血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理培训课件

1、血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理主 要 内 容建立血管通路前的评价建立血管通路的时机血管通路类型的选择血管通路功能的评价血管通路并发症及其防治血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理2主 要 内 容建立血管通路前的评价血管通路建立及血管通路类型建立血管通路前的病史评价病 史 临床意义中心静脉插管史 中心静脉狭窄优势手 采用非优势侧， 减少对生活影响起搏器安装史 中心静脉狭窄严重充血性心衰史 瘘管改变心输出量和血液动力学外周血管穿刺史 损害造瘘血管床糖尿病史 损害造瘘血管床结构抗凝或凝血疾病史 影响瘘管血流通畅影响患者生存的致病因

2、素 影响瘘管使用的准确评价血管通路史 影响瘘管重建瓣膜病或假体植入 影响通路相关感染率上臂、颈部、胸部手术或外伤史 影响通路部位选择接受活体肾移植 临时通路即可血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理3建立血管通路前的病史评价病 史 临床意义建立血管通路前的体格检查相关性动脉系统 外周血管搏动征 动脉质量影响瘘管部位选择， 必要时彩超检查 Allen试验 阳性，禁止桡A-头V内瘘制作 双侧上肢血压 决定是否采用上臂瘘管静脉系统 是否水肿 提示V回流问题，影响 瘘管部位选择和制作 检查静脉走行 利于选择理想静脉 上臂粗细 可能影响造瘘部位选择 中心V或外周V插管 可能引起狭窄或损害造瘘血管

3、床 上臂、颈部、胸部手术或外伤史 可能影响通路部位选择 心血管评价 心衰证据 血管通路可能影响心输出量 内 容血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理4建立血管通路前的体格检查相关性动脉系统内 容血管多普勒超声或MRI检查既往多次造瘘史因残余肾不适于造影者需增加或替换显影技术者血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理5多普勒超声或MRI检查既往多次造瘘史血管通路建立及血管通路类主 要 内 容建立血管通路前的评价建立血管通路的时机血管通路类型的选择血管通路功能的评价血管通路并发症及其防治血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理6主 要 内 容建立血管通路前的评价血管通路建立及血

4、管通路类型DOQI2000建议建立血管通路时机 自体AVF： Ccr25ml/min, Scr 442umol/L 1年内需透析 人造血管内瘘：透析前至少36周 插管：透前进行血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理7DOQI2000建议建立血管通路时机 自体AVF： C主 要 内 容建立血管通路前的评价建立血管通路的时机血管通路类型的选择血管通路功能的评价血管通路并发症及其防治血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理8主 要 内 容建立血管通路前的评价血管通路建立及血管通路类型血管通路的类型自体动静脉内瘘人造血管内瘘带涤纶套长期导管临时血管通路血管通路建立及血管通路类型的选择和并

5、发症的处理9血管通路的类型自体动静脉内瘘血管通路建立及血管通路类型的选择1999年美国三种血管通路分布AVG 49%PC 23%AVF 28%样本数：8697例，新透患者17% (n = 1399) J Am Soc Nephrol 13, 2002血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理101999年美国三种血管通路分布AVG 49%PC 23%AV自体动静脉内瘘的优势更高的通畅率更少的相关干预更少的并发症更低的医疗费用血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理11自体动静脉内瘘的优势更高的通畅率血管通路建立及血管通路类型的腕部 桡动脉头静脉内瘘 鼻咽窝桡动脉头静脉内瘘 尺动脉贵要

6、静脉内瘘肘部 肱动脉头静脉或贵要静脉内瘘 肱动脉肘正中静脉内瘘 桡动脉头静脉内瘘自体动静脉内瘘的部位血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理12腕部自体动静脉内瘘的部位血管通路建立及血管通路类型的选择和并血流量(至少200ml/min)管口径足够大以便于穿刺足够的长度以便于行双针穿刺局麻下手术简单迅速感染和血栓等并发症少尽可能长的使用寿命理想的AVF 应具有下列特征血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理13血流量(至少200ml/min)理想的AVF 应具有下列特征鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理14鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的

7、处理1鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理15鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理1鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理16鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理1鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理17鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理1鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理18鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理1鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理19鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择

8、和并发症的处理1鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理20鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理2鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理21鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理2鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理22鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理2鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理23鼻烟窝AVF血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理2钛轮钉内瘘吻合器血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理24钛轮钉内瘘吻合器血管通路建立及

