医疗护理文书书写规范培训课件

1、医疗护理文书书写规范医疗护理文书书写规范基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范三、护理病历书写基本规范2医疗护理文书书写规范基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范三、护理病历书写一、体温单二、医嘱单记录要求三、护理记录单要求内容结构3医疗护理文书书写规范一、体温单内3医疗护理文书书写规范体温单体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间、体重、出入量、腹水情况等。在患者住院期间体温单排列在病历首页，以便查看。4医疗护理文书书写规范体温单体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况，如出入体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、

2、入院日期、住院病历号 （或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入量页码等。一、书写内容二、书写要求按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写要求如下。 5医疗护理文书书写规范体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日（一）楣栏楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）。6医疗护理文书书写规范（一）楣栏楣栏项目包括：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床（二）般项目栏般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月

3、-日（如：2010-10-26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日城填写月.日（如10-26），其余只填写日期。2、住院天数：自入院当日开始计数，连续填写至出院日，用阿拉伯数字“1，2”填写。3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 7医疗护理文书书写规范（二）般项目栏般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数(三)生命体征绘制栏1、4042之间的记录：应当用红色笔在40-42之间纵向填写患者入院、转院、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室

4、填写，格式为“转入x时x分”。死亡时间应当以“死亡x时x分”的方式表述。8医疗护理文书书写规范(三)生命体征绘制栏1、4042之间的记录：应当用红(三)生命体征绘制栏2、体温、脉搏、呼吸的记录（1）体温：腋温以蓝“”表示，口温以蓝“”表示，肛温以蓝“”表示。每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。9医疗护理文书书写规范(三)生命体征绘制栏2、体温、脉搏、呼吸的记录9医疗护理文书(三)生命体征绘制栏（2）脉

5、搏：以红色“”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红色“”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔在体温符号外划出“”。10医疗护理文书书写规范(三)生命体征绘制栏（2）脉搏：以红色“”表示，每小格为4(三)生命体征绘制栏（3）呼吸：用蓝黑笔以阿拉伯数字填写在相应的呼吸格内。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录。第一次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画。11医疗护理文书书写规范(三)生命体征绘制栏（3）呼吸：用蓝黑笔以阿拉伯数字填写在相(三)生命体征绘制栏 以下情

6、况记录4次？ 新入院患者，连续3天 手术患者术前1日 手术后患者，连续3天 发热患者：体温37.5 高温后第一个正常体温后（37.5），连续3天。 危重患者 以下情况，需每4小时记录1次？ 发热患者：体温3912医疗护理文书书写规范(三)生命体征绘制栏 以下情况记录4次？12医疗护理文书（四）特殊项目栏特殊项目栏包括：血压、体重、身高、入量、出量、大便、药物过敏等需观察和记录的内容。1、血压 记录频次：新入院当日测量血压并记录 住院患者每周测一次血压并记录 特殊情况按医嘱测量并记录 ？ 术当日测量血压2次（术前、术后回房各一次） 如为下肢血压应当标注。记录方式：收缩压/舒张压 （如，130/8

7、0）。单位：毫米汞柱（mmHg）。13医疗护理文书书写规范（四）特殊项目栏特殊项目栏包括：血压、体重、身高、入量、出（四）特殊项目栏2、体重 记录频次： 新入院患者当日测体重并记录 住院患者每周测体重一次 特殊情况：如因病情或特殊原因不能测量者，在 体重栏内可填上“卧床”或“平车”。 单位：公斤（kg）。3、身高 记录频次：新入院患者当日测量身高并记录。单位：厘米（cm）。14医疗护理文书书写规范（四）特殊项目栏2、体重 14医疗护理文书书写规范（四）特殊项目栏4、出入量 记录频次：根据医嘱记录出入量。 记录24小时出、入总量，填写在前一日栏内，每24小时填写1次。 单位：毫升（ml） 不足2

8、4小时者按实际时数记录 如入量18h：2500；出量18h：1500 15医疗护理文书书写规范（四）特殊项目栏4、出入量 15医疗护理文书书写规范（四）特殊项目栏6、大便 记录前1日24小时大便次数，填写在相应日期栏内。 特殊情况：患者无大便，以“0” 表示； 灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数； 例：1/E-灌肠后大便1次 0/E-灌肠后无排便 1 1/E-自行排便1次灌肠后又排便1次 “*”-大便失禁、人工肛门 单位：次/日7、小便 记录前1日24小时小便次数，填写在相应日期栏内，尿失禁和留置尿管用”*”表示。 16医疗护理文书书写规范（四）特殊项目栏6、大便 16医疗护理文书书写规

