冠心病医学教案课件

1、教学要求冠心病的定义、病因及临床分型心绞痛与心肌梗死的临床表现、心电图特点 诊断要点及两者鉴别心绞痛的临床分型及治疗要点心肌梗死血清酶谱变化、心电图定位诊断 并发症、诊断要点心肌梗死的心电监护、治疗要点心绞痛、心肌梗死的主要护理诊断、措施及依据理解冠心病的健康指导1冠心病医学教案10/5/2022教学要求冠心病的定义、病因及临床分型1冠心病医学教案10/2冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞冠状动脉功能性改变（痉挛） 心肌缺血缺氧或坏死 冠状动脉性心脏病，简称冠心病 缺血性心脏病 Coronary Atherosclerotic Heart Disease 2冠心病医学教

2、案10/5/2022冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞 3冠心病医学教案10/5/20223冠心病医学教案10/2/2022冠状动脉粥样硬化性心脏病WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因北方南方男性女性脑力劳动体力劳动患病率、住院率4冠心病医学教案10/5/2022冠状动脉粥样硬化性心脏病WHO统计，冠心病是世界上最常见的死冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素 年龄性别血脂异常 高血压 吸烟 糖尿病 主要危险因素TCTG HDLVLDLLDLApoAApoB5冠心病医学教案10/5/2022冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素 年龄性别血脂异常 冠状动脉粥样硬化

3、性心脏病病因、危险因素主要危险因素次要危险因素肥胖脑力劳动者西方饮食习惯遗传因素A型性格其他6冠心病医学教案10/5/2022冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素主要危险因素次要危险因冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素发病机制内皮损伤脂质浸润血栓形成平滑肌细胞克隆7冠心病医学教案10/5/2022冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素内皮损伤脂质浸润血栓形冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素发病机制临床分型隐匿型心绞痛型心梗型缺血性心肌病型猝死型WHO将冠心病分为五型：8冠心病医学教案10/5/2022冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险因素隐匿型心绞痛型心梗型缺心 绞 痛定义 病因及发

4、病机制 临床表现 诊断 治疗 9冠心病医学教案10/5/2022心 绞 痛定义 病因及发病机制 临床表现 诊断 心 绞 痛定义 冠脉供血不足心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧以发作性胸痛或胸部不适为主要表现临床综合征angina pectoris 10冠心病医学教案10/5/2022心 绞 痛定义 冠脉供血不足angina pectori心 绞 痛定义 发病机制 心肌摄取血氧含量 冠脉血流量收缩压心率氧供氧耗11冠心病医学教案10/5/2022心 绞 痛定义 发病机制 心肌摄取血氧含量 冠脉血冠脉狭窄冠脉痉挛严重贫血劳累情绪激动心衰氧供氧耗心 绞 痛12冠心病医学教案10/5/2022冠脉狭窄冠脉痉

5、挛严重贫血劳累情绪激动心衰氧供氧耗心 绞 痛1心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 部位性质 诱因持续时间缓解方式发作频率胸骨体上、中段之后手掌大小放射痛13冠心病医学教案10/5/2022心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 部位性质 心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 部位 性质 压迫性不适 紧缩性、发闷、堵塞 烧灼感 濒死感 无锐痛或刺痛 14冠心病医学教案10/5/2022心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 部位 心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 部位性质诱因饱餐、吸烟寒冷、阴雨天气体力劳动、情绪激动疼痛发生于当时15冠心病医学教案10/5/2022心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 部

6、位性质诱因心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 部位性质诱因持续时间35分钟内逐渐消失15分钟16冠心病医学教案10/5/2022心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 部位性质诱因心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 部位性质诱因持续时间缓解方式休息停止活动舌下含服硝酸甘油17冠心病医学教案10/5/2022心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 部位性质诱因心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 部位性质诱因持续时间缓解方式发作频率数天一次/一日多次18冠心病医学教案10/5/2022心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 部位性质诱因心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 体征：面色苍白、出冷汗、心率快心尖部杂

