病理妊娠教学课件

1、内 容异 位 妊 娠分 娩 机 转流 产胎 盘 疾 病妊娠高血压疾病早 产内 容异 位 妊 娠分 娩 机 转流 产胎 盘 疾 病妊异 位 妊 娠异 位 妊 娠受精卵应该着床在哪里呢？受精卵应该着床在哪里呢？一、定义：受精卵在子宫腔以外着床二、分类输卵管妊娠（占95%）腹腔妊娠 宫颈妊娠 卵巢妊娠阔韧带妊娠残角子宫妊娠异位妊娠宫外孕一、定义：受精卵在子宫腔以外着床异位妊娠宫外孕三 病因慢性输卵管炎（最常见）输卵管发育异常 输卵管手术史盆腔肿瘤的影响 孕卵外游 节育器放置三 病因四 病理1 输卵管的变化与结局（1）输卵管妊娠流产 受精卵自管壁完整剥离 输卵管妊娠完全流产 出血不多 受精卵自管壁不完

2、全剥离 输卵管妊娠不全流产 反复出血，血肿形成四 病理（2） 输卵管妊娠破裂 多见于妊娠6周左右输卵管峡部妊娠 受精卵种植于输卵管黏膜皱襞间 输卵管间质部妊娠 发生于孕12-16周 结局几乎均为输卵管妊娠破裂 间质部肌层厚血供丰富 短时间出现低血容量休克（2） 输卵管妊娠破裂（3）陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产或破裂 长期反复出血 盆腔血肿形成 机化粘连（4）继发性腹腔妊娠 输卵管妊娠流产或破裂 胚胎排入腹腔 如存活重新种植 继续生长发育形成继发性腹腔妊娠（3）陈旧性宫外孕 2 子宫的变化 合体滋养细胞产生HCG 甾体激素分泌增加-停经、子宫增大变软 内膜出现蜕膜反应 胚胎受损或死亡 蜕膜剥离

3、可见蜕膜管形 排出物无绒毛 内膜形态学改变 可呈增生期改变 A-S反应 或分泌期反应2 子宫的变化五 临床表现症状 停经 腹痛 阴道不规则流血 晕厥与休克 腹部包块五 临床表现2 体征 （1）一般情况 （2）腹部检查 （3）盆腔检查2 体征盆腔检查外阴：（-）阴道：少量来自宫腔积血宫颈：举痛或摇摆痛（+）宫体：略大，较软，与停经月份不符，内出血多可有漂浮感附件：包块质地、大小、形状多有变化，边界不清，触痛明显盆腔检查五 诊断 病史、体征 HCG测定 超声诊断 阴道后穹窿穿刺 腹腔镜检查（金标准） 子宫内膜病理检查五 诊断六 鉴别诊断 流产 急性输卵管炎 急性阑尾炎 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转六

4、鉴别诊断七 治疗原则1 手术治疗 适应症 生命体征不稳定或腹腔内出血征象者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者 随诊不可靠者 期待疗法、药物治疗有禁忌症者 输卵管切除术 切除患侧输卵管 保守性手术 保留患侧输卵管 腹腔镜手术 七 治疗原则 2 非手术治疗药物治疗: 原则 无药物治疗禁忌症 输卵管妊娠未发生破裂或流产者 输卵管妊娠包块=4cm 血HCG2000U/L 无明显内出血 MTX 中药 2 非手术治疗3 期待疗法适用于 （1）疼痛轻微,出血少 无破裂证据；（2）血HCG1000U/L,且继续下降 （3）包块3cm（4）无腹腔内出血（5）自然流产或吸收3 期待疗法 病 例患者，36岁，1-0-

5、1-1， MC 5/30 量中， 无痛经,LMP:06.6.8,经量正常。06.7.10阴道少量出血，06.7.18起下腹隐痛，无明显的恶心、呕吐。06.7.21突发下腹撕裂样疼痛，伴出冷汗,晕厥 ,2小时后本院急诊。查体：BP：80/50mmHg，HR：110bpm妇检：子宫正常大小，漂浮感，宫口闭合，宫颈举痛（+），右附件区包块，压痛（+）辅检：尿HCG（+） 请做出诊断、鉴别诊断和处理回 顾 病 例患者，36岁，1-0-1-1， MC 5/流 产流 产胎儿应该什么时候出生才能存活呢？胎儿应该什么时候出生才能存活呢？一 定义妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者 二 分类1 按时间

