医院感染管理质控小组工作手册

1、PAGE PAGE 87医院感染管理质控小组工作手册（ 年度） 科 室： 起用日期： 医院感染染管理手手册使使用说明明根据医院院感染管管理办法法的有有关规定定，为了了加强医医院感染染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了纳雍县妇幼保健院医院感染管理手册。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。内容是：临临床科室室感染管管理小组组工作职职责、科科室感染染管理小小组名单单、本年年度科室室院感工工作计划划和开展展工作记记录、科科室感染染病例登登记表、多多重耐药药菌病例例登记表表、各种种监测记记录（空空气、物物表

2、、医医务人员员手、使使用中消消毒剂、无无菌物品品、紫外外线灯等等）、医医护人员员职业暴暴露（锐锐器伤）记记录等。要要求各科科室做到到：1、 本本手册是是科室医医院感染染管理工工作质量量考核依依据，各各项内容容必须如如实填写写，字迹迹清楚。2、 本本手册应应由监控控小组长长（科主主任或护护士长）妥妥善保管管，不得得让无关关人员随随意翻阅阅。3、 院院感科工工作人员员将定期期对科室室医院感感染管理理的质量量进行考考核（标标准附后后），考考核结果果与奖金金挂钩，对对于存在在问题，要要在科室室医院感感染管理理小组会会议上有有记录，并并提出整整改措施施。4、 如如遇医院院感染管管理特殊殊情况需需记录，可

3、可另加附附页。5、 本本手册按按年度编编印，每每年一册册。每科科室一册册，每年年初更换换新册，同同时交回回旧册，有有院感科科集中保保管备查查。临床科室医医院感染染管理小小组职责责一、负责本本科室医医院感染染管理的的各项工工作，根根据本科科医院感感染的特特点，制制定管理理制度，并并组织实实施。二、对医院院感染病病例及感感染环节节进行监监测，采采取有效效措施，降降低本科科室医院院感染发发病率；发现有有医院感感染流行行趋势时时，及时时报告医医院感染染管理科科，并积积极协助助调查。三、监督本本科室抗抗菌药物物使用情情况。四、组织本本科室预预防与控控制医院院感染知知识的培培训。五、督促本本科室人人员执行

4、行无菌技技术操作作规程和和消毒隔隔离制度度，做好好个人防防护，并并按要求求做好职职业暴露露后的处处置工作作。六、做好对对保洁员员、陪住住、探视视者的卫卫生宣教教及管理理工作。七、有针对对性进行行目标监监测，采采取有效效措施，降降低本科科医院感感染发病病率。八、配合院院感科对对本科的的空气、物物表、医医务人员员手、器器械消毒毒液等进进行环境境卫生学学监测，做做好登记记。九、按时参参加医院院组织召召开的医医院感染染管理会会议。医院感染管管理监控控医师职职责一、在科主主任护士士长及院院感专职职人员的的指导下下，负责责本科医医院感染染管理的的各项工工作，保保证医院院感染预预防和控控制制度度贯彻落落实。

5、二、负责监监督本科科医护人人员严格格执行无无菌技术术操作规规程和消消毒隔离离制度，做做好个人人防护。三、负责组组织本科科医护人人员预防防、控制制医院感感染知识识的培训训。四、对本科科医院感感染病例例及感染染环节进进行监测测，采取取有效措措施，降降低本科科室医院院感染发发病率。五、科室发发现医院院感染病病例要要及时督督促主管管医生填填报登记记卡，在在24小小时内上上报医院院感染管管理科，同同时督促促进行病病原学检检查，并并做好科科室登记记工作。六、发现有有医院感感染流行行趋势时时，立即即向科主主任及医医院感染染管理科科汇报，积积极协助助调查医医院感染染发病原原囚，提提出有效效控制措措施并积积极进

6、行行落实。七、负责组组织对本本科医院院感染病病例进行行讨论，记记录完善善。八、监督和和指导本本科医师师合理使使用抗菌菌药物，根根据病原原学检验验及药敏敏试验结结果对感感染病人人合理用用药。医院感染管管理监控控护士职职责一、在科主主任护士士长及院院感专职职人员的的指导下下，负责责参与本本科医院院感染管管理的各各项工作作，保证证医院感感染预防防和控制制措施的的贯彻落落实。 二、负负责督促促本科医医护人员员严格执执行无菌菌技术操操作规程程和消毒毒隔离制制度。 三、负负责组织织本科医医护人员员进行有有关医院院感染管管理知识识的业务务学习。 四、督督促检查查本科工工作人员员认真做做好消毒毒隔离个个人防护