7、音19冠心病医学教案10/5/2022心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 体征：19冠心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 相关检查 心电图冠状动脉造影放射性核素其他20冠心病医学教案10/5/2022心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 相关检查 心电图静息状态：正常发作时：缺血表现（ST段压低0.1mV ，T波倒置）负荷试验：诱发缺血，持续2分钟动态：心 绞 痛21冠心病医学教案10/5/2022心电图心 绞 痛21冠心病医学教案10/2/2022稳定型心绞痛发作时ECG 22冠心病医学教案10/5/2022稳定型心绞痛发作时ECG 22冠心病医学教案10/2/202心 绞 痛定义 发病机制

8、临床表现 相关检查 心电图冠状动脉造影：金标准放射性核素其他23冠心病医学教案10/5/2022心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 相关检查 心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 相关检查 诊断要点 年龄和存在冠心病危险因素根据典型的发作特点和体征休息或含服硝酸甘油可缓解诊断仍有困难，可考虑心电图负荷试验 Holter 冠状动脉造影 24冠心病医学教案10/5/2022心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 相关检查 稳定型心绞痛 劳累性心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 卧位型心绞痛 自发性心绞痛 变异型心绞痛 急性冠脉功能不全 梗死后心绞痛 混合型心绞痛 不稳定型心 绞 痛分型诊断25冠心病医学

9、教案10/5/2022 根据加拿大心血管病学会分类级：一般体力活动（步行登楼梯）不受限，仅在强、快持续用力时发生。级：一般体力活动轻度受限，在快步走、饭后、冷风、紧张时更明显。级：一般体力活动显著受限，一般情况下平地步行200m，或登楼一层楼可引起心绞痛。级：轻微活动或休息时即可发生。心 绞 痛26冠心病医学教案10/5/2022根据加拿大心血管病学会分类心 绞 痛26冠心病医学教案10/心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 诊断要点 治疗要点 原则： 改善冠脉血供 减轻心肌氧耗 目标： 缓解急性发作 预防再发作治疗措施：发作时缓解期相关检查 27冠心病医学教案10/5/2022心 绞 痛定义

10、发病机制 临床表现 诊断要点 发作时治疗：休息：发作时立即休息药物治疗：作用快，疗效高常用药物：硝酸甘油片、消心痛、心痛定用法：舌下含化副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等 偶有体位性低血压注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻 必要时吸氧心 绞 痛28冠心病医学教案10/5/2022 发作时治疗：心 绞 痛28冠心病医学教案10/2/2022缓解期治疗：一般治疗药物治疗冠脉介入治疗外科治疗 心 绞 痛避免各种诱因积极治疗及预防危险因素调节饮食，尤其不宜过饱禁绝烟酒劳逸适度29冠心病医学教案10/5/2022缓解期治疗：心 绞 痛避免各种诱因29冠心病医学教案10/2缓解期治疗：一般治疗药物治疗冠

11、脉介入治疗外科治疗 心 绞 痛作用持久、联合用药硝酸酯类：鲁南欣康-受体阻滞剂：普奈洛尔Ca离子阻滞剂：合心爽抑制血小板聚集药物调整血脂药物中医中药30冠心病医学教案10/5/2022缓解期治疗：心 绞 痛作用持久、联合用药30冠心病医学教案1缓解期治疗：一般治疗药物治疗冠脉介入治疗外科治疗 增强型体外反搏心 绞 痛31冠心病医学教案10/5/2022缓解期治疗：心 绞 痛31冠心病医学教案10/2/2022心绞痛护理诊断疼痛：胸痛 与心肌缺血缺氧有关护理措施 休息与活动 心理护理 吸氧 疼痛观察 用药护理 避免诱因 饮食指导32冠心病医学教案10/5/2022心绞痛护理诊断32冠心病医学教案

