重症患者气道管理培训课件

1、1生命对于每个人来说只有一次ICU的安全呼吸道通畅、有效通气气道管理重症医生的重要职责疾病的治疗应在保持呼吸道通畅的条件下 安全是ICU永恒的主题110/5/2022重症患者气道管理1生命对于每个人来说只有一次安全是ICU永恒的主题110/31.概述2.气道评估3.人工气道的类型4.人工气道的管理5.紧急情况的处理主要内容210/5/2022重症患者气道管理1.概述主要内容210/3/2022重症患者气道管理自然气道：自然气道有发音、湿润、防止误吸、咳嗽以及维护气管的功能。 人工气道：为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接。概述310/5/2022重症患者气道管理自然气道

2、：自然气道有发音、湿润、防止误吸、咳嗽以及维护气管的1543年Vesalius报道经气管造口处置入空心芦苇杆等以吹气使肺膨胀的方法救治患者，首次提出了人工气道的概念；1667年 Hooke进行的动物狗实验进一步证实了经气管切开置管吹气可以挽救患者的生命，人工气道的概念和意义应用于危重症患者的复苏治疗； 1880年Macewen认识到经过声门进行气管插管替代气管切开术，可以减少对患者的损伤；而导丝的使用使气管插管难度降低。1909年由Jackson首先对气管切开技术进行了相应的改良，标志现代气管切开术的开始。 1944年Rowbotham研制了带气囊气管插管，减少了气道误吸并保证了正压通气的顺利

3、进行，2O世纪8O年代末期高容低压气囊的研制成功取代了低容高压气囊，使得长期带管成为可能。概述410/5/2022重症患者气道管理1543年Vesalius报道经气管造口处置入空心芦苇杆等以 什么是人工气道？510/5/2022重症患者气道管理 什么是人工气道？510/3/2022重症患者气道管理预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅。对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺。便于呼吸道分泌物的吸引清除。为机械通气提供一封闭的通道。建立人工气道的主要目的610/5/2022重症患者气道管理预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅。建立人工气道的主要目1.上呼吸道梗阻2.保

4、护呼吸道以防止误吸3.作为清除呼吸道内积聚分泌物与痰液的通道4.呼吸功能不全或衰竭需要机械通气着5.意识障碍及神经功能障碍6.手术麻醉人工气道建立的适应症710/5/2022重症患者气道管理1.上呼吸道梗阻人工气道建立的适应症710/3/2022重症1.位置不正确2.气道出血、痰/血堵塞3.湿化问题、局部黏膜坏死4.气管食管瘘5.套囊漏气、意外拔管6.口腔溃疡7.鼻窦炎8.院内交叉感染、呼吸机相关肺炎9.其它（语言交流及自尊）人工气道应用过程中存在各种问题对人工气道进行管理重要性810/5/2022重症患者气道管理1.位置不正确人工气道应用过程中存在各种问题对人工气道进行管1.概述2.气道评估

5、3.人工气道的类型4.人工气道的管理5.紧急情况的处理主要内容910/5/2022重症患者气道管理1.概述主要内容910/3/2022重症患者气道管理1.立即建立人工气道:如呼吸、循环停止；2.紧急建立人工气道：如呼吸功能衰竭；3.比较急迫建立人工气道：如意识障碍伴痰液引流不畅。气道评估气道评估对重症患者十分必要！1010/5/2022重症患者气道管理1.立即建立人工气道:如呼吸、循环停止；气道评估气道评估对重1.疾病诊断（呼吸衰竭病因重要）2.呼吸状况（频率、咽反射等）3.气道保护能力4.气道阻塞程度5.皮肤黏膜损伤6.意识状态气道评估内容1110/5/2022重症患者气道管理1.疾病诊断（

6、呼吸衰竭病因重要）气道评估内容1110/3/21.概述2.气道评估3.人工气道的类型4.人工气道的管理5.紧急情况的处理主要内容1210/5/2022重症患者气道管理1.概述主要内容1210/3/2022重症患者气道管理气道类型开放呼吸道人工气道的建立根据患者选择合适的类型1310/5/2022重症患者气道管理气道类型开放呼吸道人工气道的建立根据患者选择合适的类型131人工气道分类人工气道是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道。上人工气道包括口咽道和鼻咽气道；下人工气道包括气管插管和气管切开。1410/5/2022重症患者气道管理人工气道分类人工气道

7、是为了保证气道通畅而在生理气道与其他气源人工气道分类口咽通气道鼻咽通气道喉罩双腔通气道气管内导管 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开 环甲膜穿刺1510/5/2022重症患者气道管理人工气道分类口咽通气道1510/3/2022重症患者气道管理口咽通气管易插入，使用方便且迅速可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性风险容易异位和滑脱易引起喉痉挛可引起舌和牙的损伤放置不当可加重梗阻1610/5/2022重症患者气道管理口咽通气管易插入，使用方便且迅速1610/3/2022重症患鼻咽通气管利于口腔护理，无恶心及呕吐病人耐受性好，避免损伤舌牙鼻粘膜溃疡坏死导管易滑

