高脂血症的诊断与治疗课件

1、 曹中南 天津市第五中心医院心内科 2013-12-22高脂血症的诊断与治疗高脂血症的诊断与治疗1 曹中南 天津市第五中心医血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TG）和其他类脂如磷脂等的总称。与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。循环血液中的胆固醇和TG必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白(apo)结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。一、基本概念高脂血症的诊断与治疗2血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TG）和其他类脂如磷脂等的 1. 胆固醇、胆固醇酯 2.甘油三酯 3.磷脂 4.载脂蛋白脂蛋白的组成高脂血症的诊断与治疗3 1. 胆固醇、胆固醇酯 2.甘油脂蛋白的形态结构高脂血症的诊断与治疗4脂蛋白的

2、形态结构高脂血症的诊断与治疗4电泳法：-脂蛋白、前-脂蛋白、 -脂蛋白、乳糜微粒离心法：乳糜微粒、极低密度脂蛋白、 中间密度脂蛋白、低密度脂 蛋白、高密度脂蛋白血浆脂蛋白分类高脂血症的诊断与治疗5电泳法：-脂蛋白、前-脂蛋白、 高脂血症的诊断与治疗6高脂血症的诊断与治疗6 脂蛋白代谢、外源性代谢途径 CM的合成与转变、内源性代谢途径 VLDL的合成与转变 IDL代谢 LDL代谢、HDL代谢-胆固醇逆转运高脂血症的诊断与治疗7 脂蛋白代谢、外源性代谢途径 、外源性代谢途径高脂血症的诊断与治疗8、外源性代谢途径高脂血症的诊断与治疗8、内源性代谢途径高脂血症的诊断与治疗9、内源性代谢途径高脂血症的诊

3、断与治疗9LDL的代谢高脂血症的诊断与治疗10LDL的代谢高脂血症的诊断与治疗10HDL代谢-胆固醇逆转运高脂血症的诊断与治疗11HDL代谢-胆固醇逆转运高脂血症的诊断与治疗11二、脂质异常与动脉粥样硬化1.动脉粥样斑块中的胆固醇来自LDL;2.LDL增高是一个强效、连贯并呈 梯度和前瞻性的冠心病危险因素;3.降低LDL可以预防冠心病;4.低HDL是一个强效、连贯、呈梯 度和前瞻性的冠心病危险因素;5.VLDL和残体颗粒的作用尚未肯定。 高脂血症的诊断与治疗12二、脂质异常与动脉粥样硬化1.动脉粥样斑块中的胆固醇来自LDLDL是致动脉粥样硬化HDL抗动脉粥样硬化黏附分子内膜血管腔内皮细胞LDL

4、LDLMCP-1巨噬细胞细胞因子泡沫细胞被修饰的 LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表达HDL 促进胆固醇逆向转运单核细胞高脂血症的诊断与治疗13LDL是致动脉粥样硬化HDL抗动脉粥样硬化黏附分子内膜血管 动脉粥样硬化自然发展过程高脂血症的诊断与治疗14 动脉粥样硬化自然发展过程高脂血症的诊断与治疗14高脂血症的诊断与治疗15高脂血症的诊断与治疗15动脉粥样硬化的复合病变高脂血症的诊断与治疗16动脉粥样硬化的复合病变高脂血症的诊断与治疗16 动脉粥样硬化斑块的解剖结构高脂血症的诊断与治疗17 动脉粥样硬化斑块的解剖结构高脂血症的诊断与治疗17 粥样硬化动脉组织病理切片高脂血症的诊

5、断与治疗18 粥样硬化动脉组织病理切片高脂血症的诊断与治疗18 冠状动脉中破裂斑块高脂血症的诊断与治疗19 冠状动脉中破裂斑块高脂血症的诊断与治疗19高脂血症的诊断与治疗20高脂血症的诊断与治疗20高脂血症的诊断与治疗21高脂血症的诊断与治疗21高脂血症的诊断与治疗22高脂血症的诊断与治疗22三、血脂异常分类血脂异常通常指血浆中总胆固醇和/或甘油三酯升高,俗称高脂血症(Hyperlipidemia) 。实际上高脂血症也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂异常。分类较为繁杂,归纳起来有三种 原发与继发、临床分型、基因分型高脂血症的诊断与治疗23三、血脂异常分类高脂血症的诊断与治疗23血清TC

