人卫第三版第十五章第三节全身炎症反应综合征与多器官功能障碍课件

1、第十五章全身炎症反应综合征与多器官功能障碍（SIRS and MODS ）人卫第三版第十五章人卫第三版第十五章慢性炎症蔓延扩散急性炎症痊愈Injury慢性炎症蔓延扩散急性炎症痊愈Injury女，岁，因烧伤入院，烧伤面积达（度占），并有严重呼吸道烧伤，入院时表情淡漠，呼吸困难，血压。入院后，经气管切开、给氧、补液及其他处理，病情好转。入院第天发生创面感染（绿脓杆菌），血压降至，出现少尿甚至无尿，虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡临床病例女，岁，因烧伤入院，烧伤面积达临床病例 指病原微生物从局部病灶入血后，不仅没有被清除，反而大量繁殖，并产生毒素，引起全身的中毒症状. 败血症（）.多器官功能障碍

2、综合征： , 在严重创伤、感染、休克、烧伤等急性危重病时或在其复苏后，同时或相继出现两个或两个以上原无功能障碍的器官损害，以致机体内环境的稳定必须靠临床干预才能维持的综合征，称为 指病原微生物从局部病灶入血后，不仅没有被清除，.是指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制的全身性瀑布式炎症反应综合征败血症（sepsis）： 指由感染引起的全身炎症反应综合症 . 全身炎症反应综合征： (Systemic inflammatory response syndrome, SIRS)是指感染或非感染因素作用于机体而引起的一种难以控制败血症（SIRS with a presumed or conf

3、irmed infectious process败血症SIRS感染 重度 败血症BacteremiaSIRS with a presumed or confir感染、败血症、之间的关系感染、败血症、之间的关系. 临床诊断标准 指标 诊断标准 体温 或次 呼吸 次或高通气使 或. 临床诊断标准 指标 诊断标（3）过度的炎症反应 耗氧量、通气量增加、高血糖症、蛋白消耗增多、负氮平衡以及高乳酸血症等 高心输出量低外周血管阻力 多种炎症介质的失控性释放 （1）持续高代谢（2）高动力循环状态主要临床特征：（3）过度的炎症反应 耗氧量、通气量增加、高血糖症、蛋白消耗. 的分期(2) 有限性全身炎症反应阶段

4、(3) SIRS/CARS失衡阶段 杀死细菌，中和毒素，清除坏死细胞，促进组织恢复 促炎和抗炎两种力量基本持平，促炎稍占上风 (1) 局限性炎症反应阶段. 的分期(2) 有限性全身炎症反应阶段(3) SIRS/C代偿性抗炎反应综合征 （ , ） 指创伤、休克和感染等因素作用于机体时，体内释放抗炎介质过量而引起的免疫功能降低及对感染的易感性增高的内源性抗炎反应综合征代偿性抗炎反应综合征 指创伤、休克和感染等因素第二节 全身炎症反应综合征病因始动环节发病机制第二节 全身炎症反应综合征病因一、病因 感染性因素 非感染性因素细菌其他真菌寄生虫病毒其他胰腺炎外伤烧伤感染败血症SIRS一、病因 感染性因素

5、 二 、始动环节. 内毒素的全面启动作用二 、始动环节. 内毒素的全面启动作用.器官血流量减少和再灌注损伤创伤、失血、休克器官血流减少组织缺血缺氧器官组织损伤复苏血液再灌注氧自由基炎症介质.器官血流量减少和再灌注损伤创伤、失血、休克器官血流减少组织. 肠屏障功能受损及肠细菌移位细菌移位. 肠屏障功能受损及肠细菌移位细菌移位（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血 . 炎症细胞激活( )三、发病机制 中性白细胞、单核-吞噬细胞、血小板、内皮细胞细胞变形、脱颗粒分泌炎症介质表达粘附分子炎症细胞激活（一）炎症细胞过度活化及炎症介质泛滥入血三、发病机制 . 炎症介质泛滥 来源于细胞和血浆 通过受体介导

6、发挥作用 可使靶细胞产生第二级炎症介质 一种介质可作用于一种或多种靶细胞 有潜在的致损伤能力 炎症介质的特点: 在炎症过程中由细胞释放或由体液中产生的、参与或引起炎症反应的化学物质称为炎症介质( ). 炎症介质泛滥 来源于细胞和血浆 炎症介质的特点: 炎症介质的种类细胞源性血浆源性 细胞因子 补体 脂类炎症介质 缓激肽 粘附分子纤维蛋白原降解产物 氧自由基与炎症介质的种类细胞源性血浆源性 细胞因子 补() 细胞因子泛滥 细胞因子()是多种细胞所分泌的能调节细胞生长分化、调节免疫功能、参与炎症发生和创伤愈合等小分子多肽的统称 细胞因子都是蛋白质 主要由免疫细胞分泌 通过靶细胞上的高亲合性受体作用