9、范（四）特殊项目栏8、药物过敏 可蓝黑笔写药名及括号，+用红笔写过敏史用红笔记录过敏药物。9、空格栏 可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。17医疗护理文书书写规范（四）特殊项目栏8、药物过敏 可蓝黑笔写药名及括号，+用红医嘱单医嘱是医师诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令。（一）医嘱内容医嘱单内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、用法等）、各种检查、治疗、术前准备、医师签名、护士签名、核对者签名等。18医疗护理文书书写规范医嘱单医嘱是医师诊查患者后，根据患者的病情诊断下达治疗和护理医嘱单（二）医嘱种类1、长期医嘱 有效时间在2

10、4小时以上的医嘱，医师注明停止时间后失效。2、临时医嘱 有效时间在24小时以内，一般仅执行1次。即刻执行医嘱在15分钟内执行。3、备用医嘱 分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种：长期备用医嘱，有效时间在24时小时以上，必要时用，医师注明停止时间后失效。临时备用医嘱，医嘱开出12小时内有效，必要时用，过期尚未执行则失效。19医疗护理文书书写规范医嘱单（二）医嘱种类19医疗护理文书书写规范书写要求1、所有医嘱均由医师在电脑上开具，提交护士站后方有效。在紧急情况下可使用口头医嘱，但护士必须复述一遍，两人查对确认无误，方可执行，事后仍需由医师及时补开医嘱，执行护士也必须在医嘱单上签名。医嘱单20医疗护理

11、文书书写规范书写要求医嘱单20医疗护理文书书写规范2、临时医嘱因故不再执行，需有医师在未执行部分的医嘱上写“取消”二字，并由医师签名。3、紧急医嘱处理时间不能超过15分钟。4、需要皮试的药物，执行后需有药物批号、皮试结果。5、临时医嘱处理和执行需有时间及签名。6、所有医嘱需经双人核对无误后方可执行。21医疗护理文书书写规范2、临时医嘱因故不再执行，需有医师在未执行部分的医嘱上写“取病重（病危）患者护理记录22医疗护理文书书写规范病重（病危）患者护理记录22医疗护理文书书写规范重（病危）患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程进行连续、动态的客观记录。是以表格、文字

12、书写 形式记录。23医疗护理文书书写规范重（病危）患者护理记录 23医疗护理文书书写规范1、记录对象.病重、病危患者。病情发生变化需要监护的患者。大中手术后或采用全麻、硬膜外麻醉的小手术患者；重（病危）患者护理记录24医疗护理文书书写规范1、记录对象.病重、病情大中手术后重（病危）患者护理记 楣栏：患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号、诊断、入院日期和页码等。书写内容25医疗护理文书书写规范 楣栏：患者姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病书写内容 危重护理记录：日期和时间、患者生命体征、意识状态、血氧饱和度、吸氧及氧流量、皮肤情况、管路护理情况、出入液量及病情观察、治疗和护

13、理措施、主要医嘱执行情况及效果、护士签名。26医疗护理文书书写规范书写内容 危重护理记录：日期和时间、患者生命体征1、护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范2、护理记录应当使用蓝黑笔书写。3、如遇转科，护理记录单应连续写。 书写要求27医疗护理文书书写规范1、护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 书写要求4.根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果等；记录时间采用24小时制，应具体到分钟。28医疗护理文书书写规范书写要求4.根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及意识：根据患者的实际意识状态选择填写清

14、醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷56体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、书写测得的数据，不需要填写数据单位。根据患者病情决定记录频次。体温若无特殊变化时至少每日测量6次，患者发生病情变化或抢救时应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。29医疗护理文书书写规范意识：根据患者的实际意识状态选择填写清醒、嗜睡、谵妄、意识模“出入量”栏：入量。单位为毫升(ml)，入量项目：包括使用静脉输注的各种药物、液体、血制品、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量。单位为毫升(ml)，出量项目：包括尿、大便、呕吐物、引流物等，需要时在“病情观察及措施”栏内写明其