7、护及医疗疗废物安安全管理理等项工工作。 五、负负责做好好本科室室环境卫卫生学监监测和消消毒灭菌菌效果监监测工作作，不合合格者予予以反馈馈。 六、对对住院病病人进行行预防医医院感染染知识的的指导和和宣教工工作。医务人员在在医院感感染管理理中的职职责一、严格执执行消毒毒、灭菌菌、隔离离、无菌菌操作技技术和规规程。二、掌握抗抗菌药物物临床合合理应用用原则，做做到合理理、安全全、经济济适用。三、熟练掌掌握医院院感染诊诊断标准准。四、发现医医院感染染病例，及及时送病病原学检检验，查查找感染染源、感感染途径径，积极极协助感感染管理理科控制制蔓延，积积极治疗疗病人，并并于244小时内内填报医医院感染染病例调

8、调查表，送送至感染染管理科科；发现现有医院院感染流流行趋势势时，及及时报告告感染管管理科，并并积极协协助调查查。五、积极参参加医院院感染相相关法律律、法规规、医院院感染管管理相关关工作规规范和标标准、专专业技术术知识的的培训。六、掌握自自我防护护知识，正正确进行行各项技技术操作作，预防防锐器伤伤。七、严格执执行医院院医疗废废物分类类收集制制度，减减少污染染及损伤伤。本科室医院院感染管管理小组组成员组 长： 副 组 长长： 监控医生： 监控护士： 科科医院感感染管理理小组年年度工作作计划 科科主任： 一季度科室室医院感感染管理理小组会会议记录录时 间： 地地 点点： 主 持 人人： 记录录人 参

9、 会 人人（签名名）： . 会议主题： 会议内容： . 1月份医院院感染培培训记录录培训日期： 地 点： 主 讲 人人： 参 加 者者： 培训内容： 1月份医院院感染管管理小组组自查情情况记录录存在问题： 整改措施： 整改落实情情况： 记录人人： 记记录时间间： 1月份医院院感染管管理质量量考核记记录得分 扣分 存在问题： 院感科科（签名名） 日期 整改措施施： 落实情况 科科主任; 护士士长： 1月份监测测登记表表监测内容抽样标本监测结果不合格原因因报告人复 检检空气消毒效效果监测测医护人员手手的监测测物品环境表表面消毒毒效果监监测消毒液、无无菌物品品灭菌效效果监测测说明:类类环境：儿科病病

10、房、妇妇产科检检查室、治治疗室、注注射室、换换药室、抢抢救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,无菌菌器械保保存液应应无菌；进入人人体组织织医疗用用品无菌菌，接触触粘膜20ccfu/g、接接触皮肤肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。1月份医院院感染病病例登记记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告1234567891011121314151617189本月出院人人数 感感染率： （88）本月手术数数： 手术感感染率： （1）2月份医院院感染培培

11、训记录录培训日期： 地 点： 主 讲 人人： 参 加 者者： 培训内容： 2月份医院院感染管管理小组组自查情情况记录录存在问题： 整改措施： 整改落实情情况： 记录人人： 记记录时间间： 2月份医院院感染管管理质量量考核记记录得分 扣分 存在问题： 院感科科（签名名） 日期 整改措施施： 落实情况 科科主任; 护士士长： 2月份监测测登记表表监测内容抽样标本监测结果不合格原因因报告人复 检检空气消毒效效果监测测医护人员手手的监测测物品环境表表面消毒毒效果监监测消毒液、无无菌物品品灭菌效效果监测测说明:类类环境：儿科病病房、妇妇产科检检查室、治治疗室、注注射室、换换药室、抢抢救室、各各类普通通病

12、房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,无菌菌器械保保存液应应无菌；进入人人体组织织医疗用用品无菌菌，接触触粘膜20ccfu/g、接接触皮肤肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。2月份医院院感染病病例登记记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告123456789101112131415161718本月出院人人数 感感染率： （88）本月手术数数： 手术感感染率： （1）3月份医院院感染培培训记录录培训日期： 地 点： 主 讲 人人： 参 加 者者： 培训内容： 3月