12、10/2/202233冠心病医学教案10/5/202233冠心病医学教案10/2/2022心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 诊断 治疗 34冠心病医学教案10/5/2022心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 诊心肌梗死定义 冠脉供血急剧减少或中断相应的心肌严重而持久地缺血心肌缺血性坏死死亡多在发病后1h内常见死因：心律失常（室颤）35冠心病医学教案10/5/2022心肌梗死定义 冠脉供血急剧减少或中断35冠心病医学教案1心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血、血栓形成管腔闭塞持续痉挛36冠心病医学教案10/5/20

13、22心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 冠脉硬化管腔狭窄心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 37冠心病医学教案10/5/2022心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 37冠心病医学教心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 38冠心病医学教案10/5/2022心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 38冠心病医学教39冠心病医学教案10/5/202239冠心病医学教案10/2/2022心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 40冠心病医学教案10/5/2022心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 40冠心病医学教心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 先兆症状体征 50%81.2%有前驱症状初发型或恶化型

14、最突出表现： 心绞痛发作性质改变 ECG呈明显缺血性改变 及时处理，警惕心梗41冠心病医学教案10/5/2022心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 先心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 先兆症状体征 疼痛全身症状 发热 白细胞胃肠道症状心律失常、休克、心衰24h内最多见室性心律失常多见42冠心病医学教案10/5/2022心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 先心肌梗死项目心绞痛急性心梗疼痛 1、部位胸骨上、中段之后相同可在较低位或上腹部2、性质压榨性或窒息性相似，但更剧烈3、诱因劳力、情激、饱餐等不常有4、时限短，1-5min或15min以内长，数小时或1-2天5、

15、频率频繁发作不频繁6、硝甘疗效显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少常有血压升高或无显著改变常降低甚至发生休克43冠心病医学教案10/5/2022心肌梗死项目心绞痛急性心梗疼1、部位胸骨上、中段之后相同2、心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 先兆症状体征 心界增大心率增快，多种心律失常S1减弱、心包摩擦音心尖部SM血压下降全身表现44冠心病医学教案10/5/2022心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 先心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 先兆症状体征并发症 乳头肌肉功能失调或断裂心脏破裂栓塞心室壁瘤心梗后综合征45冠心病医学教案10/5/2022心肌梗死定义 病因及发病

16、机制、病理 临床表现 先心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 实验室及辅助检查 心肌酶谱血常规血沉心电图心超放射性核素46冠心病医学教案10/5/2022心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 实1234567 5 10 15酶活性心梗后时间（天）CK-MBGOTCKLDH1肌钙蛋白（cTn-I，cTn-T）肌酸激酶同工酶（CK-MB）肌红蛋白乳酸脱氢酶（LDH1）天门冬氨酸氨基转移酶（AST）47冠心病医学教案10/5/20221234567 5 10 15酶活性心梗后时间（心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 实验室及辅助检查 心肌酶谱血常规血沉心电图心超放射性核素4

17、8冠心病医学教案10/5/2022心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 实损伤区：ST段弓背向上抬高 坏死区：宽而深的Q波 缺血区：T波倒置 特征性改变动态演变定位心肌梗死49冠心病医学教案10/5/2022损伤区：ST段弓背向上抬高 特征性改变心肌梗死49冠心病医特征性改变动态演变定位心肌梗死50冠心病医学教案10/5/2022特征性改变心肌梗死50冠心病医学教案10/2/202251冠心病医学教案10/5/202251冠心病医学教案10/2/2022特征性改变动态演变定位心肌梗死52冠心病医学教案10/5/2022特征性改变心肌梗死52冠心病医学教案10/2/2022特征性改变动态

18、演变定位V1V5：广泛前壁心肌梗死53冠心病医学教案10/5/2022特征性改变心肌梗死53冠心病医学教案10/2/2022特征性改变动态演变定位V1V5：广泛前壁、aVF ：下壁心肌梗死54冠心病医学教案10/5/2022特征性改变心肌梗死54冠心病医学教案10/2/2022心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 实验室及辅助检查 诊断要点 临床表现心电图心肌酶谱鉴别诊断危险性评估55冠心病医学教案10/5/2022心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 实坏死物质吸收表现心绞痛心梗发热无常有WBC、N、E无常有ESR增快无常有血清心肌酶增高无常有 心电图变化无变化，暂时性ST-