7、() 细胞因子泛滥 细胞因子()是多种细胞所分细胞因子按其功能分类 肿瘤坏死因子 白细胞介素 干扰素 集落刺激因子 转化生长因子 家族 趋化因子细胞因子按其功能分类 肿瘤坏死因子 , 发现细菌感染后肿瘤坏死（ ） 用细菌提取物进行肿瘤治疗 从细菌提取物分离到与肿瘤坏死有关的（ ） 发现通过诱发低血压、肿瘤细胞 缺氧而导致肿瘤出血性坏死 发现的作用是由一种血清因子（ ）介导 被命名为肿瘤坏死因子 () , 发现细菌感染后肿瘤坏死（ ） 细胞来源: 各种免疫细胞、内皮细胞、成纤维细胞等 启动瀑布式炎症级联反应 参与组织细胞损伤 激活凝血系统和补体系统 参与创伤后的高代谢 细胞来源: 白介素（ ,

8、) IL1 & IL1 主要由单核-巨噬细胞产生 引起发热 激活巨噬细胞和内皮细胞参与炎症反应 白介素（ , ) IL1 & IL1 干扰素(, ) 年发现某一种病毒感染的细胞能产生一种物质可 干扰另一种病毒的感染和复制 单核细胞分泌 成纤维细胞分泌 活化细胞细胞分泌 ( 型) 激活巨噬细胞、中性粒细胞、细胞和血管内皮细胞抑制病毒复制抑制细胞增生参与免疫调节抗肿瘤(型) 干扰素(, ) 年发现某一种病毒感染的细胞能产生一种 其他的细胞因子细胞因子来源主要作用淋巴细胞活化淋巴细胞、巨噬细胞巨噬细胞活化淋巴细胞和其他细胞巨噬细胞 趋化类化学趋化因子广泛趋化类化学趋化因子广泛趋化单核细胞 其他的细胞

9、因子细胞因子来源主要作用淋巴细胞活化淋巴细胞细胞因子泛滥的机制细胞因子泛滥的机制炎症介质的种类细胞源性血浆源性 细胞因子 补体 脂类炎症介质 缓激肽 粘附分子纤维蛋白原降解产物 氧自由基与炎症介质的种类细胞源性血浆源性 细胞因子 花生四烯酸白三烯类环加氧酶5-脂加氧酶前列腺素类血栓烷类Cell DamageCell Membrane Phospholipids（2）脂类炎症介质泛滥活化PMN平滑肌收缩促进血小板聚集血管收缩血管扩张血管壁通透性增加花生四烯酸白三烯类环加氧酶5-脂加氧酶前列腺素类Cell D血小板活化因子 ( , ) ( ) 由多种细胞产生 活化血小板，引起血小板粘附、聚集； 活

10、化和巨噬细胞分泌细胞因子； 增加血管的通透性。 血小板活化因子 ( )炎症介质的种类细胞源性血浆源性 细胞因子 补体 脂类炎症介质 缓激肽 粘附分子纤维蛋白原降解产物 氧自由基与炎症介质的种类细胞源性血浆源性 细胞因子 内皮损害血管阻塞缺血水肿出血血栓形成抗黏附分子单抗黏附聚集炎症刺激中性粒细胞黏附引起器官损伤的机制（3）粘附分子类表达增多内皮损害血管阻塞缺血水肿出血抗黏附分子单抗黏附聚集炎症中性粒炎症介质的种类细胞源性血浆源性 细胞因子 补体 脂类炎症介质 缓激肽 粘附分子纤维蛋白原降解产物 氧自由基与炎症介质的种类细胞源性血浆源性 细胞因子 （）氧自由基与次黄嘌呤 黄嘌呤 + H2O2 +