13、份医院院感染管管理小组组自查情情况记录录存在问题： 整改措施： 整改落实情情况： 记录人人： 记记录时间间： 3月份医院院感染管管理质量量考核记记录得分 扣分 存在问题： 院感科科（签名名） 日期 整改措施施： 落实情况 科科主任; 护士士长： 3月份监测测登记表表监测内容抽样标本监测结果不合格原因因报告人复 检检空气消毒效效果监测测医护人员手手的监测测物品环境表表面消毒毒效果监监测消毒液、无无菌物品品灭菌效效果监测测说明:类类环境：儿科病病房、妇妇产科检检查室、治治疗室、注注射室、换换药室、抢抢救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手1

14、0ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,无菌菌器械保保存液应应无菌；进入人人体组织织医疗用用品无菌菌，接触触粘膜20ccfu/g、接接触皮肤肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。3月份医院院感染病病例登记记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告1234567891011121314151617189本月出院人人数 感感染率： （8）本月手术数数： 手术感感染率： （1）一季度抗生生素使用用登记表表月份病人住院总总数抗生素使用用数抗生素使用用率1月2月3月本季平均一季度其他他消毒设设备监测测记录日期设备名称监测结果监测人一季度职业业暴露登登记表

15、日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告 本季度度合计 例例二季度医院院感染管管理活动动记录时 间： 地地 点点： 主 持 人人： 记录录人 参 会 人人（签名名）： . 会议主题： 会议内容： . 4月份医院院感染培培训记录录培训日期： 地 点： 主 讲 人人： 参 加 者者： 培训内容： 4月份医院院感染管管理小组组自查情情况记录录存在问题： 整改措施： 整改落实情情况： 记录人人： 记记录时间间： 4月份医院院感染管管理质量量考核记记录得分 扣分 存在问题： 院感科科（签名名） 日期 整改措施施： 落实情况 科科主任; 护士士长： 4月份监测测登记表表监测内容抽样标本监测结果不合格原因因报告

16、人复 检检空气消毒效效果监测测医护人员手手的监测测物品环境表表面消毒毒效果监监测消毒液、无无菌物品品灭菌效效果监测测说明:类类环境：儿科病病房、妇妇产科检检查室、治治疗室、注注射室、换换药室、抢抢救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,无菌菌器械保保存液应应无菌；进入人人体组织织医疗用用品无菌菌，接触触粘膜20ccfu/g、接接触皮肤肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。4月份医院院感染病病例登记记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告12345

17、67891011121314151617189本月出院人人数 感感染率： （88）本月手术数数： 手术感感染率： （1）5月份医院院感染培培训记录录培训日期： 地 点： 主 讲 人人： 参 加 者者： 培训内容： 5月份医院院感染管管理小组组自查情情况记录录存在问题： 整改措施： 整改落实情情况： 记录人人： 记记录时间间： 5月份医院院感染管管理质量量考核记记录得分 扣分 存在问题： 院感科科（签名名） 日期 整改措施施： 落实情况 科科主任; 护士士长： 5月份监测测登记表表监测内容抽样标本监测结果不合格原因因报告人复 检检空气消毒效效果监测测医护人员手手的监测测物品环境表表面消毒毒效果监

18、监测消毒液、无无菌物品品灭菌效效果监测测说明:类类环境：儿科病病房、妇妇产科检检查室、治治疗室、注注射室、换换药室、抢抢救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,无菌菌器械保保存液应应无菌；进入人人体组织织医疗用用品无菌菌，接触触粘膜20ccfu/g、接接触皮肤肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。5月份医院院感染病病例登记记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告123456789101112131415161718本月出院人人数 感感染率： （8

19、8）本月手术数数： 手术感感染率： （1）6月份医院院感染培培训记录录培训日期： 地 点： 主 讲 人人： 参 加 者者： 培训内容： 6月份医院院感染管管理小组组自查情情况记录录存在问题： 整改措施： 整改落实情情况： 记录人人： 记记录时间间： 6月份医院院感染管管理质量量考核记记录得分 扣分 存在问题： 院感科科（签名名） 日期 整改措施施： 落实情况 科科主任; 护士士长： 6月份监测测登记表表监测内容抽样标本监测结果不合格原因因报告人复 检检空气消毒效效果监测测医护人员手手的监测测物品环境表表面消毒毒效果监监测消毒液、无无菌物品品灭菌效效果监测测说明:类类环境：儿科病病房、妇妇产科检