8、进食道造成胃胀气及换气不足凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用鼻咽腔感染禁用鼻中隔畸形着禁用1710/5/2022重症患者气道管理鼻咽通气管利于口腔护理，无恶心及呕吐1710/3/2022重喉罩通气适应症： 20世纪英国首先应用 无返流误吸风险手术麻醉 紧急气道处理和心肺脑复苏喉罩喉罩通禁忌应症：返流误吸风险者 张口度过小：3cm 咽喉部感染 咽喉部血管瘤 咽喉部损伤 通气压力需要25cmH2O的慢性呼吸系统疾病病人1810/5/2022重症患者气道管理喉罩通气适应症： 20世纪英国首先应用喉罩喉罩通禁忌应症：返喉罩硅胶制成 可反复使用50次以上隔栅状设计充气套囊30度夹角设计并发症：咽喉部不适语音

9、障碍返流误吸1910/5/2022重症患者气道管理喉罩硅胶制成 隔栅状设计充气套囊30度夹角设计并发症：经口气管插管操作简单，可在紧急情况下直观导管，可置入相对较粗的导管，吸痰容易并发症少导管固定不安全，易移位、脱出清醒病人不易耐受、牙垫增加病人的不适口腔护理困难影响吞咽功能，不能经口进食气囊充气后会阻断发声，影响沟通2010/5/2022重症患者气道管理经口气管插管操作简单，可在紧急情况下直观导管，可置入相对较粗经口气管插管气管插适应证：气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物； 呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气； 呼吸心脏骤停行心肺复苏； 气管内麻醉及气管内给药提供条件； 特殊

10、部位手术难以保持呼吸道通畅者。2110/5/2022重症患者气道管理经口气管插管气管插适应证：气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管经口气管插管导管位置判断：直视下进入声门 压胸导管口有气流 人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊 双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音 吸气时管壁清亮，呼气时可见 “白雾” 如有自主呼吸，可见呼吸囊随呼吸运动 ETCO2可确诊2210/5/2022重症患者气道管理经口气管插管导管位置判断：直视下进入声门2210/3/202经鼻气管插管易于固定且相对安全病人多能耐受易于口腔护理不会发生病人咬住气管插管的危险操作较复杂，不易迅速置入导管使用持管钳将导管气管夹至破裂而需更换导管2

11、310/5/2022重症患者气道管理经鼻气管插管易于固定且相对安全2310/3/2022重症患者易于固定且安全多能耐受，适于长期需要人工气道的病人易于口腔护理病人可进食导管较短，管腔较大，易于吸痰解剖死腔相对减少，气道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流气管切开2410/5/2022重症患者气道管理易于固定且安全气管切开2410/3/2022重症患者气道管理操作复杂，创伤较大局部伤口需特殊护理痊愈后颈部留有瘢痕并发症多 出血 皮下气肿 纵膈气肿 气胸 切口感染气管切开短期内不能撤出人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开！2510/5/2022重症患者气道管理操作复杂，创伤较大气管切开短期内不能撤出人

12、工气道的患者应尽早紧急情况插管困难会厌水肿颈椎损伤引起呼吸道受损者咽喉骨折环甲膜穿刺2610/5/2022重症患者气道管理紧急情况环甲膜穿刺2610/3/2022重症患者气道管理1.概述2.气道评估3.人工气道的类型4.人工气道的管理5.紧急情况的处理主要内容2710/5/2022重症患者气道管理1.概述主要内容2710/3/2022重症患者气道管理人工气管的管理管理目的： 是使病人气道通畅、进行有效引流和/或机械通气治疗，保证肺的氧合，防止肺部感染2810/5/2022重症患者气道管理人工气管的管理管理目的：2810/3/2022重症患者气道管气囊压的监测持续声门下吸引气道湿化雾化吸入呼吸机

13、管路的更换吸痰排痰方法膨肺吸痰人工气管的管理2910/5/2022重症患者气道管理气囊压的监测人工气管的管理2910/3/2022重症患者气道气道管理气囊压力气囊压力:25-30mmHg推荐使用压力表测量气囊压力气囊是否需要定期放弃？3010/5/2022重症患者气道管理气道管理气囊压力气囊压力:25-30mmHg气囊是否需要定以往认为，气囊常规定时放气-充气，防止气囊压迫导致气管黏膜损伤。目前认为：气囊放气是不需要的，原因主要基于以下几点；1、气囊放气后，1小时内气囊压迫区的黏膜毛细血管已难以恢复，放气10分钟不可能恢复局部血流；2、声门与气囊之间的间隙常常有大量分泌物潴留，增加了误吸的可能