6、5.18mmol/L(200mg/dL) 合适范围 5.18-6.19mmol/L(200-239mg/dL) 边缘升高 6.19mmol/L( 240mg/dL) 升 高血清LDL-C 3.37mmol/L(130mg/dL) 合适范围 3.37-4.14mmol/L(130-159mg/dL) 边缘升高 4.14mmol/L( 160mg/dL) 升 高血清HDL-C 1.55mmol/L( 60mg/dL) 升 高 0.91mmol/L(40mg/dL) 减 低血清TG 1.70mmol/L(150mg/dL) 合适范围 1.70-2.26mmol/L(150-199mg/dL) 边缘升

7、高 2.26mmol/L( 200mg/dL) 升 高（胆固醇1mmol/L=38.66mg/dl）(甘油三酯1mmol/L=88.5mg/dl)高脂血症的诊断与治疗24高脂血症的诊断与治疗24 高脂血症分类高脂血症的诊断与治疗25 高脂血症分类高脂血症的诊断与治疗25高脂蛋白血症WHO分型分 型 血浆于4过夜后外观 TC TG CM VLDL LDL 附 注 奶油上层，下层清 胰腺炎a 透明 冠心病b 透明 冠心病 奶油上层，下层混浊 冠心病 混浊 冠心病 奶油上层，下层混浊 胰腺炎注: 升高; 降低; 正常高脂血症的诊断与治疗26高脂蛋白血症WHO分型分 型 血浆于4过夜后外观 TC高脂血

8、症的诊断与治疗27高脂血症的诊断与治疗27血脂异常的临床分型高脂血症的诊断与治疗28血脂异常的临床分型高脂血症的诊断与治疗28 家族性高胆固醇血症:LDL受体缺损高脂血症的诊断与治疗29 家族性高胆固醇血症:LDL受体缺损高脂血症的诊断与治疗29 家族性高胆固醇血症诊断高脂血症的诊断与治疗30 家族性高胆固醇血症诊断高脂血症的诊断与治疗30分清原发与继发高脂蛋白血症；根据血脂水平及危险因素/动脉粥样硬化 疾病对病人进行分层；根据分层决定开始治疗的方法；根据分层决定治疗的血脂目标值；长期观察随访治疗效果。 四、调脂治疗(Modification of dyslipoproteinemia)高脂血

9、症的诊断与治疗31分清原发与继发高脂蛋白血症； 四、调脂治疗(Modifica心血管病综合危险分层（2007） 冠心病及其等危症高血压，或其他危险因素3高危高危高危中危高血压且其他危险因素1中危低危低危低危无高血压且其他危险因素3 TC6.19mmol/L 或LDL-C 4.14mmol/L TC5.18-6.19mmol/L 或LDL-C3.37-4.14mmol/L危险分层注:其他危险因素包括：年龄（男45岁，女55岁）、吸烟、低HDL-C、肥胖和早发缺血性心管病家族史高脂血症的诊断与治疗32心血管病综合危险分层（2007） 冠心病及其等危症高血压，或冠心病ACS稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死

10、有客观证据的心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者冠心病等危症有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化糖尿病多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于己确立的冠心病，心肌梗死或冠心病死亡的10年危险20。冠心病及其等危症高脂血症的诊断与治疗33冠心病等危症冠心病及其等危症高脂血症的诊断与治疗33代谢综合征具备以下的三项或更多即可作出诊断腹部肥胖:腰围男性90cm，女性85cm血甘油三酯：1.7mmol/L（150mg/dL）血HDLC：l.04mmol/L （40mg/dl）血压：130/85mmHg空腹血糖6.lmmol/L（ll0mg/dl）或糖负荷后2h血糖7.8mmol/L（140mg/d

11、l）或有糖尿病史。高脂血症的诊断与治疗34代谢综合征具备以下的三项或更多即可作出诊断高脂血症的诊断与治极高危人群的定义中国血脂指南定义急性冠脉综合征缺血性心血管病合并糖尿病美国NCEP ATP III定义心血管病合并: 多重危险因素(特别是糖尿病)严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）代谢综合症的多重危险因素（特别是甘油三酯200mg/dL+ 非HDL-C 130mg/dL,伴有HDL-C 40mg/dL)急性冠脉综合征病人高脂血症的诊断与治疗35极高危人群的定义中国血脂指南定义美国NCEP ATP III中国指南(2007)：危险程度及治疗目标值危险程度患者类型LDL-C目标值极高

12、危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危症，或10年危险性10%-15%2.59mmol/L(100mg/dL)中危10年危险性5%-10%3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危险性5%4.14mmol/L(160mg/dL)中华心血管病杂志2007;35(5):390-413缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中危险因素包括：吸烟、高血压(BP140/90mmHg或降压药治疗)、低HDL-C (40mg/dL)、早发缺血性心血管病家族史(男性一级直系亲属55岁，女性一级直系亲属65岁)、年龄(男性45岁，女性55岁)、肥胖(B

