【每周一课】NO50陆安伟教授：膀胱宫颈韧带的再认识

1、【每周一课】NO.50陆安伟教授：膀胱宫颈韧带的再认识本期主讲陆安伟，贵州省妇幼保健院（贵阳市妇幼保健 院）妇科主任，主任医师，硕士生导师。致力于妇科微创手 术治疗的开展及推广，开展了经阴广泛子宫切除术，腹腔镜 保留神经的广泛子宫切除术，保留生育功能的广泛性宫颈切 除术等手术。学术团体任职:中华医学会妇产科学分会委员， 妇科内镜学组委员，国家卫生与计生委妇科内镜微创技术推 广专家委员会副主任委员，中国抗癌协会妇科肿瘤学分会委 员，中国医师协会微无创分会常委，中国及亚太地区微创妇 科肿瘤协会专家委员，贵州省妇科肿瘤学会副主任委员，贵州 省妇产科学会副主任委员。专业杂志任职：中国实用妇科与产科杂志

2、、中国微创外科杂志、中国计划生育 与妇产科杂志、医学参考报、妇产与遗传、贵州医药 杂志编委，中国妇产科临床杂志审稿专家。温馨提示：视频较大，建议在WIFI环境下观看！本期课程 摘要1898年奥地利外科医生Wertheim实施了世界上第一例经腹 的宫颈癌根治术（RH）,多年以来，虽然科学技术在发展， 但RH术后尿潴留的问题仍然没有解决，主要原因在于我们 在宫颈癌根治术时，处理骶韧带时切断了腹下神经，处理主 韧带时候切断了内脏神经，以及处理膀胱宫颈韧带时切断了 盆腔神经丛膀胱支。1974年，美国MD.Aderson医院的Piver等将宫颈癌手术分 为五型，即宫颈癌Piver五型分类法，这一分类方法

3、有其缺 陷，缺陷包括：都是经腹手术，不涵盖腹腔镜、阴式手术； 1型不是根治术；III型和IV型分类界限不清；没有保留神经的 广泛性子宫切除术（NSRH ）;没有保留生育功能的广泛性宫 颈切除术（RT ）等。由于有较多的缺陷，2015年NCCN指 南建议放弃1974年的Piver五型分类法，采用了 2008年的 Querleu-Marrow四型分类法（即Q-M分类法），Q-M分类 法将保留神经的广泛性子宫切除术归为C1型手术。Piver 五型分类法及QM分型，如下图。一、膀胱宫颈韧带的相关知识1、关于膀胱宫颈韧带的争议：在QM分型中C型手术要求在膀胱水平切断膀胱宫颈韧带。膀胱宫颈 韧带真的是“韧

4、带”吗？我们来复习一下解剖学关于“韧带”的相 关知识。解剖学分为系统解剖学、局部解剖学、还有临床解 剖学。系统解剖学关于“韧带”的定义为：致密的结缔组织。 而临床解剖学关于“盆腔韧带”的定义略有不同，是指支持盆 腔脏器的疏松结缔组织。因此从临床解剖学的概念来看，膀 胱宫颈韧带确实是“韧带”。妇科学家们关于膀胱宫颈韧带的定义是一致的：是指从膀胱外膜和子宫颈外膜的外侧缘 开始，各自向腹背侧方向延伸的纤维组织束。但对于如何解释膀胱宫颈韧带的内容，专家们一直存在争议（如下表）。目前我们认为日本学者矢吹郎彦的观点是正确的，他认为： 以输尿管为界，将膀胱子宫韧带分为浅层和深层；从主韧带 开始，到膀胱的静脉

5、和神经通路称为“膀胱宫颈韧带”来自南方医科大学解剖学教研室王明炎教授的研究数据：（1） 膀胱宫颈韧带位于膀胱、子宫颈和阴道之间，可分为宫颈部 （2.07cm）;（ 2）膀胱宫颈韧带长度为4.12cm，阴道部起始 端宽为0.69cm ;（ 3）输尿管膝部距离阴道部起始端2.14cm ； （4）输尿管膝部距离子宫动脉跨越处2.16cm。2、膀胱宫颈韧带的结构：膀胱宫颈韧带中的结构：（1）输尿管隧道（2）膀胱静脉（3磔腔神经丛膀胱支。（1）输尿管隧道：输尿管的解剖及毗邻：成人输尿管长度约25-30cm，左侧稍长于右侧，可分为上中下三段：上段（腰 部）：肾盂至骶骨上缘，约10cm ；中段（髂部）：骶骨

6、上缘 到下缘，相当于髂血管交叉点至骨盆上缘，长约3-4cm ；下 段（盆部）：14-16cm。输尿管真的有“隧道”吗？在外科专著包括郭应禄主编的输尿管外科学及国际著名的外科专 著中都没有关于输尿管隧道的描述，但妇产科专著中都提到 了隧道的名称，但多版手术学中都没有提到这一隧道的定义， 仅在张其本教授主编的子宫颈癌手术学中对“输尿管隧道” 进行了定义：“膀胱子宫韧带（Visico-uterine ligament），又 称膀胱宫颈韧带（Visico-cervical ligament），它有前后两层 （叶），输尿管从中穿过，其间的过道叫输尿管隧道（Ureteraltunnel）,输尿管隧道又称输

7、尿管沟。因为膀胱子宫韧带含有 极为丰富的血管，稍作分离都可以引起出血，甚至血量很多。 因此，分离和开放输尿管隧道必须得法轻巧小心。假使输尿 管隧道处理得不好，结果手术就难以彻底甚至失败。”（2）膀胱静脉：从膀胱回流的静脉变异很多，静脉主要有三根：膀胱上静脉：从膀胱汇流入子宫深静脉；膀胱中静脉： 从膀胱汇流入髂内静脉（或臀下静脉及阴部内静脉）；膀胱 下静脉：汇流入直肠中静脉。三根静脉之间相互连接，形成 一个静脉网，手术中容易出血。日本的手术学也是这样进行 描述的。（3）盆腔神经丛膀胱支： 膀胱宫颈韧带的神经，日本 的专家将其分为三类：通向输尿管的神经分支a：在游离输 尿管打开输尿管隧道时基本都会

8、切断；沿膀胱上静脉进入膀 胱的分支0：是支配膀胱的主要分支；沿膀胱下静脉分布的 分支丫：支配膀胱下部和尿道。0支和Y支是在手术中要求 保留的部分。二、保留膀胱神经的宫颈癌根治术（Nerve-sparing radical hysterectomy,NSRH ） 早在1941年，国外的冈林教授 就提出了保留神经的宫颈癌根治术，1988年形成了著名的 “东京术式”直至1992年才对这一术式正式命名为NSRH。 所有的解剖知识都应该是为临床服务的，这里我们总结一下 NSRH手术的关键点。 NSRH手术的关键点： 1、尽量减少出血：出血多了，神经暴露困难；同时，由于电凝 止血，能量器械容易损伤神经。2、输尿管的处理：充分分离膀胱宫颈韧带后，提起输尿管，沿输尿管上外侧分离 打开输尿管隧道，注意减少出血。3、韧带的处理：（1）宫骶韧带：在输尿管下方2-3cm处、在宫底韧带外侧 暴露腹下神经，一般操作不难；（2）主韧带