151肿瘤科-肺癌(最新)

1、肺癌Lung Cancer中南大学湘雅二医院胸外科刘文亮概述(General discussion) 肺癌发生于支气管粘膜上皮,亦称：支 气管肺癌 发病率逐渐增高-最常见恶性肿瘤 男/女 35 : 1 大多数为男性, 女性比 例在增加 年龄大多数在40岁以上,近年呈年轻化 趋势） 鳞癌占多数,但腺癌比例在增加EpidemiologyLung CancerWorldwide: most common cancer2,000,000 cases per yearUS: Leading cause of cancer death154,900 deaths per year85%肺癌相关死亡与主动与

2、被动吸烟有关 工业污染:石棉等可裂解成漂浮在空气中的小颗粒，约3%4%的肺癌是由石棉所是所致226镭衰变一种公认的致癌物，释放放射性氡气是导致肺癌的第二大因素。氡在衰变的过程中所释放的粒子会损伤细胞而致癌其他：反复的肺部炎症、肺结核后瘢痕、家族史及接触其他致癌物质遗传因素 K-ras癌基因 P53抑癌基因等病因和发病机制(Etiology)1 .吸烟烟草组成成分及燃烧的烟雾含有苯并篦、砷、亚硝胺类多种促癌和致癌物质Tobacco use is the leading cause of lung cancer87% of lung cancers are related to smokingRi

3、sk related to:amount smoked (pack years- # cigs/day x # yrs)age of smoking onsetproduct smoked (tar/nicotine content, filters)depth of inhalationgender400年支，发病率比不吸烟者高2050倍全球约有10亿男士吸烟，每年约有四百万男士死于吸烟约有2.5亿妇女每日吸烟，期中22%在发达国家，接近90%在发展中国家医务人员、青少年吸烟是全社会关心的问题吸烟和被动吸烟带来的健康危机引起各国政府和卫生部门的重视20世纪全球有一亿人死于吸烟，在21世纪烟草

4、将会夺走10亿人的生命其中一半是30-69岁的人群，给家庭、社会和国家带来巨大损失每年全球有五百万死于烟草，烟草是目前唯一被证实是其使用者死亡的消费品如果当今的吸烟趋势持续发展到2025年，烟草将每年夺走全球一千万人的生命如果人类不能制止这种趋势，烟草将最终夺去现今6.5亿烟民的生命，相当于全球人口的10%大人与小孩，吸烟对谁的危害更大？中国控烟与肺癌防治 中国是世界上最大的烟草生产国生产17000亿支香烟，是世界第二大烟草生产国美国的2.5倍 世界上最大的烟草消费国- 吸烟者3.5亿人 世界上最大的烟草受害国- 每年约100万人死于烟草相关疾病如现有吸烟模式不变, 估计到2025年每年约有2

5、00万人死于烟 草相关疾病到本世纪中叶，估计每年将有300万人 死于烟草相关疾病 世界无烟日2000年：不要利用文体活动促销烟草 口号“吸烟有 害勿受诱惑”2001年：清洁空气，拒吸二手烟2002年：无烟体育清洁的比赛2003年：无烟草影视及时尚行动2004年：控制吸烟，减少贫困2005年：卫生工作者与控烟2006年：烟草吞噬生命2007年：创建无烟环境，旨在提醒公众认识烟草烟雾 对被动吸烟者和环境的危害。2008年：无烟青少年口号：禁止烟草广告和促销， 确保无烟青春好年华。2009年：烟草健康警示2010年：性别与烟草抵制针对女性的市场营销2011年24:世界卫生组织烟草控制框架公约，-烟草

6、致命如水火无情，控烟履约可挽救生命 世界无烟日(5月31日)2012年：“烟草业干扰控烟”，口号是“生命与烟草的 对抗”2013年：禁止烟草广告、促销和赞助”2014年：第27个世界无烟日主题是？期待中世界无烟日(5月31日)经常观察到的遗传学改变烟草致癌物对外界信号的不适当反应细胞周期失控细胞凋亡通路失能接触抑制丧失能够转移血管形成永生化自分泌生长环肺泡不典型性增生癌前腺瘤肺癌原位癌不典型性增生支气管上皮化生正常上皮吸烟的一个致肺癌作用机制是形成DNA加合物，导致DNA在复制过程中产生错误、突变-对于吸烟者来说，加合物的水平和吸烟暴露的程度是相关的，开始吸烟的年龄与DNA加合物的水平呈负相关