11、 O 2 尿酸+ H2O2 + O 2 O2O2黄嘌呤氧化酶O2NADPHoxidaseNADPHNADP+neutrophil细胞结构和功能损伤（）氧自由基与次黄嘌呤 黄嘌呤 + H2O2 + O 2 炎症介质的种类细胞源性血浆源性 细胞因子 补体 脂类炎症介质 缓激肽 粘附分子纤维蛋白原降解产物 氧自由基与炎症介质的种类细胞源性血浆源性 细胞因子 C3a C5aPMN（5）血浆源性炎症介质大量活化内毒素内皮细胞靶细胞氧自由基溶酶体酶肥大细胞嗜碱性粒细胞组胺扩张血管增加血管通透性C3a C5aPMN（5）血浆源性炎症介质大量活化内毒素内皮血管内皮细胞损伤组织损伤内、外源性凝血途径激活凝血酶

12、广泛的微血栓形成，器官微循环障碍血管内皮细胞损伤组织损伤内、外源性凝血途径激活凝血酶 广泛的（二）促炎介质抗炎介质平衡失调抗炎物质主要作用抑制免疫功能抑制巨噬细胞产生细胞因子抑制巨噬细胞产生细胞因子抑制巨噬细胞产生、降低血中浓度与同源，但无活性，可占据受体位置糖皮质激素抑制炎症介质的释放（二）促炎介质抗炎介质平衡失调抗炎物质主要作用抑制免疫功能抑创伤、感染、休克、烧伤等细菌内毒素、氧自由基、补体、激肽、凝血系统活化局限炎症足够的免疫反应全身过度反应炎症控制炎性细胞因子失控性释放组织、器官损伤MODS其他激发因素SIRS/CARSBone 提出促炎与抗炎介质平衡失调学说创伤、感染、休克、烧伤等细

13、菌内毒素、氧自由基、补体、激肽、凝一、对MODS的认识过程 Tilney(1973) sequential system failure (序贯性系统衰竭） Eiseman (1976) multiple organ failure （MOF） Border(1976) multiple system organ failure （MSOF） Demling（1988）创伤后多系统器官衰竭 ACCP/SCCM (1991) MOF MODS 第三节 多器官功能障碍一、对MODS的认识过程 Tilney(1973) seq (,费城） ? 赞成派（ ) 怀疑派（ ) 是一个过程，是它的结局, 发

14、生的本质是. (,费城）二、分型1. 单相速发型（原发性）：原始损伤直接引起。创伤、休克迅速 2. 双相迟发型（继发性）： 并非损伤直接引起， 主要是机体异常反应的结果。创伤、休克缓解期SIRSCARSMODSMODS二、分型1. 单相速发型（原发性）：原始损伤直接引起。创伤、 区别于其它器官衰竭的临床特点 患者发病前器官功能良好 衰竭的器官往往不是原发因素直接损伤的器官 从最初打击到远隔器官功能障碍有几天的间隔 病情发展迅速，死亡率高 除非到终末期，可以逆转，治愈后功能 完全恢复 区别于其它器官衰竭的临床特点 患者发病前器官功能良好 衰竭器官数目急症外科脾创伤拟杆菌属脓毒症腹内脓肿个个个例衰

15、竭器官的数目与死亡率的关系衰竭器官数目急症外科脾创伤拟杆菌属脓毒症腹内脓肿个个个例衰竭（一）肺功能不全( ) 发生急性呼吸窘迫综合征 ( ， ) 进行性呼吸困难和紫绀 、在正常值上限的倍以上（二）肝功能不全 ( ) 原因：各种病因引起肝血流量减少肝库普弗细胞释放炎症介质 出现黄疸或肝功能不全（二）肝功能不全原因： 血清肌酐 血清尿素氮 （三）肾功能不全 ( ) 原因： 肾血液灌注减少 循环中毒素的损伤作用 血清肌酐 （三）肾功能不全 原因：发生应激性溃疡溃疡出血（四）胃肠道功能不全突然发生低血压心指数对正性肌力药物不起反应（五）心功能不全发生应激性溃疡（四）胃肠道功能不全突然发生低血压（五）心功能血小板凝血酶原时间延长为正常值的倍以上纤维蛋白原 血中出现 （六）凝血系统功能障碍（七）免疫系统功能障碍 早期,免疫系统被激活 晚期,免疫系统处于抑制状态血小板（六）凝血系统功能障碍（七）免疫系统功能障碍 早高分解代谢：高耗氧量、高血糖症、负氮平衡组织氧债增大 机体所需的氧耗量与实测氧耗量之差称为氧债。 组织摄取氧障碍 组织利用氧障碍（八）代谢障碍（九）中枢神经系统功能障碍 蛋白质分解产生的氨基酸中，支链氨基酸较少，芳香族及含硫氨基酸较多高分解代谢：高