20、检查室、治治疗室、注注射室、换换药室、抢抢救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,无菌菌器械保保存液应应无菌；进入人人体组织织医疗用用品无菌菌，接触触粘膜20ccfu/g、接接触皮肤肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。6月份医院院感染病病例登记记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告1234567891011121314151617189本月出院人人数 感感染率： （88）本月手术数数： 手术感感染率： （1）二季度抗生生素使用用登记表表月份病

21、人住院总总数抗生素使用用数抗生素使用用率1月2月3月本季平均二季度其他他消毒设设备监测测记录日期设备名称监测结果监测人二季度职业业暴露登登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告 本本季度合合计 例三季度医院院感染管管理活动动记录时 间： 地地 点点： 主 持 人人： 记录录人 参 会 人人（签名名）： . 会议主题： 会议内容： . 7月份医院院感染培培训记录录培训日期： 地 点： 主 讲 人人： 参 加 者者： 培训内容： 7月份医院院感染管管理小组组自查情情况记录录存在问题： 整改措施： 整改落实情情况： 记录人人： 记记录时间间： 7月份医院院感染管管理质量量考核记记录得分 扣分 存在

22、问题： 院感科科（签名名） 日期 整改措施施： 落实情况 科科主任; 护士士长： 7月份监测测登记表表监测内容抽样标本监测结果不合格原因因报告人复 检检空气消毒效效果监测测医护人员手手的监测测物品环境表表面消毒毒效果监监测消毒液、无无菌物品品灭菌效效果监测测说明:类类环境：儿科病病房、妇妇产科检检查室、治治疗室、注注射室、换换药室、抢抢救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,无菌菌器械保保存液应应无菌；进入人人体组织织医疗用用品无菌菌，接触触粘膜20ccfu/g、接接触皮肤肤2

23、000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。7月份医院院感染病病例登记记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告1234567891011121314151617189本月出院人人数 感感染率： （88）本月手术数数： 手术感感染率： （1）8月份医院院感染培培训记录录培训日期： 地 点： 主 讲 人人： 参 加 者者： 培训内容： 8月份医院院感染管管理小组组自查情情况记录录存在问题： 整改措施： 整改落实情情况： 记录人人： 记记录时间间： 8月份医院院感染管管理质量量考核记记录得分 扣分 存在问题： 院感科科（签名名） 日期 整改措施施： 落实情况 科科主任; 护士士

24、长： 8月份监测测登记表表监测内容抽样标本监测结果不合格原因因报告人复 检检空气消毒效效果监测测医护人员手手的监测测物品环境表表面消毒毒效果监监测消毒液、无无菌物品品灭菌效效果监测测说明:类类环境：儿科病病房、妇妇产科检检查室、治治疗室、注注射室、换换药室、抢抢救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,无菌菌器械保保存液应应无菌；进入人人体组织织医疗用用品无菌菌，接触触粘膜20ccfu/g、接接触皮肤肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。8月份医院院感染病病例登记记表编号住

25、院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告123456789101112131415161718本月出院人人数 感感染率： （88）本月手术数数： 手术感感染率： （1）9月份医院院感染培培训记录录培训日期： 地 点： 主 讲 人人： 参 加 者者： 培训内容： 9月份医院院感染管管理小组组自查情情况记录录存在问题： 整改措施： 整改落实情情况： 记录人人： 记记录时间间： 9月份医院院感染管管理质量量考核记记录得分 扣分 存在问题： 院感科科（签名名） 日期 整改措施施： 落实情况 科科主任; 护士士长： 9月份监测测登记表表监测内容抽样标本监测结果不合格原因因报告人复 检检空

26、气消毒效效果监测测医护人员手手的监测测物品环境表表面消毒毒效果监监测消毒液、无无菌物品品灭菌效效果监测测说明:类类环境：儿科病病房、妇妇产科检检查室、治治疗室、注注射室、换换药室、抢抢救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,无菌菌器械保保存液应应无菌；进入人人体组织织医疗用用品无菌菌，接触触粘膜20ccfu/g、接接触皮肤肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。9月份医院院感染病病例登记记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告12345678910