7、，提示阻止青少年吸烟是降低肺癌发生率的最重要手段尽管吸烟是肺癌的主要原因，但是大部分的长期吸烟者并不发生肺癌。人们对肺癌的遗传易感性的差异可能与烟草致癌物的代谢酶的变异、DNA修复机制、染色体脆性、以及其它的稳态机制有关2.物理化学致癌因素长期接触：工业部门和矿区工人肺癌发病率高 石棉、砷、铬、镍、煤焦油、放射性物质等可以诱发肺癌 3.空气污染(Air pollution)室外：城市居民较农村发病率高2倍，与工业废气和烟尘中致癌物质污染大气有关（苯并篦）室内：厨房燃料、油烟、建筑装修材料4. 其他因素 (Other risk factors)遗传倾向： K-ras癌基因， P53抑癌基因等免疫

8、缺陷：免疫抑制状态下，患肺癌的危险性增高。 有些肺部慢性疾病与肺癌有关，如肺结核的瘢痕处易发生肺癌一、解剖学部位分型 (Clinical Type)中心型肺癌起源于主支气管、叶支气管位置靠近肺门周围型肺癌起源于肺段以下支气管在肺的周围部分病理与分类中心型发生在段支气管至主支气管者,占3/4 Squamous cell arcinoma Small cell carcinoma周围型发生在段支气管及其分支以下者,1/4 Adenocarcinoma 二、组织病理学分类 (Pathological Type) 1.非小细胞癌(NSCLC) 鳞状细胞癌 Squamous carcinoma 腺 癌

9、Adenocarcinoma 大细胞癌 Large cell carcinoma 其他 混合细胞癌如腺鳞癌等 2.小细胞癌(SCLC) 燕麦细胞型 中间细胞型 复合燕麦细胞型 鳞状细胞癌 (50%)最常见于男性,50岁以上,与吸烟密切相关 (剂量依赖性)生长速度较缓慢，病程较长中心型常见,大多来源于大气道,更容易从痰中检出,易出现咳嗽等症状对放疗化疗较敏感,手术切除率高一般先淋巴结转移,血行转移晚，5年生存率高编码解毒蛋白质/抗氧化剂效应蛋白质的基因高表达非小细胞肺癌 (NSCLC)腺癌 (30%)发病年龄较小,是妇女和非吸烟者最常见的肺癌类型多为周围型,早期一般没有症状，多为体检X线时发现（

10、球型病变）生长较缓慢。可早期发生血行转移，淋巴转移晚对放疗、化疗敏感性低编码小气道相关和免疫相关蛋白质的基因高表达,K-ras基因突变支气管肺泡癌是腺癌的一种亚型:结节型和弥散型大细胞癌 (10-25%)很原始的未分化细胞,预后差通常为周围型病变有高度转移倾向,常脑转移后才发现小细胞肺癌 (SCLC)大约占所有肺癌的10-20%发病年龄轻，男性多见病变最多始发于大支气管,中心型多见恶性程度高，生长快。较早出现淋巴（为主）、血行广泛转移虽初期对化疗敏感、以后则产生耐药性预后最差转移与扩散直接扩散支气管壁、肺组织、胸膜等侵犯胸内重要组织淋巴转移肺段肺叶肺门纵隔(同侧或交叉转移)最常见途径血行转移晚

11、期，肝、骨、脑、肾上腺晚期表现肺癌的分期C-TNM 临床分期（病史、查体 、影像学）P-TNM 病理分期S-TNM 手术探查分期（切除不完全/探查未切）R-TNM 治疗后分期NSCLC: TNM Staging临床分期(Clinical Stages)IA: T1N0M0 IB: T2 N0M0IIA: T1 N1MOIIB: T2 N1MO, T3 N0MOIIIA: T3 N1M0, and T1-3 N2M0IIIB: any T4NM0, anyT N3M0IV: any metastases T = tumor size (T13cm + atelectasis), ( T3 ext

