MRSA感染治疗策略课件

1、MRSA感染治疗策略MRSA感染治疗策略Bad Bugs:ESKAPEEnterococcus faecium;Staphylococcus aureus; Klebsiella; Acinetobacter; Pseudomonas; Enterobacter Bad Bugs:ESKAPEEnterococcus faEvolution of Resistance in S. aureusEvolution of Resistance in S.Liu C et al. Clin Infect Dis 2011;138.Liu C et al. Clin Infect Dis 2MRSA耐

2、药率约80%和70%的MRSA对TMP/SMZ、磷霉素仍敏感MSSA对内酰胺类、TMP/SMZ、磷霉素、利福平和左氧氟沙星的耐药率10%无万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药株CHINET2010MRSA耐药率增加，无万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药株；选择很简单！真的如此简单吗？也许没那么简单MRSA耐药率约80%和70%的MRSA对TMP/SMZ、磷ICU角度看 MRSA病人特点病情危重，免疫力低下广谱抗生素应用各种侵入性操作机械通气器官功能障碍 肾脏 呼吸 循环 凝血细菌学特点MRSA发生率更高hVISA, VISA可能性更高治疗特点：药物选择难度更大（器官平衡）药代药效动力学的改变治疗效果

3、评价是难点ICU角度看 MRSA病人特点病情危重，免疫力低下细菌学特点抗生素治疗策略宿主病原菌抗菌药物感染部位器官功能定植感染MIC值PK/PD使用方法抗生素治疗策略宿主病原菌抗菌药物感染部位定植PK/PD重症患者抗生素治疗临床疗效细菌学清除时间不良反应 Not just these重症患者抗生素治疗临床疗效 Not just these感染部位细菌特点器官功能（肾脏、肝脏、凝血）抗生素选择 重症患者：focus on organ cross-talk感染部位器官功能抗 重症患者：fo耐药阳性菌药物治疗万古霉素替考拉宁利奈唑胺达托霉素替加环素2022/10/3confidential for

4、internal use10药物选择依据药物特点重症患者特点器官功能AKI耐药阳性菌药物治疗万古霉素2022/10/2confiden万古霉素替考拉宁利奈唑胺药物特点万古霉素药物特点Vancomycin Susceptibility among S.aureusVancomycinName MIC, mg/mLsusceptibilitySusceptible VSSA 2Heteroresistant hVISA/hGISA 12aIntermediate VISA or GISA 48Resistant VRSA 16Sakoulas G and Moellering RC Jr. Cli

5、n Infect Dis 2008;46:S360-7.CLSI M100-S22, 2012a Consist of subpopulations (106) that may grow in media containing 2 mg/mL vancomycin No more disk diffusion methodsVancomycin Susceptibility amon万古霉素对MRSA的MIC漂移现象（美国）Steinkrous G. et al. 2007.J Antimicrob. Chemother.2007; 60:788-794Figure .Distributio

6、n of vancomycin MIC 01年03年05年万古霉素使用量的增多不恰当的使用万古霉素对MRSA的MIC漂移现象（美国）SteinkrouVancomycin MIC vs. MRSA BacteremiaMoise-Broder PA et al. Antimicrob Agents Chemother 2007.Vancomycin MIC (g/ml)DaysVancomycin MIC vs. MRSA BacterVancomycin Therapeutic Guidelines Recommended by IDSA, ASHSP, SIDPA loading dose

7、 of 2530 mg/kgTrough levels (effectiveness) Obtained just before the fourth doses10 g/mL to avoid the development of hVISA15-20 g/mL for complicated infections (bacteremia, endocarditis, osteomyelitis, prosthetic joint infection, HAP/VAP, meningitis)AUC/MIC of 400 (trough level 15-20 g/mL) MIC 1 mg/

8、L: 1520 mg/kg every 812 h (1.5 g q12h)MIC 2 mg/L: not achievableIndividual doses 1 g, extended infusion period (1.52 h)Rybak MJ et al. Clin Infect Dis 2009;49:325-7.Liu C et al. Clin Infect Dis 2011;138.Vancomycin Therapeutic Guideli重症患者应用的现状万古霉素阳性菌治疗金标准需要重视MIC漂移现象正确的药物使用重症患者器官功能与药物治疗的选择平衡点临床难题：MIC漂