14、性；3、目前用的插管，套管为高容低压气囊，对气管黏膜的损伤小；4、气囊放气导致肺泡通气不足，引起循环波动。因此重症患者不能耐受气囊放气。 气道管理气囊压力3110/5/2022重症患者气道管理以往认为，气囊常规定时放气-充气，防止气囊压迫导致气管黏膜损长期进行机械通气患者中持续声门下吸引可减少呼吸机相关肺炎发生；建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引。持续声门下吸引3210/5/2022重症患者气道管理长期进行机械通气患者中持续声门下吸引可减少呼吸机相关肺炎发生呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应及时更换。呼吸机管道的更换3310/5/2022重症患者气道管理呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则

15、应及时更换。呼吸机管道的更气道湿化包括主动湿化和被动湿化：主动湿化指在呼吸机管路内应用加热湿化器进行呼吸气体的加温加湿；被动湿化：指应用人工鼻（热湿交换器型）吸收患者呼出气的热量和水分进行吸入气体的加温加湿。要求近端气道温度达37，相对湿度100%。机械通气是应实施气道湿化。气道湿化3410/5/2022重症患者气道管理气道湿化包括主动湿化和被动湿化：气道湿化3410/3/202气道湿化重要性气道湿化不足可引起： 破坏气道纤毛和黏液腺 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化 基底膜破坏 气道、支气管黏膜细胞膜和细胞质变性3510/5/2022重症患者气道管理气道湿化重要性气道湿化不足可引起：3

16、510/3/2022重症有创通气患者均应进行气道湿化主动湿化可以增加无创通气患者的舒适度主动湿化建议湿度水平在33-44H2O/L，Y型接头处气体温度在34-41之间，相对湿度为100%。不主张无创通气患者进行被动湿化气道湿化美国呼吸治疗协会临床实践指南（2012）3610/5/2022重症患者气道管理有创通气患者均应进行气道湿化气道湿化美国呼吸治疗协会临床实践间断气管内滴注法雾化吸入：是利用气流或超声波为动力，将湿化撞击成微细颗粒悬浮于气流中进入呼吸道气道冲洗 间断湿化法3710/5/2022重症患者气道管理间断气管内滴注法间断湿化法3710/3/2022重症患者气道持续气管内滴注法：输液管

17、法、微量泵注射法、输液泵法、密闭式吸痰管湿化电热恒温湿化法：呼吸机上的电热恒温蒸汽发生器使吸入的温度维持在32-37 。热量和温度交换器：即人工鼻、由吸水材料和亲水化合物构成，氯化锂具有结合化学水和储热作用。 持续湿化法3810/5/2022重症患者气道管理持续气管内滴注法：输液管法、微量泵注射法、输液泵法、密闭式吸在室内放置大量热水任其自然蒸发，使湿气布满全病室。采用拖地、洒水等方式经常湿润地面，维持室内温度22 ，相对湿度60%。加湿器。 空气湿化3910/5/2022重症患者气道管理在室内放置大量热水任其自然蒸发，使湿气布满全病室。空气湿化3无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功能，主

18、要用于痰液极度粘稠、严重脱水、高热患者。NS：等渗，维持纤毛功能，较常用。但因蒸发后形成高盐环境，加重局部刺激及脱水，所以不作常规滴药。0.45%氯化钠：低渗，失水后接近等渗，局部刺激性小，现较常用。1.25%碳酸氢钠：具有皂化功能，使局部形成弱碱性，可软化痰痂，时痰液变稀薄，湿化效果可靠。湿化液选择4010/5/2022重症患者气道管理无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功能，主要用于痰液极度气道湿化湿化标准湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过呼吸管，导管内无痰痂；病人安静，呼吸道通畅；湿化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液快），吸引困难，发绀加重；听诊气道内干鸣音；湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽

19、频繁，需要不断吸引；听诊气管内痰鸣音多；病人烦躁不安，发绀加重。4110/5/2022重症患者气道管理气道湿化湿化标准湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过呼吸管，导吸痰压力：吸引负压400-500mmHg，（小儿200-300mmHg）以免损伤气道黏膜。吸痰时间：一次吸痰时间15s吸痰顺序:气管鼻咽腔吸痰手法:关负压植入吸痰管开负压吸痰轻轻外提吸痰注意：无菌操作 防止缺氧 吸痰管选择 气道湿化 吸痰负压4210/5/2022重症患者气道管理吸痰压力：吸引负压400-500mmHg，（小儿200-30有效咳嗽叩击法（拍背吸痰）震动排痰仪体位引流药物：氨溴索、溴己新排痰吸痰4310/5/2022重症患者气道管理有效咳嗽排痰吸痰4310/3/2022重症患者气道管理气囊膨肺吸痰呼吸机膨肺吸痰（肺复张）注意：肺大泡、肺气肿、气胸、颅内压患者慎