12、ension to pleura, chest wall, pericardium or total atelectasis) , (T 4 invasion of mediastinum or pleural effusion); N = lymph node spread N1 bronchopulmonary, N2 (ipsilateral mediastinal) and N3 (contralateral or supraclavicular); M = absence (M0) or presence (M1) of metastases2022/10/233NSCLC分期与生存

13、期之间的关系 分期 TNM 占总体比率（%） 5年生存率 IA T1N0M0 10 67 IB T2N0M0 57 IIA T1N1M0 34 IIB T2N1M0 13 24 T3N0M0 22 IIIA T1-3N2M0 22 13 T3N1M0 9 IIIB T4N0-3M0 22 7 T1-4N3M0 3 IV T1-4N0-3M1 32 1掌握T分期的外科治疗要点肺癌的预后与确诊时的临床分期密切相关局部晚期扩大手术往往仅限于T4N0-1分期 假设N0M0，T分期的程度越高，要求外科医生的治疗水平越高外科医生应该很好掌握T分期中T3与T4划定的细节问题 T2SCLC广泛性肿瘤并不局限于

14、胸腔的原发部位有远处转移局限性肿瘤局限于胸腔原发部位和/或纵隔淋巴结PDQ 指南 2000临床表现(Clinical Presentation)早期可无症状，而在X线体检时发现症状仅为一般呼吸系统疾病所共有的，很容易被病人和医生所忽略。而延误了病情症状取决于部位、大小、类型、发展阶段、 并发症及有无转移中央型出现症状早,周围型较晚 Cough (45-75%)Change; bronchorrheaHemoptysis (30-60%)DyspneaLarge airway obstructionPneumoniaPleural or pericardial effusionLocalized

15、 wheezeFeverWeight loss一、原发肿瘤引起的症状和体征1066例肺癌病人的常见症状二、肿瘤局部扩展的症状和体征胸痛（胸壁受累）呼吸困难（膈神经受累）咽下困难（食管受累）声音嘶哑（喉返神经受累）上腔静脉阻塞综合征肺上沟癌（Pancoast癌，或肺尖癌）a：压迫颈交感神经：同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗Honers syndrome b: 压迫臂丛神经：同侧肩关节，上肢内侧剧痛和感觉异常Horner综合征三、肺外转移的症状和体征中枢神经系统骨骼肝淋巴结 四、肺外表现-副/伴癌综合征 (paraneoplastic syndrome)特指除肿瘤本身压迫及浸润和转移所引

16、起的症状以外的其他全身性表现，又叫伴癌综合征可出现在癌肿本身所引起的症状之前，而且随着原发灶的演变而变化。意义在于：在肿瘤尚未暴露之前即有本征，可成为早期诊断的线索，有利于提高治愈率; 因治疗肿瘤，本症可消失，如再出现，则提示肿瘤的复发，故有利于监测肿瘤的复发有时本征(如高钙血症)对患者远较肿瘤本身更具危险性，需予以特殊的治疗； 副癌综合征产生机制复杂，临床表现多样。大约1/3为结缔组织和皮肤病变；1/6为神经肌肉综合征；1/6则为血管、胃肠道和血液系统的异常。 临床表现多样且缺乏特异性，可与癌症有关，也可由其他疾病引起四、肺外表现（副/伴癌综合征 paraneoplastic syndrom

17、e）肥大性肺性骨关节病:多见于鳞癌,切除肺癌后症状减轻或消失,肿瘤复发又可出现； 杵状指趾发生快、疼痛剧烈、甲床周围出现红晕；长骨疼痛、骨膜增生、新骨形成或关节痛促性腺激素：男性乳腺增大促肾上腺皮质激素:Cushingssyndrome神经肌肉综合症 重症肌无力、小脑性运动失调、眼球震颤以及精神改变类癌综合征:燕麦细胞癌、腺癌过量分泌5-羟色胺,缓激肽,组胺,前列腺素及多肽激素等作用于血管的物质而引起皮肤潮红、发绀、肠痉、腹泻等一系列症状肺癌早期诊断 肺癌起病隐匿及临床症状模糊，导致大多数患者早期难以发现，就诊时约80%的患者错失了最佳手术时机 肺癌患者5年生存期7-14%，能手术切除的患者(