27、11121314151617189本月出院人人数 感感染率： （88）本月手术数数： 手术感感染率： （1）三季度抗生生素使用用登记表表月份病人住院总总数抗生素使用用数抗生素使用用率7月8月9月本季平均三季度其他他消毒设设备监测测记录日期设备名称监测结果监测人三季度职业业暴露登登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告 本季季度合计计 例四季度医院院感染管管理活动动记录时 间： 地地 点点： 主 持 人人： 记录录人 参 会 人人（签名名）： . 会议主题： 会议内容： . 10月份医医院感染染培训记记录培训日期： 地 点： 主 讲 人人： 参 加 者者： 培训内容： 10月份医医院感染染管理

28、小小组自查查情况记记录存在问题： 整改措施： 整改落实情情况： 记录人人： 记记录时间间： 10月份医医院感染染管理质质量考核核记录得分 扣分 存在问题： 院感科科（签名名） 日期 整改措施施： 落实情况 科科主任; 护士士长： 10月份监监测登记记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因因报告人复 检检空气消毒效效果监测测医护人员手手的监测测物品环境表表面消毒毒效果监监测消毒液、无无菌物品品灭菌效效果监测测说明:类类环境：儿科病病房、妇妇产科检检查室、治治疗室、注注射室、换换药室、抢抢救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/c

29、m。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,无菌菌器械保保存液应应无菌；进入人人体组织织医疗用用品无菌菌，接触触粘膜20ccfu/g、接接触皮肤肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。10月份医医院感染染病例登登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告1234567891011121314151617189本月出院人人数 感感染率： （88）本月手术数数： 手术感感染率： （1）11月份医医院感染染培训记记录培训日期： 地 点： 主 讲 人人： 参 加 者者： 培训内容： 11月份医医院感染染管理小小组自查查情况记记录存在问题： 整改措施： 整改落实情情况： 记

30、录人人： 记记录时间间： 11月份医医院感染染管理质质量考核核记录得分 扣分 存在问题： 院感科科（签名名） 日期 整改措施施： 落实情况 科科主任; 护士士长： 11月份监监测登记记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因因报告人复 检检空气消毒效效果监测测医护人员手手的监测测物品环境表表面消毒毒效果监监测消毒液、无无菌物品品灭菌效效果监测测说明:类类环境：儿科病病房、妇妇产科检检查室、治治疗室、注注射室、换换药室、抢抢救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,无菌菌器械保保存液应

31、应无菌；进入人人体组织织医疗用用品无菌菌，接触触粘膜20ccfu/g、接接触皮肤肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。11月份医医院感染染病例登登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告123456789101112131415161718本月出院人人数 感感染率： （88）本月手术数数： 手术感感染率： （1）12月份医医院感染染培训记记录培训日期： 地 点： 主 讲 人人： 参 加 者者： 培训内容： 12月份医医院感染染管理小小组自查查情况记记录存在问题： 整改措施： 整改落实情情况： 记录人人： 记记录时间间： 12月份医医院感染染管理质质量考核核记录得

32、分 扣分 存在问题： 院感科科（签名名） 日期 整改措施施： 落实情况 科科主任; 护士士长： 12月份监监测登记记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因因报告人复 检检空气消毒效效果监测测医护人员手手的监测测物品环境表表面消毒毒效果监监测消毒液、无无菌物品品灭菌效效果监测测说明:类类环境：儿科病病房、妇妇产科检检查室、治治疗室、注注射室、换换药室、抢抢救室、各各类普通通病房等等空气5000cfuu/m,物体体表面10ccfu/cm,医护护人员手手10ccfu/cm。使用用中消毒毒液1000cfuu/mll,无菌菌器械保保存液应应无菌；进入人人体组织织医疗用用品无菌菌，接触触粘膜20ccfu/g

33、、接接触皮肤肤2000cfuu/g,致病菌菌不得检检出。12月份医医院感染染病例登登记表编号住院号姓 名入院日期感染日期入院诊断感染部位病原体是否报告1234567891011121314151617189本月出院人人数 感感染率： （88）本月手术数数： 手术感感染率： （1）四季度抗生生素使用用登记表表月份病人住院总总数抗生素使用用数抗生素使用用率10月11月12月本季平均四季度其他他消毒设设备监测测记录日期设备名称监测结果监测人四季度职业业暴露登登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告 本本季度合合计 例上半年紫外外灯管监监测记录录日期科室灯管编编号监测结果监测人紫外线灯管管照射强强度