13、MI 28Kg/m2)高脂血症的诊断与治疗36中国指南(2007)：危险程度及治疗目标值危险程度患者类型 1.改变饮食结构； 2.改变生活方式； 3.药物调脂治疗； 4.其它(外科手术、血浆净化)高脂血症的治疗措施高脂血症的诊断与治疗37 高脂血症的治疗措施高脂血症的诊断与治疗37血脂异常的治疗原则 心血管危险因素 血脂水平危险评估决定治疗确定目标值达标高脂血症的诊断与治疗38血脂异常的治疗原则 危险评估决定治疗确定目标值达标高脂 饮食治疗 保持合适体重 适当体力活动治疗性改变生活方式（TLC）高脂血症的诊断与治疗39 饮食治疗治疗性改变生活方式（TLC）高脂血症的治疗性生活方式改变(TLC)

14、的基本要素包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量体力活动调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加总热量1025克/日可溶性纤维素2克/日植物固醇增加能够降低LDL-C的膳食成分200mg/日膳食胆固醇总热量的7饱和脂肪酸*减少使LDL-C增加的营养素建议要素*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。高脂血症的诊断与治疗40治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素包括足够的中等强度锻炼治疗目标；药物降脂作用机制；药物的其他作用(降脂外作用与毒副作用)；联合治疗。血脂异常的药物治疗高脂血症的诊断与治疗41治疗目标；血脂异常的药物治疗高脂血症的诊断与治疗41血脂异常患者开始治疗标准值及

15、治疗目标值mg/dl(mmol/L)2007LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)LDL-C 80(2.07)TC 120(3.11)TC 160(4.14)TC 120(3.11)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C 100(2.59)LDL-C 100(2.59)LDL-C 100(2.59)TC 160(4.14)TC 160(4.14)TC 160(4.14)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性1015LDL-C 130(3.37)LDL-C 160(4.14)LDL-C 130(3.37)TC 200(5.18)TC 240（6.21）

16、TC 200(5.18)中危：(10年危险性5-10)LDL-C 160(4.14)LDL-C190(4.92)LDL-C 160(4.14)TC240(6.22)TC 270(6.99)TC240(6.22)低危：(10年危险性5%)治疗目标值药物治疗开始TLC开始危险等级高脂血症的诊断与治疗42血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/调脂药物治疗 他汀类 贝特类 烟酸类 胆酸螯合剂 胆固醇吸收抑制剂 其他: 普罗布考, -3脂肪酸高脂血症的诊断与治疗43调脂药物治疗 他汀类高脂血症的诊断与治疗43药物治疗他汀的基石地位联合降脂治疗高脂血症的诊断与治疗44药物治疗他汀的基

17、石地位高脂血症的诊断与治疗44血脂异常的药物治疗类别循证医学证据降脂疗效安全性他汀类冠心病死亡率和致残率明显降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是总死亡率显著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL) LDL-C明显 HDL-C TG耐受性良好肝脏转氨酶升高肌病贝特类可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件(临床试验包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等证实)TG明显肌病(吉非罗齐)烟酸降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率(临床试验包括CDP、C

18、LAS、FATS、HATS、ARBITER2等证实) TG HDL-C明显不良反应有：颜面潮红高血糖高尿酸上消化道不适 胆酸螯合剂N/A LDL-C不良反应有胃肠不适，便秘 胆固醇吸 收抑制剂(依折麦布)N/A 与他汀合用， LDL-C明显 HDL-C明显 TG明显良好高脂血症的诊断与治疗45血脂异常的药物治疗类别循证医学证据降脂疗效安全性他汀类冠心病其他调脂药普罗布考 可使血浆TC降低20%-25%, LDL-C降低5%-15%, 而HDL-C也明显降低(可达25%)。主要适应于高胆固醇血症尤其是纯合子型家族性高胆固醇血症。该药虽使HDL-C降低, 但可使黄色瘤减轻或消退,动脉粥样硬化病变减