18、辅助其它治疗）5年生存期可提高到40%左右，而微小结节肺癌患者切除后的5年生存期可达70%以上早期发现、早期诊断、早期治疗重要性如何早发现、早诊断、早期合理治疗加强宣教全面检查规范化治疗影像学及其他检查1.X线检查：（胸透、胸片、断层）2.CT :同胸部X线加痰细胞学检查相比，低剂量CT可以发现更多的肺癌，经CT筛查的可切除的早期肺癌更多。虽直接成本较高，但是更有效，可望成为最适宜的手段3.PET-CT (正电子发射断层扫描 Positron emission tomography ）术前分期中已作为实用的成像手段。CT成像提供病变的解剖和形态学信息，而18氟-2脱氧葡萄糖PET成像提供CT不

19、能确定的生理和代谢性信息，与CT结合，其敏感性为95%，特异性为85%。只能在结节6mm的情况下有效在临床发现前的潜在生长临床检测界限 (胸片)临床生长Time肿瘤细胞数量01091012106103假定的生长曲线 人类肿瘤临床检测界限(螺旋 CT)基因损伤肺门不规则肿块 肺不张下缘倒S影中央型肺癌周围型肺癌孤立性圆形块影 厚壁偏心空洞肺泡癌CT（电子计算机体层扫描）发现小病灶3mm可发现X线检查隐藏区, 如心包后纵隔处脊柱旁等对肺门纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高 肿块的实性、囊性可明确诊断1、直接征象： 病变段支气管增厚 病变段支气管腔狭窄：鼠尾状、 偏心性、环形肺门肿块2、间接征象： 阻塞

20、性肺气肿 阻塞性肺不张 阻塞性肺炎 中心型肺癌的CT特征鼠尾状锥状杯口状充盈缺损环行狭窄支气管受累表现 右肺上叶中心型肺癌：右肺上叶支气管其始部见一不规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右主支气管腔狭窄。右肺下叶中心型肺癌：右肺门下方见一不规则软组织块影，病灶边缘毛糙，右胸腔见少量积液。 周围型肺癌 CT特点毛刺征血管集束征：血管与肿块相连兔耳征：即胸膜牵拉征小泡征或空泡征分叶征：分叶基底部作一连线，分叶顶点到连线的距离与连线的长度之比，若大于1/3称为大分叶，小于1/3者为小分叶，若有多个分叶则以大分叶为其分叶特征 空洞征或坏死征棘突征：病灶边缘出现细尖角状突起，肿瘤向周围生长所致毛玻璃征蜂房征：

21、仅见于肺泡癌周围型肺癌PET核素扫描支气管镜检查BRONCHOSCOPY特点：1.可直视到支气管内新生物2.明确肿瘤部位3.可病理活检和刷检4.中央型阳性率高5. 经支气管壁针吸活检（TBNA）：在超声纤支镜(EBUS)引导下完成纤支镜痰细胞学检查自1930年， 被应用于肺癌的诊断。多次痰检，对诊断起源于大气管的中心性肿瘤（鳞癌和小细胞癌）是有帮助的。起源于小气管的外周性肿瘤（腺癌），特别是直径 Squamous carcinoma Adenocarcinoma局部治疗Local therapy支气管动脉灌注+栓塞经纤支镜电刀切割瘤体、激光烧灼免疫治疗 Immunotherapy非特异性免疫疗法：卡介苗、转移因子、干扰素等生物制品或左旋咪唑等药物以激发人体免疫功能 特异性免疫疗法：用自体肿瘤细胞或加用佐剂后，皮下接种进行治疗肺癌未来展望目前的早期发现、早期诊断措施不满意改善诊断：分子生物学诊断 肺癌的发生发展是一个多基因参与、多阶段发生、长时间形成、及其复杂的病变过程。从理论上讲，分子病理学改变贯穿了人肺癌变的全过程，因此，它们应该作为监测肺癌发生发展的指标但目前科学手段尚不足以准确的、及时的认识癌变发生初期的分子病理学改变及其基本规律，加之取材困难，是肺癌早期诊断困难的关键。因而，采用痰、外周血等无创或微创样品检测肺癌特异性分子标