6、分 早期流产： 12周 晚期流产：12 28周2 按终止方式分 自然流产：占15%左右 人工流产一 定义三 病因1遗传基因缺陷2环境因素3母体因素4免疫因素三 病因四 病理1 孕8周前 胚胎先死亡出血腹痛，出血不多2 孕812周 妊娠物排出不全，出血多3 孕12周后 腹痛出血排出胎儿、胎盘死亡过久 形成胎块、纸样儿、浸软儿等四 病理五 临床表现1 停经2 阴道流血3 腹痛 早期流产阴道流 血出现在腹痛之前 晚期流产先有腹痛，再有阴道流血五 临床表现六 诊断1 病史：停经史，腹痛部位、 性质、程度，阴道流血、流水，有无组织物排出，发烧，流产史等2 查体：一般情况及妇科检查情况3 辅助检查：B超、

7、妊娠试验（定性、定量）、孕酮六 诊断七 鉴别诊断 1 异位妊娠 2 葡萄胎 3 功能性子宫出血 4 子宫肌瘤B超鉴别很重要！七 鉴别诊断B超鉴别很重要！八 临床分类及处理继续妊娠难免流产完全流产不全流产自然流产发展的不同阶段先兆流产八 临床分类及处理继续妊娠难免流产完全流产不全流产自然流产1 先兆流产(threatened) 症状与体征：先少量阴道流血，后阵发性下腹痛或腰痛，无妊娠物排出，宫口未开，胎膜未破，子宫大小与停经月份相符。 处理：卧床休息，禁止性生活，黄体酮、维生素E,甲状腺素片等 结局： 经治疗及休息症状消失，B超提示胎儿存活，继续妊娠 出血增多、下腹痛加剧，发展难免流产1 先兆流

8、产(threatened) 2 难免流产(inevitable) 症状与体征：阴道流血量增多或阴道流液，阵发性下腹痛加剧，宫颈口扩张，有时可见胚胎或胎囊堵塞宫口，子宫大小与停经周数相符或略小。 处理：刮宫，晚期流产出血较多时，催产素静滴，促进子宫收缩，刮宫不全者必要时再刮宫。 结局： 妊娠物排出不完全不全流产 妊娠物全部排出完全流产2 难免流产(inevitable)3 不全流产(incomplete) 症状与体征：部分未排出妊娠物影响子宫收缩，导致大量出血，甚至休克。宫口扩张，有妊娠物堵塞及活动出血，子宫小于停经月份。 处理：及时行刮宫术或钳刮术。出血多时输血输液，抗感染。清宫视频3 不全流

9、产(incomplete)清宫视频4 完全流产 症状与体征：妊娠物全部排出，阴道流血停止，腹痛缓解。宫口关闭，子宫接近正常大小。 处理：一般无需处理。4 完全流产四种流产类型的鉴别：1 出血量2 下腹痛3 组织排出情况。4 宫颈口是否扩张及子宫大小四种流产类型的鉴别：1 稽留流产：胚胎或胎儿死亡滞留宫腔而未排出者 症状与体征：早孕反应消失，或胎动、胎心消失，子宫小于停经月份。稽留时间过长可能发生凝血功能障碍 处理：子宫小于12孕周，清宫术 子宫大于12孕周，引产 术前可给予雌激素制剂 术前排除凝血功能障碍一次不能刮净，可于5 7日后再刮七 几种特殊类型的流产1 稽留流产：胚胎或胎儿死亡滞留宫腔

10、而未排出者七 几种特殊类 2 习惯性流产 连续自然流产3次及以上者，有称复发性流产。每次常发在同一孕月，症状同一般流产。处理：查明原因，对症处理。 2 习惯性流产处理：查明原因，对症处理。3 流产感染 症状：流产过程中引起宫腔感染，甚至扩展至盆腔、全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症、及感染性休克。 原因有流血时间长，或组织物残留宫腔，或人工流产过程中感染。 处理：积极控制感染尽快清除宫内清除物。3 流产感染思 考 题1 先兆流产转归2 流产的分类，临床表现 及处理思 考 题1 先兆流产转归前 置 胎 盘前 置 胎 盘胎盘的正常附着处在哪里呢？胎盘的正常附着处在哪里呢？胎盘的正常附着处： 子宫体部

11、的后壁、前壁或侧壁。 胎盘的正常附着处： 一 定义 妊娠28周后，胎盘附着子宫下段，甚至其下缘到达或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部。一 定义二 病因1 子宫内膜病变与损伤： 炎症、疤痕子宫胎盘异常： 双胎妊娠、副胎盘、膜状胎盘3 受精卵滋养层发育迟缓：二 病因三 分类1 完全性前置胎盘 2 部分性前置胎盘 3 边缘性前置胎盘 以处理之前的最后一次检查结果为准三 分类以处理之前的最后一次检查结果为准四 临床表现1 症状妊娠晚期，发生无诱因无痛性反复阴道流血胎盘与子宫壁错位剥离出血贫血、严重者休克；胎儿窘迫、死亡四 临床表现2 体征贫血与休克征象子宫大小与停经周数相符临产时宫缩为阵发性。先露高浮，