9、血管通路类型的选择和并发症的处人造血管内瘘常用血管部位动 脉 静 脉 腕部桡A 肘窝肱A上臂下肱A腋下肱A腋下A股 A 肘正中V近端头V远端头V肘部贵要V上臂贵要V腋下V颈V股V血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理25人造血管内瘘常用血管部位动 脉 人造血管内瘘的建立和类型患者血管条件差，AVF无法建立，应选择AVGPTFE是目前最好的合成血管材料建立人造血管方式有直型、袢型或弯型建立袢型和弯型人造血管内瘘首选前臂和上臂具体采用何种方式，由患者解剖情况、医生技术和透析时间决定血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理26人造血管内瘘的建立和类型患者血管条件差，AVF无法建立，应选

10、袢型人造血管内瘘血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理27袢型人造血管内瘘血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处袢型人造血管内瘘血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理28袢型人造血管内瘘血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处为永久性血管通路成熟提供时间 自身A-V内瘘(至少1个月，理想的3 4月) PTFE人造血管(3 6周)暂时性血管通路(需要3周以上的血液透析) 急性肾衰 短期内接受肾移植 短期内接受腹膜透析作为血管通路的补充 血管通路失败 人造血管修复或置换 拔除腹透管永久性血管通路 严重周围血管病 心输出量低 长期留置导管的适应症及用途血管通路建立及血管通路

11、类型的选择和并发症的处理29为永久性血管通路成熟提供时间 长期留置导管的适应症及用途血管长期留置导管的优缺点 优 点 缺 点 可广泛使用 血栓形成和感染发生率高 可在多个 部位插入 有永久性CV狭窄或闭塞的风险 不需要成熟时间 不舒适、不美观 透析时不需要静脉穿刺 比其他血管通路使用寿命短 无心肺再循环 血流量低，需要更长的透析时间 置管简便易行 放置和置换价格低廉 能提供数月的血管通路 纠正血栓性并发症容易 血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理30长期留置导管的优缺点 优 点 皮下血管通路壶的穿刺针工作原理示意图 这种设计保证病人未透析时通路关闭，可以防止出血和感染。 血管通路建立

12、及血管通路类型的选择和并发症的处理31皮下血管通路壶的穿刺针工作原理示意图 血管通路建立及血管通临时性血管通路中心静脉导管股静脉、颈内静脉动静脉直接穿刺桡动脉、肱动脉、股静脉血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理32临时性血管通路中心静脉导管血管通路建立及血管通路类型的选择和临时性血管通路指征长期透析患者瘘管不好感染急性肾衰 3-4周以上长期导管中毒抢救血浆交换疗法血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理33临时性血管通路指征长期透析患者瘘管不好血管通路建立及血管通路主 要 内 容建立血管通路前的评价建立血管通路的时机血管通路类型的选择血管通路功能的评价血管通路并发症及其防治血管

13、通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理34主 要 内 容建立血管通路前的评价血管通路建立及血管通路类型通路狭窄的临床征象经常凝血（1次/月）穿刺困难拔针后止血困难（20分钟）手臂持续肿胀血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理35通路狭窄的临床征象经常凝血（1次/月）血管通路建立及血管通血管造影(DSA)显示血管通路狭窄血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理36血管造影(DSA)显示血管通路狭窄血管通路建立及血管通路类型上臂瘘吻合口狭窄血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理37上臂瘘吻合口狭窄血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处主 要 内 容建立血管通路前的评

14、价建立血管通路的时机血管通路类型的选择血管通路功能的评价血管通路并发症及其防治血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理38主 要 内 容建立血管通路前的评价血管通路建立及血管通路类型血管通路并发症血管通路相关感染血管通路狭窄和血栓形成动脉瘤形成血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理39血管通路并发症血管通路相关感染血管通路建立及血管通路类型的选血管通路相关感染DOQI2000指南： 初次AVF感染率1%，AVG感染率10% 对于PC，全身感染率的目标值3月10%, 1年36h,拔管；部分导管局部未受损害患者，可用导丝引导更换导管，继续用抗生素3周血管通路建立及血管通路类型的选择和

15、并发症的处理43长期留置导管感染的治疗感染是PC的一个严重问题，是导致拔管和抗菌 软膏预防血透患者中心静脉导管感染的随机对照试验 入选标准： 颈内静脉长期留置导管 年龄18岁 排除ARF和抗生素治疗 分组： 治疗组86例，安慰剂组83例 方法： 透析结束后给药3次/周2周，观察6月 观察终点：出口感染隧道感染细菌 结论： 抗菌 软膏能显著减少导管相关感染， 延长该类透析患者的存活期 J Am Soc Nephrol 13: 169179, 2003血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理44抗菌 软膏预防血透患者中心静脉 入选标准： 颈内静脉长期留AVF狭窄和血栓的治疗当AVF狭窄50%