19、T变化特征性动态性变化心肌梗死56冠心病医学教案10/5/2022坏死心绞痛心梗发热无常有WBC、N、E无常有ESR增快心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 实验室及辅助检查 诊断要点 治疗护理要点 57冠心病医学教案10/5/2022心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 实心肌梗死治疗护理要点 原则早发现，早治疗尽快恢复心肌灌注保护和维持心脏功能防止并发症58冠心病医学教案10/5/2022心肌梗死治疗护理要点 原则58冠心病医学教案10/2/2心肌梗死治疗护理要点 原则策略院前急救住院治疗恢复期迅速转运急救措施休息吸氧硝酸甘油心律失常59冠心病医学教案10/5/2022心肌

20、梗死治疗护理要点 原则迅速转运59冠心病医学教案10心肌梗死治疗护理要点 原则策略院前急救住院治疗恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他 休息 吸氧 饮食 缓泻剂保持大便通畅 阿司匹林60冠心病医学教案10/5/2022心肌梗死治疗护理要点 原则监护和一般治疗 休息60冠心肌梗死治疗护理要点 原则策略院前急救住院治疗恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他 哌替啶（度冷丁） 硝酸甘油微泵静注 亚冬眠治疗 心肌再灌注61冠心病医学教案10/5/2022心肌梗死治疗护理要点 原则监护和一般治疗 哌替啶（度心肌梗死治疗护理要点 原

21、则策略院前急救住院治疗恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他 介入治疗 PTCA+支架 溶栓（3-6h,最多12h) 移植62冠心病医学教案10/5/2022心肌梗死治疗护理要点 原则监护和一般治疗 介入治疗 心肌梗死治疗护理要点 原则策略院前急救住院治疗恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他 室早 室速 室颤 窦缓 AVB63冠心病医学教案10/5/2022心肌梗死治疗护理要点 原则监护和一般治疗 室早 室速心肌梗死治疗护理要点 原则策略院前急救住院治疗恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰

22、竭其他左心衰竭慎用洋地黄右心衰竭慎用利尿剂64冠心病医学教案10/5/2022心肌梗死治疗护理要点 原则监护和一般治疗左心衰竭慎用洋地 患者，孙，男性，56岁。2小时前因上腹部阵发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。体检：T 37.9，P 108次/分，R 26次/分，BP 70/50mmHg，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。心律规则，第一心音减弱，肺及腹部检查无特殊。实验室检查：WBC 11.9109/L，N 0.70， ESR 26mm/h，心电图：V1V5导联ST段明显抬高，与T波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常Q波。病例讨论65冠心病医学教案10/5/

23、2022 患者，孙，男性，56岁。2小时前因上腹部病例讨论6完整诊断：？治疗原则： 1、一般治疗。 2、止痛：硝酸甘油微泵静注。 3、溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐。 4、补充血容量，必要时使用血管活性药物。 5、极化液治疗。Q：1、需要进一步完善的检查 2、列出本病例主要护理诊断、完整的护理措施。病例讨论66冠心病医学教案10/5/2022完整诊断：？病例讨论66冠心病医学教案10/2/2022(1)疼痛与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，部分心肌坏死有关 (2)心输出量减少与部分心肌坏死，心肌收缩力下降，急性左心衰等有关(3)组织注量改变与心肌广泛坏死，心排血量急剧下降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关(4)活动无耐力与氧的供需失调、医疗性限制有关（恐惧与角色改变、预后严重，医务人员抢救的忙碌等有关）病例讨论67冠心病医学教案10/5/2022(1)疼痛与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，部分心肌坏（1）一般护理： 心电监护，绝对卧床休息，避免搬动 心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不良 刺激，必要时镇静 吸氧，以4-6L/min为宜 饮食：低热量、低盐、低脂清淡易消化流质饮 食，少 量多餐，