12、胎位异常耻骨联合上可能听到胎盘杂音2 体征五 诊断1 症状2 体征：慎做阴道检查 严禁肛诊3 超声检查：准确，但要注意妊娠周数（胎盘前置状态）4 产后检查胎盘及胎膜：前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块，胎膜破口距胎盘边缘7cm五 诊断六 鉴别诊断1 胎盘早剥2 脐带帆状附着的前置血管破裂3 胎盘边缘血窦破裂4 宫颈病变六 鉴别诊断七 危害1 产前出血：贫血、感染，胎儿缺氧2 早产及围产儿死亡率高3 产后出血4 产褥感染5 植入性胎盘七 危害八 治疗 抑制宫缩 止血 纠正贫血 预防感染处理方式处理原则期待疗法终止妊娠八 治疗 处理方式处理原则期待疗法终止妊娠 1.期待疗法 目的：保证孕妇安全的前提

13、下尽可能延长胎龄，以提高围生儿存活率。 指征：孕周34周或胎儿体重2000克，阴道流血量不多，胎儿存活，一般情况良好的孕妇。 措施：绝对卧床，左侧卧位 适当用镇静药 纠正贫血、吸氧 宫缩抑制剂很重要 促胎儿肺成熟 适时终止妊娠：36周 1.期待疗法2.终止妊娠指征孕妇反复发生多量出血致贫血甚至休克者；无论胎儿成熟与否，为了母亲安全应终止妊娠；胎龄36周；胎儿成熟度检查提示胎肺成熟者；胎龄36周,出现胎儿窘迫征像者。方式剖宫产和阴道分娩剖宫产2.终止妊娠剖宫产 张，女，34岁，因“停经30周，无诱因反复阴道流血半月，加重半天”入院。既往月经规律，结婚7年未孕，停经40天查尿妊娠试验（），半月前无

14、诱因出现阴道流血，半天前阴道流血增多，总量约400ml，伴腹痛、腹下坠感。入院查体：贫血貌，胎心正常，宫缩频，有间歇，阴道流血较多，色鲜红。急诊B超示胎盘位于子宫后壁，胎盘下缘部分覆盖宫颈内口；血红蛋白90g/L。 你的诊断和处理？病例分析 张，女，34岁，因“停经30周，无诱因反复阴胎 盘 早 剥 胎 盘 早 剥 胎盘在正常情况下什么时候剥离呢？ 胎盘在正常情况下什么时候剥离呢？ 一 定义妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。为什么20周后？一 定义为什么20周后？二 病 因1、孕妇血管病变2、机械因素1)外力2)脐带牵引3)宫腔内压力骤减3

15、、子宫静脉压突然升高4、其他二 病 因三 类 型1 显性剥离2 隐性剥离3 混合性剥离三 类 型底蜕膜出血形成血肿胎盘剥离四 病理生理四 病理生理出血增多底蜕膜出血胎盘后血肿胎盘剥离血肿冲开胎盘边缘剥离面释放组织凝血因子(III因子)III因子进入母体循环激活凝血系统DIC肺、肾等器官内Cap微血栓纤溶系统激活纤维蛋白原分解抗凝作用、干扰凝血酶/纤微蛋白原反应纤微蛋白多聚作用抑制血小板功能FDP增加凝血因子耗竭剥离面小，出血止临床无症状纤微蛋白原耗竭子宫胎盘卒中出血增多底蜕膜出血胎盘后血肿胎盘剥离血肿冲开剥离面释放组织凝五 临床表现典型症状 ： 妊娠晚期突然剧烈腹痛或伴阴道出血。五 临床表现轻

16、型重型类型外出血（显性）内出血（隐性）解剖变化剥离面积1/3发病时间多见于分娩期多见于妊娠期主要症状阴道出血腹痛贫血、休克与出血量相当与出血量不符子宫张力软、宫缩有间隙硬，板状，无间隙子宫大小与孕周相符与孕周不符腹部压痛局部压痛全子宫压痛，胎盘附着处明显；若后壁胎盘，压痛不明显胎位能查清触诊不清胎儿状态多正常剥离面积1/2，胎儿出血多、贫血、死胎产后检查胎盘后血肿面积小胎盘后血肿面积大轻型重型类型外出血（显性）内出血（隐性）解剖变化剥离面积1六 辅助检查1 B型超声检查： 了解胎盘种植部位及胎盘早剥的程度； 明确胎儿大小及存活情况 胎盘后血肿:胎盘与宫壁间液性暗区,界限不清;胎盘增厚 胎盘边缘

