院内ICU培训急性心力衰竭诊断和治疗进展课件

1、急性心力衰竭的诊断和治疗进展河北医科大学医院重症医学科(ICU)1急性心力衰竭的诊断和治疗进展河北医科大学医院1急性心力衰竭的定义急性心力衰竭：指慢性心衰患者症状和体征突然或逐渐恶化，或新发生的需要紧急处理的心力衰竭 (JACC,2009)临床特征：静息时呼吸困难，严重者-心原性肺水肿；血流动力学不稳定-心源性休克；呼吸衰竭；代谢性酸中毒、水电解质代谢紊乱；心律失常等ZJ2急性心力衰竭的定义急性心力衰竭：指慢性心衰患者症状和体征突然收缩性心力衰竭（HF） 症状+体征+ LVEF 50%射血分数保留的心力衰竭（HFPEF） 症状+体征+ LVEF = 40% - 50% 收缩性心力衰竭和舒张性心

2、力衰竭常常共存于同一个患者心力衰竭的分类2008 ESC 指南ZJ3收缩性心力衰竭（HF）心力衰竭的分类2008 ESC 指南Z心力衰竭的分类新发的心力衰竭 首次发作的心力衰竭 急性或慢性发作一过性的心力衰竭 反复或阶段性的发作 慢性心力衰竭 持续性 稳定性、恶化性或急性失代偿2008 ESC 指南ZJ4心力衰竭的分类新发的心力衰竭2008 ESC 指南ZJ4急性左心衰的诊断 临床表现：症状和体征，初步诊断 心电图：AMI，心律失常，心肌炎等 胸部X片：肺淤血/水肿、胸腔积液、心影大 超声心动图：心脏的结构和功能 心衰的蛋白标志物： 利钠肽(NP): ANP BNP和NT-proBNP CNP

3、ZJ5急性左心衰的诊断 临床表现：症状和体征，初步诊断ZJ5B-型利钠肽2008 ESC 心衰指南ZJ项目BNP (pg/ml) NT -proBNP (pg/ml)非 HF 100400 20006B-型利钠肽2008 ESC 心衰指南ZJ项目BNP NT 指征研究标记物临床类型建议诊断Maisel 等BNP急诊室急性呼吸困难患者100pg/ml为诊断心衰的最优界值JanuzziNT-proBNP急诊室急性呼吸困难患者450pg/ml（900pg/ml（50岁）为诊断的最优界值CowieBNP初级诊所76pg/ml为诊断心衰的最优界值筛查Vasan BNP观察性人群研究识别无症状左室功能不全

4、的AUC97pg/ml的患者远期病死率翻倍（相对危险度 2.1）指导治疗Troughton NT-proBNP随机临床试验NT-proBNP水平指导治疗可以显著降低由心衰、再次入院和死亡联合终点表1 心衰患者测定BNP的主要意义Redfield BNP观察性人群研究识别亚临床型舒张功能不全的AUC97pg/ml的患者远左心衰竭组不同NYHA分级的BNP箱线图注：及对照组比较：* p0.05; * p0.001；及NYHA I级比较：# p0.05; #p0.001；及NYHA级比较：$p0.05; $ p0.001；及NYHA 级比较：& p0.05; & p288 pg/ml组的平均无心源性

5、事件生存时间为9.94个月BNP288 pg/ml组的无心源性事件生存时间显著长于BNP288 pg/ml组（P2.2L/min, PCWP2.2L/min, PCWP18mmHg级：CI2.2L/min, PCWP18mmHg级：CI18mmHgZJ15急性心衰竭的心功能评价方法Forrester分级法 ZJ1急性心力衰竭的治疗治疗目标： 纠正缺O2 维持BP和组织灌注 降低PCWP减轻肺水肿 增加SV 改善动脉供血治疗原则： 扩血管、利尿、强心、防治心律失常ZJ16急性心力衰竭的治疗治疗目标： 纠正缺O2ZJ16AHFS治疗路线草图17AHFS治疗路线草图17药物机制适应症剂量备注夫噻咪拖

6、拉噻咪布美他尼尿钠排泄（降低前负荷）伴随左右心室充盈压增高的容量超负荷静脉注射（剂量是患者在家常规剂量的2倍）；根据尿量调整剂量；添加噻嗪类利尿剂（静脉应用氯噻嗪250-500mg每日1-2次）；或速尿持续静脉滴注（50mg/h）；或利尿剂抵抗的重症患者两者联用伴有充血症状的急性失代偿性心力衰竭患者的治疗基石超滤静脉-静脉滤过去除多余水分选择袢利尿剂治疗容量超负荷超滤或血液滤过系统，根据临床评估，血压，体循环容量调整超滤速度硝酸甘油异舒（硝酸异山梨酯）扩张静脉（降低前负荷）扩张冠状动脉（抗缺血）不伴有低血压的容量超负荷，心肌缺血 初始每3-5分钟舌下给予硝酸甘油1-2喷（0.3-0.8mg）；

