.5mV，或RV5SV14.0mV（男） 3.5mV（女）。 R1.5mV，。R2.5mV， R2.0mV。 R+S2.5mV RaVL1.2mV，R

18、aVF2.0mV, 2022/10/598左室肥大2、额面电轴左偏。3、QRS波群时间延长到0.10-0.11s（1.05mV(重症1.2mV) aVR导联R/q 、s 1，R波0.5mV2022/10/5102右室肥大2、心电轴右偏90（重症可+110）3、ST-T改变：V1、V2导联T波双向、倒置、ST段压低。 注：ECG诊断右室肥大准确性高，敏感性低2022/10/5103Examples for RV hypertrophy2022/10/51042022/10/51052022/10/5106（三）双心室肥大大致正常心电图单侧心室肥大心电图双侧心室肥大心电图2022/10/5107课

19、后练习题1.关于心房肥大的诊断标准，叙述错误的是A.P波高尖，振幅0.25mV，、aVF导联明显。常见于肺心病，故称为“肺性P波”。 B.V1导联P波直立时，振幅0.15mV见于右房肥大C.、aVR、aVL导联P波增宽0.12s，常见二尖瓣狭窄，又称“二尖瓣型P波”。D.左房肥大时，PtfV10.04mms E.右房肥大时，P波可双峰，峰距0.04s2022/10/5108课后练习题2.关于右心室肥大下列描述不正确的是A.右心室厚度仅为左心室壁的1/3， B.右心室肥厚V1导联R/S 1, V5导联R/S 1C.RV1SV51.05mVD.心电轴右偏90 E.右心室肥大见于肺心病2022/10

20、/5109课后练习题3.不符合左心室肥大的心电图表现是A.额面电轴左偏 B.R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mVC.RV52.5mV D.QRS波群时间延长到0.100.11s，一般2.0mV。2022/10/5110谢谢2022/10/5111第四节 心肌缺血 2022/10/5112学习目标掌握心肌缺血的心电图表现熟悉ST-T改变的鉴别诊断2022/10/5113课前讨论题心肌缺血时，ST段下移的类型常见的有哪几种？ST-T改变的鉴别诊断有哪些？2022/10/5114冠状动脉粥样硬化是导致心肌缺血的主要因素，某一部分心室肌发生缺血时，心肌的复极就不能正常进行，并可在缺血区

21、导联上发生ST-T异常改变。在正常情况下心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜进行的。当心肌缺血时，根据心室壁受累的层面，可大致出现以下两种类型的心电图改变。 2022/10/5115心内膜下心肌缺血 心肌复极较正常时更为延迟，以至于最后的心内膜下心肌复极时，已没有其他与之相抗衡的心电向量存在，致使心内膜下的心肌复极显得异常突出，产生了与QRS主波方向一致的高大T波。例如下壁心内膜心肌缺血时，在、aVF导联上可出现高大的正向T波。同理，前壁心内膜心肌缺血时，在胸前导联上出现正向T波。2022/10/5116心内膜下心肌缺血2022/10/5117心外膜下心肌缺血（包括透壁性心肌缺血） 心肌复极顺

22、序发生逆转，即转为心内膜复极在先，心外膜复极在后，于是出现了与正常方向相反的T向量，心电图上即表现为与QRS主波方向相反的T向量。例如下壁心外膜心肌缺血时，在、aVF导联上可出现深而倒置的T波。前壁心外膜心肌缺血时，在胸前导联上出现T波倒置。 2022/10/5118心外膜下心肌缺血2022/10/5119分析心电图时须注意上述的T波改变虽然可由心肌缺血引起，但是非心肌缺血时也可能发生T波改变。影响T波形态的因素很多。心肌缺血时ST段移位意义更大些。ST段下移必须0.05mV才有诊断意义。 2022/10/5120ST段下移的三种类型水平型下移，即R波顶点垂线与ST段交角等于90，ST段下移时