17、“圆形”裂开 六 辅助检查2 实验室检查：(1)了解贫血程度及凝血功能(2)若有子痫前期，了解肝肾功能等(3)重症患者：DIC筛选试验 2 实验室检查：七 鉴别诊断（B超很重要） 前置胎盘 胎盘早剥先兆子宫破裂与发病有关因素经产妇多见常伴有子痫前期或外伤有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史腹痛无发病急，腹痛剧腹痛剧烈，烦躁不安阴道流血外出血，出血量与全身症状呈正比内、外出血；出血量与失血不呈正比，严重时可有血尿少量阴道流血可出现血尿子宫软，与孕周相符板样硬，可比孕周大子宫下段有压痛可见病理性缩复环胎位胎心胎位清楚胎心一般正常胎位不清楚胎心弱或消失胎位尚清楚常有胎儿窘迫阴道检查胎先露与手指之间有软组织

18、感胎先露与手指之间无软组织感胎先露与手指之间无软组织感胎盘检查无血块压迹，胎膜破口距胎盘边缘小于7cm早剥部分有凝血块压迹无特殊变化七 鉴别诊断（B超很重要） 前置胎盘 胎盘早剥先八 并发症1 DIC与凝血功能障碍2 产后出血3 急性肾功能衰竭4 羊水栓塞八 并发症九 治疗1、纠正休克2、及时终止妊娠原则：一旦确诊，必须及时终止妊娠方法：根据胎次、 早剥的严重程度，胎儿宫内状况及宫口开大等情况而定 方式：1) 经阴道分娩 2) 剖宫产九 治疗3 防止产后出血： 产后注意宫缩、宫高、阴道流血、生命体征。 分娩后及时使用宫缩剂、按摩子宫。 必要时行全子宫切除术3 防止产后出血：4 凝血功能障碍处理

19、 输新鲜血、纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆、血小板 肝素：血液高凝状态下尽早使用4 凝血功能障碍处理 一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“ 腹部撞伤后10小时，腹痛伴阴道流血4小时 ”为主诉入院。入院时，收缩压为70mmHg，舒张压测不出，腹部压痛明显，板样硬。B超提示胎盘后血肿，胎心已消失 病因？诊断？处理？ 病例分析 一孕妇35岁，妊娠32周，经产妇。以“ 腹部撞伤后1妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病妊娠期正常的血压应该是多少呢？妊娠期正常的血压应该是多少呢？一 定 义 妊娠期出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。强调了育龄期妇女发生高血压、蛋白尿症状与妊娠之间的因果关系。为

20、妊娠期特有的疾病，为孕妇和围生儿死亡的四大重要原因之一一 定 义二 高危因素1 75%为初产妇且受年龄影响2 多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍3 妊娠高血压病史及家族史4 慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史5 抗磷脂抗体综合征6 营养不良7 低社会经济状况二 高危因素三 病 因1 免疫学说2 子宫-胎盘缺血学说3 妊高征与血浆内皮素4 一氧化氮与妊高征5 凝血系统与纤溶系统失调学说6 缺钙与妊高征其它：遗传因素、肾素-血管紧张素-醛固酮、前列腺素系统、心钠素、氧自由基三 病 因 四 病理生理基本病变全身小动脉痉挛 外周阻力增大血管内皮细胞损伤通透性增加高血压，外周脏器缺血激活凝血体液、

21、蛋白渗出DIC组织水肿、血液浓缩 四 病理生理外周阻力增大血管内皮细胞损伤通透性增加高五 临床表现1 高血压是主征2 蛋白尿与病情严重程度相关3 水肿的严重程度与病情并非完全一致。五 临床表现分类妊娠期高血压（gestational hypertension)血压140/90mmHg 妊娠期首次出现；无蛋白尿；血压于产后12周恢复正常产后方能最后确诊；可有其它妊高病表现，如上腹不适或血小板减少症子痫前期 (pre-eclampsia)(轻度）基本标准：血压140/90mmHg，妊娠20周以后出现；尿蛋白300mg/24hr或+； 可伴有上腹不适，头痛等症状(重度）进一步确定：血压160/110

22、mmHg；尿蛋白2.0g/24hr或+ ； 血肌酐 106umol/L ；血小板100*109/L；LDH(乳酸脱氢酶)升高； ALT(丙氨酸转氨酶)或AST(天冬氨酸转氨酶)升高；持续头痛或其它脑或视觉障碍； 持续性上腹不适子痫( eclampsia)在子痫前期孕妇抽搐而不能用其它原因解释慢性高血压并发子痫前期（pre-eclampsia superimposed upon chronic hypertension)高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿，而出现蛋白尿300mg/24hr；高血压孕妇妊 娠20周以前尿蛋白突然增加或血压增高或血小板 100*109/L妊娠合并慢性高血压 妊娠前或妊娠20W前舒张压90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠 期无明显加重；或孕20周以后首次诊断并持续到产后12周以后。 分类妊娠期高血压（gestational hypertens重症子痫前期Bp160/110mmHg蛋白尿5g/24h 少尿500ml/24h 肝细胞功能障碍肺水肿、心衰血小板34w 3.孕龄34w 胎盘功能减退，胎儿已