7、改变为持续静脉滴注（局部贴膜）：初始静脉应用10-20ug/min，只要血压允许，每3-5分钟增加5-20ug/min在无低血压的急性失代偿性心力衰竭的患者中应用不足ZJ18药物机制适应症剂量备注夫噻咪尿钠排泄（降低前负荷）伴随左右心正压通气胸内正压通气（降低前负荷)伴或不伴呼吸困难或低氧的容量超负荷持续气道正压通气5-20cmH2O（有或无双水平气道正压)急性失代偿性心力衰竭的急性呼吸困难患者短期应用（数小时)吗啡扩张静脉（降低前负荷）应用硝酸甘油后的、不伴有低血压的容量超负荷， 静脉注射2-4mg无有效性证据；二线用药rh-BNP新活素扩张静脉（降低前负荷）不伴有低血压的容量超负荷静脉注射

8、2ug/kg，然后滴注.01ug/min/kg，调整剂量到0.03ug/min/kg目前加拿大无药硝普钠压宁定扩张动脉（降低后负荷）伴有重度高血压的或血压不低的二尖瓣返流的急性心力衰竭初始持续静脉滴注.3ug/min/kg；迅速滴定到预期血压；最大剂量10ug/min/kg在大部分急性失代偿性心力衰竭的患者通常使用硝酸甘油；硫氰酸盐累积中毒；敏感性低药物机制适应症剂量备注ZJ19正压通气胸内正压通气（降低前负荷)伴或不伴呼吸困难或低氧的容变力性血管扩张剂（多巴酚丁胺、米力农）变力性，变时性，体循环血管扩张剂，肺循环血管扩张剂对上述治疗反应不良的急性心力衰竭，肾功能恶化多巴酚丁胺静脉应用：2-2

9、0ug/min/kg，米力农静脉应用：0.125-0.75ug/min/kg（可以10分钟给予静脉负荷量50ug/kg，但不是必须的）；根据肾功能调节剂量心输出量显著降低的患者短期应用；可能增加心律失常和死亡风险；米力农比受体兴奋剂半衰期长变力性血管收缩剂（多巴胺、去甲肾上腺素）变力性，变时性，血管收缩剂低血压休克（在心肾综合征中使用低剂量的多巴胺）多巴胺静脉应用：1-50ug/min/kg，去甲肾上腺素：静脉应用：0.01-0.4ug/min/kg用于低血压的危重患者；避免用于高体循环阻力的单纯心力衰竭，但是继发于全身炎症反应激活或循环衰竭的急性失代偿性心力衰竭体循环阻力通常是低的药物机制适

10、应症剂量备注ZJ20变力性血管扩张剂（多巴酚丁胺、米力农）变力性，变时性，体循环新的利尿剂 rh-BNP BNP 后负荷 利尿 醛固酮 PCWP 利钠 前负荷 呼吸困难 内皮素ZJ21新的利尿剂 rh-BNP BNP Pharmacokineticsof Nesiritide IR-hBNP (nmol/L)05101520253035020406080100120140160180Time (min)IntravenousSubcutaneousClemens LE, et al. J Pharmacol Exp Ther 1998;287:67-71ZJ22Pharmacokinetics

11、of Nesiritide应用rh-BNP治疗DCHF的临床试验设计：多中心、随机双盲、双模拟、平行阳 性药物对照研究终点： 1）比较基线及治疗后各时点的PCWP 变化 2）两组受试者呼吸困难症状的变化安全性： 评价rh-BNP治疗的安全性ZJ23应用rh-BNP治疗DCHF的临床试验设计：多中心、随机双盲N=193ZJ24N=193ZJ24N=193ZJ25N=193ZJ25rh-ANP 心钠肽扩张动脉-静脉，降低血压利钠-利尿作用迅速， 12分钟即显效；持续时间短：维持3060分钟作用强, 约为速尿药的50100倍；速尿完全无效的病例，ANP可能有效有效降低前、后负荷用法：0.1g/kg/

12、min持续静脉泵入ZJ26rh-ANP 心钠肽扩张动脉-静脉，降低血压ZJ26托拉塞米呋塞米布美他尼问世年限近15年40多年30多年代谢途径80%经肝，20%经肾88%经肾，12%经肝80%经肾，20%经肝清除半衰期3.8h0.5-1h1-1.5h作用持续时间5-8h2h4h利尿强度很强一般过强利尿抵抗极少较常见较少对醛固酮活性良性抑制无无电解质、糖脂代谢异常、耳肾毒性极少发生常见较常见不同攀利尿剂的比较27托拉塞米呋塞米布美他尼问世年限近15年40多年30多年代谢途 左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点： （1）钙离子增敏作用（为主） （2）磷酸