9、移的证实存在很多争议和问题重症患者肾脏功能与剂量应用间的利弊权衡药物谷浓度测定的困难重症患者应用的现状万古霉素阳性菌治疗金标准临床难题：MIC Distribution of Glycopeptides238 MRSA Isolates, TIST, 2010MIC (g/mL)% of isolatesResistant (EUCAST)MIC Distribution of Glycopepti重症患者应用的现状替考拉宁组织浓度高肾脏功能损害相对低与万古霉素间的交叉耐药现象正确的药物使用（负荷剂量）临床难题：严重肾脏功能损害及CRRT时的剂量选择药代动力学不确定药物浓度测定存在困难重症患者

10、应用的现状替考拉宁组织浓度高临床难题：利奈唑胺A synthetic oxazolidinone: inhibits initiation of protein synthesis at the 50S ribosomeIn vitro active against MRSA, VISA and VRSA 100% oral bioavailabilityHematologic toxicity (thrombocytopenia, anemia and neutropenia, peripheral and optic neuropathy, and lactic acidosis, rev

11、ersible inhibitor of monoamine oxidase (serotonin syndrome in patients taking concurrent selective serotonin receptor inhibitors)Liu C et al. Clin Infect Dis 2011;52:1-38.利奈唑胺A synthetic oxazolidinone:ZEPHYR研究ZEPHYR研究重症患者应用的现状利奈唑胺组织浓度高（呼吸）肝肾脏功能损害低，无需调整剂量与糖肽类间无交叉耐药现象血液系统副作用临床难题：抑菌药物的顾虑（血行感染）凝血功能障碍时的利

12、弊选择药物浓度测定存在困难重症患者应用的现状利奈唑胺组织浓度高（呼吸）临床难题：感染部位细菌特点肾脏功能MRSA感染部位肾脏功能MRSA阳性菌感染治疗与AKI重症患者合并AKI，出现MRSA感染重症患者感染MRSA，治疗后出现AKI 早期发现AKI 与药物选择阳性菌感染治疗与AKI重症患者合并AKI，出现MRSA感染早2022/10/3confidential for internal use242022/10/2confidential for inte研究目的：评价脓毒症急性肾损伤的发生率及其预后相关性；研究方法：澳大利亚47个ICU ，从2000年1月到2005年12月31日收入ICU超

13、过24小时的患者，共120123例；ICU中脓毒血症发生率脓毒血症中AKI的发生率研究目的：评价脓毒症急性肾损伤的发生率及其预后相关性；ICUAKI发生率高，合并AKI后，明显增加死亡率，ICU停留时间及住院时间延长，无论是否做CRRT治疗，因此早期避免AKI发生至关重要。AKI发生率高，合并AKI后，明显增加死亡率，ICU停留时间从ICU角度如何更早发现和诊断AKI至关重要 从ICU角度如何更早发现和诊断AKI至关重要急性肾损伤(AKI)的定义 根据2012年KDIGO 指南的定义：急性肾损伤是指肾功能突然性(48h)性减退Scr 绝对值增加26.4mol/l(0.3mg/dl)SCr绝对值

14、基础值的1.5倍（已知的或推定为前7天之内发生的）6小时尿量0.5 ml/kg/hKDIGO Clinical practice Guideline for acute kidney injury.2012相对于RIFLE标准而言其进步在于更早发现AKI急性肾损伤(AKI)的定义 根据2012年KDIGO 指南的KDIGO Clinical practice Guideline for acute kidney injury.2012GFR肾脏损伤并发症死亡肾衰GFR肾脏损伤风险增加正常AKI根据急性肾损伤(AKI)不同阶段选择有效监测指标监测指标：血清肌酐、尿量KDIGO Clinical

15、practice Guidel血清肌酐以及尿量在AKI早期诊断中的争议血肌酐受许多肾外因素影响：年龄、性别、体重、容量状况、肌肉分解、蛋白质摄取、胃肠道出血等滞后于肾功能的变化：积聚需一定时间，重症患者极少处于稳态与肾损伤程度不呈正比：近曲小管代偿性分泌增高 ， GFR下降50%才有明显变化如果缺乏基础值时的标准尿量受利尿剂影响尿量标准不一定与肌酐标准一致非少尿型的AKI患者必须有导尿管的患者难以在回顾性研究中应用有没有更好的指标？血清肌酐以及尿量在AKI早期诊断中的争议血肌酐尿量有AKI早期诊断的生化标记物Kidney International. 2008, 73: 10081016.AK

