医患沟通内容要求记录模板(入院、入院三日、术前、术后、出院)

1、XXX医院医患沟通记录患者姓名：XX 性别：X 年龄：X岁 科别：XXX科 病区：1 床号：10-29 住院号：18000000入院沟通记录沟通时间：2020-1-2 10:30沟通地点：医生办公室医方参加人员：患方参加人员：患者因病于2020-1-2 8:00入住我院XX科，感谢您对我院的信任，选择我院作为患者的医疗单位，接 受我院的医疗服务。我院医务人员严格遵守国家省市医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规 范、常规，恪守职业道德，为您进行相关诊疗活动，目前已积极采取了必要的、合理的诊疗措施。为充分尊 重国家法律赋予患方享有的健康权、身体权、知情权、冋意权、选择权和隐私权，现特向

2、您履行告知义务， 医护人员慎重地与患方进行如下沟通，请您认真听取并阅看内容后签字确认。目前诊断：患者目前的病情（包括症状、体征、辅助检查）：目前治疗措施：进一步检查及可供选择的治疗方案：疾病、治疗风险（包括疾病本身、治疗）：可能的预后及转归：可能出现的其他意外情况：需要患者及家属配合的事宜：如实告之病情，进行患者实名确认、病史确认。遵守医嘱，配合医院的的诊疗活动，及时交费；住院期 间患者不得擅自离院，如擅自离院超过24小时将算作自动出院，发生任何不良后果，患者自行承担；治疗过程中，根据病情需要反复抽血、检查等，希望积极配合。如您准备出院，请提前一天通知你的主管医师， 以便为您提前做好各项出院准

3、备。患者需要了解的其它情况：在病人住院治疗过程中，我们将严格执行有关物价政策，坚持合理检查、合理用药，尽量选用医保范围 内的检查、药品和诊疗项目；根据病情的需要，有时可能要选用医保目录以外的检查、药品和诊疗项目，需 自费或部分自费，使用前会告知患者或其家属冋意。患者或代理人意见：（“了解病情”或者“病情属实”患者或者代理人手写）医护人员今天与我（我们）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，我（我们）已充分理解上述沟通 内容，同意并自愿配合医院的诊疗活动。患者签字：患者家属签字：与患者关系：签字时间：参加沟通人员签名：医师：护士：记录时间：2020-1-2 11: 30入院3日（住院期间）沟通记

4、录（术前沟通记录可代替）沟通时间：2020-1-5 8:30沟通地点：医生办公室医方参加人员：患方参加人员：目前诊断：患者目前的病情（包括症状、体征、辅助检查）：目前治疗措施：进一步检查及可供选择的治疗方案：（重要检查的目的及结果、手术方式、手术并发症及防范措施）某些治疗可能引起的后果、药物不良反应：可能的预后及转归：根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情 况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。可能出现的其他意外情况：就目前医学技术局限性、风险性，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属 心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗

5、工作的顺利进行。需要患者及家属配合的事宜：患者需要了解的其它情况：（医疗药费情况）患者或代理人意见：（“了解病情”或者“病情属实”患者或者代理人手写）医护人员今天与我（我们）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，我（我们）已充分理解上述沟通 内容，同意并自愿配合医院的诊疗活动。患者签字：患者家属（代理人、授权委托人）签字：与患者关系：签字时间：参加沟通人员签名：医师：护士：记录时间：2020-1-5 15 : 30术前沟通记录沟通时间：2020-1-7 10:30沟通地点：医生办公室医方参加人员：患方参加人员：术前诊断：拟施手术名称：手术指征：术前准备：患者目前的病情（包括症状、体征、辅助检查

6、）：目前治疗措施：进一步检查及可供选择的治疗方案：（重要检查的目的及结果、手术方式）术中、术后可能出现的意外、并发症及防范措施：可能的预后及转归：根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情 况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。可能出现的其他意外情况：就目前医学技术局限性、风险性，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属 心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。手术应注意事项：需要患者及家属配合的事宜：患者需要了解的其它情况：（医疗药费情况）患者或代理人意见：（“了解病情”或者“病情属实”患者或者代理人手写）医护人员

7、今天与我（我们）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，我（我们）已充分理解上述沟通 内容，同意并自愿配合医院的诊疗活动。患者签字：患者家属（代理人、授权委托人）签字：与患者关系：签字时间：参加沟通人员签名：医师：护士：记录时间：2020-1-7 11: 00术后沟通记录沟通时间：2020-1-9 14:30沟通地点：医生办公室医方参加人员：患方参加人员：术前诊断：术后诊断已施手术名称：简要手术经过：患者目前的病情（包括症状、体征、辅助检查）：目前治疗措施：进一步检查及可供选择的治疗方案：（重要检查的目的及结果）术后可能出现的意外、并发症及防范措施：可能的预后及转归：根据患者的性别、年龄、病史、

8、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情 况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。可能出现的其他意外情况：就目前医学技术局限性、风险性，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属 心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。术后应注意事项：需要患者及家属配合的事宜：患者需要了解的其它情况：（医疗药费情况）患者或代理人意见：（“了解病情”或者“病情属实”患者或者代理人手写）医护人员今天与我（我们）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，我（我们）已充分理解上述沟通 内容，同意并自愿配合医院的诊疗活动。患者签字：患者家属（代理人、授权委托人）签字：与患者关

9、系：签字时间：参加沟通人员签名：医师：护士：记录时间：2020-1-9 15 : 30出院沟通记录沟通时间：2020-1-12 8:30沟通地点：医生办公室（或者护士站、床旁）医方参加人员：患方参加人员：出院诊断：简要诊疗经过（包括各种诊疗、手术、操作及特殊药品治疗）：出院情况（包括出院时症状、体征、复查后的辅助检查）：出院医嘱：出院后注意事项：出院随访计划：可能的预后及转归：根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情 况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。可能出现的其他意外情况：就目前医学技术局限性、风险性，有的放矢的介绍给患者或家属，使患者和家属 心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。需要患者及家属配合的事宜：患者需要了解的其它情况：患者或