13、二酯酶抑制作用 （3）血管扩张作用 钾通道开放 特点:增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒张功能 新的正性肌力药 - 左西孟坦ZJ28 左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的LIDO研究(Lancet,2002)：用于严重AHF/DCHF ，改善血液动力学效果明显优于DOB，6月死亡率降低(p0.01)RUSSLAN研究(EHJ,2002):用于AMI后AHF,比较安慰剂第14天/半年死亡率下降(p0.01)围术期低心排(Int Anes Res J, 2007):用于CABG术前EF30%者,比米力侬维持CO更好改善右心Sys/Dyd功能(Int J Clic,2008

14、): 用于AHF有右心衰者,组织多谱勒/SPAP测量,改善右心功能新的正性肌力药 - 左西孟坦ZJ29LIDO研究(Lancet,2002)：用于严重AHF/DC临床试验单位临床批件号：2004L00377申 办 者：北京海合天科技开发有限公司 成都圣诺生物制药有限公司组 长 单 位：中国医学科学院阜外心血管病医院主 要 研究者：张健参 加 单 位：北京安贞医院、北京朝阳医院、大庆油田总医院、 中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、大连医科大学附属第一医院、大连医科大学附属第二医院30临床试验单位临床批件号：2004L0037730LVEF用药前后的变化(n=228) 31LVE

15、F用药前后的变化(n=228) 31NT-proBNP治疗前后的变化(n=228) 32NT-proBNP治疗前后的变化(n=228) 32治疗前后呼吸困难改善程度(n=228) 33治疗前后呼吸困难改善程度(n=228) 33导管组用药前后PCWP 的变化(n=78) 34导管组用药前后PCWP 的变化(n=78) 34根据病因-个体化治疗-静脉注射受体阻滞剂抢救缺血性AHF缺血性心脏病 急性失代偿慢性心衰缺血发作ZJ35根据病因-个体化治疗缺血性心脏病 急性失代偿慢性心衰缺血发作根据病因-个体化治疗-静脉注射受体阻滞剂抢救缺血性AHF男性，74岁。陈旧性心肌梗死7年（下壁和前间壁）。 近半

16、年来反复出现劳力后胸闷痛及夜间阵发性呼吸困难，严重时伴大汗淋漓，咳白色泡沫痰UCG：LA 54 mm、LV 67 mm、LVEF 38%诊断：缺血性心肌病，陈旧性前、下壁心肌梗死， 心脏扩大，心功能IV级。常规控制心衰和改善心肌缺血治疗后，症状明显好转。血压 120/80 mmHg；心率80次/分，律齐ZJ36根据病因-个体化治疗-静脉注射受体阻滞剂抢救缺血性A根据病因-个体化治疗举例-静脉注射受体阻滞剂抢救缺血性AHF病情变化： 入院第四天早晨，患者发作严重呼吸困难、 端坐位、大汗淋漓，双肺布满湿罗音； BP 145/65 mmHg，HR 96次/分； ECG：V5-V6，I、aVL导联ST

17、段显著下移； 胸片示严重肺淤血ZJ37根据病因-个体化治疗举例-静脉注射受体阻滞剂抢救缺血常规急性心衰抢救，疗效不佳，症状不缓解在15分钟内，先后累计给患者缓慢静脉注射美托洛尔15mg；结果：患者心率逐渐下降到70次/分左右，血压降至105/65mmHg，呼吸困难等症状明显缓解，肺部湿罗音明显减少；ECG示V5-V6，I、aVL导联ST段回复到等电位线24小时后胸片示肺淤血明显减轻。之后，口服倍他阻滞剂增加剂量，将心率控制在60次/分，心衰未加重，病情稳定。 抢救和转归ZJ38常规急性心衰抢救，疗效不佳，症状不缓解抢救和转归ZJ38静脉注射-B抢救缺血性AHF举例图1、缺血发作心衰急性失代偿Z

18、J39静脉注射-B抢救缺血性AHF举例图1、缺血发作心衰急性失代静脉注射-B抢救缺血性AHF举例图2、经静脉注射倍他受体阻滞剂后症状缓解ZJ40静脉注射-B抢救缺血性AHF举例图2、经静脉注射倍他受体阻机械辅助治疗和心脏移植严重泵衰竭体外膜肺或氧给器 (Extracorporeal Membrane Oxygenator ECMO)左心辅助装置左心辅助装置+2-adrenergicreceptor agonist clenbuterol(克仑特罗)心脏移植(稳定后)ZJ41机械辅助治疗和心脏移植严重泵衰竭体外膜肺或氧给器 ZECMO对肺和心脏的作用对肺的作用1. 支持: O2 供& CO2排除2. 休息: 减少高氧和机械损伤对心脏的作用1. 支持: 维持有效循环2. 休息: 减少心脏做功 减少药物应用ZJ42ECMO对肺和心脏的作用对肺的作用ZJ42ECMO结果对照阜外医院（108例/2008,11）(46/62)出院率 57.4 ELSO（6537例/30年）出院率 30-4043ECMO结果对照阜外医院（108例/2008,11）EL阜外医院EC