23、间持续0.08秒以上下斜型下移，即R波顶点垂线与ST段交角大于90上斜型下移，上述交角小于902022/10/5121目前认为ST段水平型及下斜型下移对诊断心肌缺血意义更大。变异性心绞痛时属于透壁性心肌缺血，表现为ST段抬高，酷似心肌梗死时的“损伤电流”型改变。2022/10/5122ST-T改变的鉴别诊断-1除冠心病外，尚可见于心肌炎、心肌病、心包炎等各种器质性心脏病。电解质紊乱（低血钾、高血钾）、药物（洋地黄、奎尼丁）等也可引起ST-T改变。2022/10/5123ST-T改变的鉴别诊断-2心室肌肥大、束支传导阻滞、预激综合征等还可引起继发性ST-T改变。功能性ST-T改变，见于过度呼吸、

24、无力型体型的青年人、饱餐后、恐惧不安等。2022/10/5124课后练习题1.关于心肌缺血，叙述错误的是A.在正常情况下心室的复极过程是从心内膜开始向心外膜进行的。 B. 心内膜下心肌缺血产生了与QRS主波方向一致的高大T波 C.心外膜下心肌缺血心电图上即表现为与QRS主波方向相反的T向量。 D.前壁心外膜心肌缺血时，在胸前导联上出现T波倒置。 E.前壁心内膜心肌缺血时，在胸前导联上可出现高大的正向T波 2022/10/5125课后练习题2.心肌缺血时ST段移位，不正确的是A.ST段水平型及下斜型下移对诊断心肌缺血意义更大B.水平型下移，即R波顶点垂线与ST段交角等于90，ST段下移时间持续0

25、.08秒以上C.下斜型下移，即R波顶点垂线与ST段交角大于90D.上斜型下移，上述交角小于90E.变异性心绞痛，表现为ST段压低2022/10/5126谢谢2022/10/5127第五节 心肌梗死(Myocardial Infarction)冠心病的严重类型冠状动脉粥样硬化引起发病率逐年增高2022/10/5128学习目标掌握心肌梗死三种基本图形掌握心肌梗死的分期和演变掌握心肌梗死的定位诊断2022/10/5129课前讨论题1、心肌梗死三种基本图形？2、心肌梗死的分期和演变？3、心肌梗死怎样进行定位?2022/10/51302022/10/5131术前术后2022/10/5132（一）基本图形

26、 发生心肌梗死后，心肌内有缺血、损伤和坏死三种病理改变，对应心电图上可先后见到缺血、损伤和坏死三种类型的图形。心电图改变有区域特点。2022/10/5133“缺血型”改变：对称性T波高尖内膜面；对称性T波倒置外膜面。“损伤型”改变：面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。“坏死性”改变：面向坏死区的导联出现异常Q波或者呈QS波。基本图形2022/10/5134Mechanisms of elevated ST segment2022/10/5135Mechanisms of elevated ST segment2022/10/5136T、S-T、Q改变2022/10/51372022/10/513

27、8（二）心肌梗死的图形演变与分期早期：AMI后数分钟到数小时，高尖的T波，ST段斜型抬高，与T波相连。急性期：AMI后数小时到数日或数周，坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置并存。近期：AMI后数周到数月，以坏死和缺血图形为主要特征。陈旧期：AMI3-6月后或更久，Q波、T波？注：溶栓或介入性治疗后，病程缩短，演变不再典型。2022/10/51392022/10/5140AMI图形演变与分期2022/10/5141（三）心肌梗死的定位诊断 冠状动脉 心肌 导联（ECG图形）2022/10/5142心脏冠状动脉供血和室壁左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁右冠状动脉：右室壁左室后壁（多数）左室下壁（多数）2022/10/5143前间壁： V1-V3后壁；V7、V8、V9 V1、V22022/10/5144下壁：、aVF侧壁：、aVL、V5、V6前壁：V3、V4（V5）广泛前壁： V1-V62022/10/5145急性广泛前壁、侧壁心梗2022/10/5146下壁心梗（陈旧期）下壁心梗（陈旧期）陈旧性下壁心肌梗死20