34、770uWcm2每半年年检测一一次，低低于者应应随时更更换。下半年紫外外灯管监监测记录录日期科室灯管编编号监测结果监测人紫外线灯管管照射强强度770uWcm2每半年年检测一一次，低低于者应应随时更更换。本年度医院院感染病病例汇总总表月 份感染人数出院人数感染率细菌培养率无菌手术感染率月 份感染人数出院人数感染率细菌培养率无菌手术感染率172839410511612多重耐药菌菌感染病病例登记记表编号姓名住院号临床诊断检出标本病原体抗生素耐药药情况主治医师备注：多重重耐药菌菌包括：MRSSA、VVRE、鲍鲍曼不动动杆菌、肺肺炎克雷雷伯、 EESBLLs MDDRABB PDRAAB及耐耐碳青霉霉烯

35、的铜铜绿假单单胞菌、肠肠杆菌科科细菌医院感染管管理小组组年度工工作总结结 科主任任： 监测报告单单粘贴处处：监测报告单单粘贴处处： 临临床科室室医院感感染管理理质量考考核评分分标准 科室室 时间： 总总分：1100分分 得得分：项目检 查 标 准分值考 核 细细 则扣分（一）制度建设10分1. 组织织与制度度建设：1.1科室室医院感感染管理理小组1.2科室室医院感感染管理理小组职职责1.3科室室医院感感染管理理制度1.4参加加院感知知识培训训人数2/331.5医院院感染控控制基本本知识掌掌握情况况5分查看资料组织、制度度、职责责不健全全每项扣扣1分，少少一人次次扣1分分，未回回答扣11分，不不

36、完整00.5分分2. 建立立完善的的科室院院感管理理文档：2.1 医医院相关关部门发发布的与与院感相相关的文文件、2.2 消消毒效果果检测报报告整洁洁、齐全全2.3定期期进行院院感管理理质量分分析，有有持续质质量改进进措施，有有记录2.4医院院感染各各项记录录的完成成情况5分 未建文档本本不得分分，文件件、报告告等资料料不全扣扣3分，缺缺一项扣扣1分未完成扣33分（二）无菌原则20分严格执行无无菌原则则与操作作规程：1.治疗室室、换药药室分区区合理、清清洁整齐齐；无菌菌物品及及非无菌菌物品分分区存放放、标识识清楚，无无菌包干干燥、外外观清洁洁，标识识清楚，分分类放置置，无过过期2.无菌纱纱布、

37、棉棉球、棉棉签等一一经打开开在244小时内内使用，在在容器外外注明开开启时间间，消毒毒液现用用现配3.无菌持持物钳及及容器干干燥使用用，每44小时更更换一次次，注明明开启时时间4.药物现现用现配配，注射射器中的的无菌药药液不得得超过22小时；无菌药药液开启启24小小时内使使用，注注明开启启时间5.酒精、碘碘酒（碘碘伏）等等消毒剂剂严格注注明开启启时间，瓶瓶盖严密密6.进入治治疗室必必须穿白白大衣、戴戴工作帽帽，在治治疗室处处理无菌菌物品、加加药、注注射等操操作时戴戴口罩7.进行无无菌操作作衣帽整整齐、戴戴口罩，戴戴无菌手手套8.灭菌器器械及物物品由消消毒供应应中心统统一进行行清洗灭灭菌9.一次

38、性性物品不不得重复复使用，并并由医疗疗器械采采购部门门统一购购入，科科室不得得自行购购入10. 一一次性灭灭菌物品品存放在在清洁干干燥的区区域，已已去除外外包装的的灭菌物物品需入入橱内或或带盖容容器中20分实地查看一项不合要要求扣22分（三）消毒隔离20分严格执行消消毒隔离离制度，防防止交叉叉感染：1.治疗室室、换药药室等每每日紫外外线消毒毒1次，记记录规范范；紫外外线灯管管清洁，每每两周用用酒精擦擦拭并记记录2.各消毒毒液浓度度符合要要求，按按时监测测有记录录3.治疗室室的治疗疗车、查查房车配配速干手手消毒剂剂，执行行一人一一针一管管一带一一洗手4.查房、换换药一病病人一洗洗手（双双手无可可见污染染时用速速干手消消毒剂）5.连续使使用呼吸吸机时，湿湿化液用用无菌蒸蒸馏水每每日更换换，其螺螺纹