16、管腔时，可用扩张或手术修复，目标：扩张6月后通畅率50；手术修复后残留狭窄2次者，应手术矫正AVF血栓形成较AVG低得多，但治疗困难，手术或扩张效果均欠佳血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理45AVF狭窄和血栓的治疗当AVF狭窄50%管腔时，可用扩张或左：尺动脉和骨间动脉狭窄，桡动脉闭塞右：手术治疗后恢复正常显影血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理46左：尺动脉和骨间动脉狭窄，桡动脉闭塞血管通路建立及血管通路类人造血管内瘘狭窄和血栓治疗无血栓形成的狭窄，可用PTA或手术修复 理想目标：PTA6月后通畅率50；手术修复后残留狭窄2次者，应手术矫正伴血栓形成的狭窄，可用外科切开

17、取栓，药物溶栓治疗 理想目标：PTA溶栓：3月有效率40；手术切开：6月有效率50，1年40；两者即时有效率85抗血小板治疗对预防AVG血栓可能无明显作用血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理47人造血管内瘘狭窄和血栓治疗无血栓形成的狭窄，可用PTA或手术长期留置导管功能不良一般认为，导管血流量300ml/min，即认为导管功能不良导管内血栓形成是导管失败拔管的常见原因尿激酶可使70-90的导管血栓溶解血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理48长期留置导管功能不良一般认为，导管血流量人造血管直径2倍影响人造血管表面血供瘤体感染血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理54人

18、造血管内瘘动脉瘤切除指征瘤体膨胀迅速血管通路建立及血管通路血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理培训课件血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理56血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理56血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理57血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理57血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理58血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理58血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理59血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理59治疗外科干预血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理60治疗外科干预血管通路建立及

19、血管通路类型的选择和并发症的处理6感染发生率 自体AV内瘘的感染发生率不应当超过l，AV移植物感染的发生率不应当超出10；当前自体AV内瘘局部感染和菌血症的发生率分别是l和4，AV移植物的局部感染和菌血症的发生率分别是1l和20。建立隧道、带袖套的中心静脉插管的建议目标值是：3个月全身感染的发生率应当少于10，1年应当少于50。导管的感染率变化很大，和使用时间有关。不带袖套的中心静脉插管2周的感染率一般低于8。有报告带袖套的导管使用时间小于3个月，菌血症的发生率不到5。有袖套导管使用12个月因感染拔除的占5078。血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理61感染发生率 自体AV内瘘的感染

20、发生率不应当超过l，AV移植通路感染的并发症是透析病人发病率和死亡率的重要原因。如果我们注意每一细节，按照要求做好导管的护理，评价病人的循环情况，插管时做好皮肤的消毒准备工作，局部抗生素的应用,都可以明显减少感染发生率。如果感染发生率高，应当考虑对医护和病人进行相关知识的教育。 血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理62通路感染的并发症是透析病人发病率和死亡率的重要原因。如果我们初始血管通路的失败率血管移植物血管移植物作为初始的AV内瘘失败率在下述部位和构型上不应当超出以下数值：前臂直管：15；前臂襻管：10；上臂血管移植物：5。血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理63初始血

21、管通路的失败率血管移植物血管通路建立及血初始的血管通路失败指发生在手术后30天内。失败原因主要是技术问题。初始的血管通路失败的发生与透析中心有关，受下列因素影响：血管通路建立的技术，病人的选择，并发症，成熟前就穿刺使用及血肿形成造成移植物功能丢失等。使用前失败提示外科因素。同一部位的移植物失败和手术次数有关，使用前的失败提示外科手术问题。糖尿病病人移植物的存活时间是短的，甚至30天。 血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理64初始的血管通路失败指发生在手术后30天内。失败原因主要是技术非糖尿病病人移植物的存活率随着年龄的增长而降低。病人的特点、身体条件、合并症等在不同的中心有所不同，这可以部分解释不同的中心有不同的成功率。每一个透析中心应当监测各项制度的执行，认识相关的影响因素，追踪通路建立和使用过程中的问题。如果与要求的通路的开通率相比变化很大，应当进行可能因素的多方面评价，并进行纠正。血管通路建立及血管通路类型的选择和并发症的处理