15、颜色及性状。87“吸氧”栏：单位为升/分（L/min），根据实际情况在相应栏内填入数值。不需要填写数据单位，并在“病情观察及措施”栏内记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。30医疗护理文书书写规范“出入量”栏：入量。单位为毫升(ml)，入量项目：包括使用9“皮肤情况”栏：根据患者皮肤情况，皮肤正常以“”表示；出现异常情况者（如压疮出血点、破损、水肿等）以“”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。“管路护理”栏：根据患者置管情况填写相关置管名称，如深静脉置管、导尿管、胃管、引流管等。管路正常者以“”表示；出现异常情况者以“”表示，并在病情观察栏内具体描述异常情况。1031医疗护理文书书写规范9“管路

16、护理”栏：根据患者置管情况填写相关置管名称，如深静脉医疗护理文书书写规范培训课件死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况。每次记录应在护士签名栏内签全名同一护士同一时间签名可在首尾签全名，中间用“”连接。33医疗护理文书书写规范死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。33医疗护执行医嘱情况：口腔护理：给予口腔护理。尿道口护理：给予尿道口护理。皮肤护理：给予皮肤护理 。34医疗护理文书书写规范执行医嘱情况：34医疗护理文书书写规范气管切开：协助医生在局部麻醉下行气管切开术，操作过程顺利，妥善固定。气管切开护理：给予气管切开护理，更换敷料气

17、管插管接班：经口气管插管距门齿约7.5cm,妥善固定，气管插管内吸氧4L/min,听诊双肺呼吸音粗。35医疗护理文书书写规范气管切开：协助医生在局部麻醉下行气管切开术，操作过程顺利，妥气管插管带呼吸机：协助麻醉科医生某某在无菌技术操作下行气管插管人工辅助呼吸，操作过程顺利，听诊双肺呼吸音一致，固定妥善，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，呼吸机工作模式,潮气量为500ml,呼吸频率为14次/分.吸氧浓度，气道湿化情况，湿化量。脱机：患者生命体征平稳，呼吸有力，试脱机。拔管：充分吸净口鼻腔内的分泌物，协助医生给予拔管。36医疗护理文书书写规范气管插管带呼吸机：协助麻醉科医生某某在无菌技术操作下行气管插

18、动脉血气分析：给予动脉采血。静脉采血：遵医嘱急查.，物理降温：给予头置冰袋，给予40的温水擦浴，给予30%的酒精擦浴。半小时后记录体温变化.37医疗护理文书书写规范动脉血气分析：给予动脉采血。37医疗护理文书书写规范中心静脉置管 ：协助某某医生在局部麻醉下行某部位中心静脉穿刺置管术。 外周静脉置管:在无菌操作下行外周静脉穿刺置管术。38医疗护理文书书写规范中心静脉置管 ：协助某某医生在局部麻醉下行某部位中心静脉穿刺导尿术：在无菌操作下行导尿术，固定好，引流通畅，排出黄色澄清尿液。留置胃管：在无菌操作下行鼻饲管置管，抽吸有胃液，证实在胃内，固定好。39医疗护理文书书写规范导尿术：在无菌操作下行导

19、尿术，固定好，引流通畅，排出黄色澄清安装胰岛素泵：给予安装胰岛素泵。吸痰：给予吸痰，描述痰液的颜色，性状（稀痰、粘痰、泡沫痰）及量。例如：给予吸痰，白色粘痰，量少。40医疗护理文书书写规范安装胰岛素泵：给予安装胰岛素泵。40医疗护理文书书写规范痰液粘稠度的判断（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，接头内壁上无痰液滞留。（中度粘痰）：痰的外观较度粘稠，吸痰后有少量痰液在接头内壁滞留，但易被水冲洗干净。（重度粘痰）：痰的外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，接头内壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净41医疗护理文书书写规范痰液粘稠度的判断（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫样，吸痰后，接头入院：患者主因“”急诊推入我科，精神差，医嘱给予内科一级护理，病危通知，心电监护示：窦性心律，律齐，鼻导管吸氧通畅，急查项目，在无菌技术操作下行外周静脉穿刺置管术，建立静脉通路，以3ml/h微量泵泵入。患者皮肤完好，嘱患者绝对卧床休息，床上大小便。42医疗护理文书书写规范入院：患者主因“”急诊推入我科，精神差，医嘱给予内科一级交接班：患者精神差，心电监护示：窦性心律，律齐，鼻导管吸氧通畅，静脉留置针为第2天，液体为两路，