19、轻。常用剂量为0.5g, 2次/d。-3脂肪酸（鱼油） 主要为二十碳戊烯酸(EPA，)和二十二碳已烯酸(DHA)，海鱼油的主要成分，制剂为其乙酯。当用量为2-4g/d时，可使TG下降25%-30%。主要用于高甘油三酯血症；可以与贝特类合用治疗严重高甘油三酯血症，也可与他汀类合用治疗混合型高脂血症。高脂血症的诊断与治疗46其他调脂药普罗布考 可使血浆TC降低20%-25%, LD特殊人群的血脂异常治疗高脂血症的诊断与治疗47特殊人群的血脂异常治疗高脂血症的诊断与治疗47住院后立即或小时内进行血脂测定，并以此作为治疗的参考值。无论患者的基线TC和LDL-C值是多少，都应尽早给予他汀类治疗。除非出现

20、禁忌证。可使LDL-C降至1.8mmol/L(70mgdL),或在原有基线上降低50%。在住院期间开始药物治疗的益处：（）能调动病人坚持降脂治疗的积极性；（）能使医生和患者自己更重视出院后的长期降脂治疗。急性冠脉综合征时的降脂治疗高脂血症的诊断与治疗48急性冠脉综合征时的降脂治疗高脂血症的诊断与治疗48糖尿病LDL-C 作为首要治疗目标：治疗目标为 LDL-C5.65mmol/L (500/dl)，可小心加用另一种烟酸或贝特以尽快降低 TG。在有动脉粥样硬化性心血管疾病伴严重高甘油三酯血症患者，通常需要联合他汀类与贝特类，或他汀类与烟酸类。常需要联合作用机制不同的降脂药物高脂血症的诊断与治疗5

21、4混合型血脂异常的治疗高 LDL-C 伴高甘油三酯血症患者，L老年人血脂异常的治疗老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治疗，加之老年人有不同程度的肝肾功能减退，药物的代谢动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应。降脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，在监测肝肾功能和肌酶的条件下合理调整药物用量。高脂血症的诊断与治疗55老年人血脂异常的治疗老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物治儿童血脂异常的治疗目前推荐对儿童高胆固醇血症首选胆酸螯合剂(考来烯胺或考来替泊)，所用剂量应因人而异，一般主张从小剂量开始，逐渐增加药物剂量，以到达理想的降低血浆胆固醇水平的效果。 他汀类如阿托伐他汀、辛伐

22、他汀等已比准用于儿童严重高胆固醇血症的治疗。高脂血症的诊断与治疗56儿童血脂异常的治疗目前推荐对儿童高胆固醇血症首选胆酸螯合剂(1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等)达标、安全未达标6-12月复查调整剂量 达标、安全2. 48周复查 6-12月复查降脂治疗过程中的安全性监测高脂血症的诊断与治疗571.开始药物治疗时达标、安全未达标6-12月复查调整剂量树脂（胆酸螯合物）考来烯胺 地维烯胺烟酸 烟酸(Niacin) 阿西莫司(Acipimox)贝特类（纤维酸衍生物）吉非罗齐、非诺 贝特(力平脂)他汀类（HMG-CoA 还原酶抑制剂） 洛伐他汀氟伐他汀 普伐他汀 阿托伐他汀 辛伐他汀

23、 西立伐他汀其它类及中草药:潘特生、鱼油、首乌常用的降脂药物高脂血症的诊断与治疗58树脂（胆酸螯合物）考来烯胺 地维烯胺常用的降脂药物高脂血症 胆酸螯合物阻断胆酸肠肝循环/LDL受体增高树脂（胆酸螯合物）的作用机制高脂血症的诊断与治疗59 胆酸螯合物阻断胆酸肠肝循环/LDL受体增高树脂（胆酸螯合.考来烯胺 用量:16-24 g日，分次服用。 目标:LDL-C15- 30 , HDL-C3 -5, TG不变或 适应症:家族性高胆固醇血症，家族性混合性高脂血症 副反应:便秘，胃肠道不适，肠道吸收药物减少 禁忌症:过高.地维烯胺 用量:6-12g日，分次服用。 适应症、副反应、禁忌症:同考来烯胺 树脂（胆酸螯合物）的用法高脂血症的诊断与治疗60.考来烯胺 树脂（胆酸螯合物）的用法高脂血症的诊断与治疗6烟 酸主要机制:抑制cAMP形成甘油三酯酶活 脂肪脂解血中NEFA肝脏合 成VLDLIDL与LDL次要机制:在CoA作用下与甘氨酸合成烟尿酸 阻碍肝细胞利用CoA合成胆固醇烟酸降脂作用机制高脂血症的诊断与治疗61烟 酸烟酸降脂作用机制高脂血症的诊断与治疗61烟酸 用量:1-2g/次, 3次日 目标:LDL-C5-25, HDL-C 15-35,TG 20-50% 适应症:除 I 型外的所有高脂血症 禁忌证:慢性肝病,痛风,