16、I早期诊断的生化标记物Kidney Internatio生物标记物的问题停留于科研阶段，尚无法进入临床；无统一国际标准；检测手段复杂：时间长、成本高局限于小样本研究；无法区分AKI类型是否还有其他评价手段，更可行，更适用于临床生物标记物的问题停留于科研阶段，尚无法进入临床；是否还有其他重症肾脏超声微血管水平彩色多谱勒血流成像(CDFI)RRI（renal resistive index)RPIGao et, al. J Ultrasound Med 2011; 30:169175.肾血流：eyeballing重症肾脏超声微血管水平彩色多谱勒血流成像(CDFI)RRIRI与重症病人肾脏超声早期直

17、观诊断AKI：远远早于尿量和肌酐RI与重症病人肾脏超声早期直观诊断AKI：远远早于尿量和肌酐Septic AKIRI 0.56NORMAL3分 RI 0.78 Septic AKI1-2分Septic AKIRI 0.56RI 0.78 1,2012 年KDIGO 的AKI指南AKI总的管理原则KDIGO的AKI指南，推荐了针对AKI各期及高风险患者总的管理原则1,2012 年KDIGO 的AKI指南AKI总的管理原则K重症患者MRSA药物选择focus on organ cross-talk宿主病原菌抗菌药物感染部位（肺、血、中枢）器官功能（早期发现AKI）定植感染MIC值PK/PD使用方法

18、重症患者MRSA药物选择focus on organ cr医学的治疗需要强调个体化将具体问题具体分析，科学与实践的完美结合！才是重症患者救治的最高境界！医学的治疗需要强调个体化实践病情简介基本资料：邹*，女性，17岁，主诉：因发热3周，神志不清1天于2012年4月10日入感染科。既往史：无特殊疾病史。体查：神志躁动，体温39C，心率120次/分，血压95/50mmHg，SPO2 95%，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音，心尖区收缩期杂音，感染科完善相关生化及腰穿检查。实践病情简介基本资料：邹*，女性，17岁，感染科诊断：1.中枢神经系统感染：化脑？病脑？ 2. 脓毒症治疗：舒普深3g Q8H 抗感染

19、，祛痰，营养支持，维持水电解质平衡等治疗。病情变化：4月10日晚22:10 患者出现呼吸急促，心率150次/分，血压92/46mmHg，SPO2 66%，双肺大量干湿罗音，转入ICU。感染科诊断：入ICU情况心电监护： T：38.9, P:150次/分，R:36次/分, BP：89/56mmHg，SPO2：90%，无创呼吸机辅助呼吸（S/T模式，PEEP 6cmH2O，PSV 10cmH2O，FIO2 60%）。神志清楚，稍躁动，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿罗音，心尖区收缩期杂音，双手及躯干部可见散在出血点。Na(mmol/L)K+(mmol/L)PHPaCO2(mmHg)PO2(mmHg)B

20、E(mmol/L)Lac(mmol)1433.77.116253-9.99.1WBC(109/L)HB(g/L)PLT(109/L)ALB(g/L)ALT(U/L)AST(U/L)37.9756826.539102Cr(mmol)PCT(ng/ul)Ck(u/L)CK-MB(u/L)PT(s)APTT(s)925.6337913512.543血气分析：实验室检查：入ICU诊断：脓毒症，多器官功能不全综合征（呼吸，循环，凝血）入ICU情况心电监护： T：38.9, P:150次/分，感染的证据病史：年轻女性，发热3周，神志障碍1天，既往无特殊病史。体征：体温增高，双肺干湿罗音，心尖区杂音，双手及

21、躯干部可见散在出血点。实验室检查：血象增高，中性粒细胞百分比增高，PCT增高。感染部位和性质？感染的证据病史：年轻女性，发热3周，神志障碍1天，既往无特殊感染部位及性质的筛查颅内感染:腰穿脑脊液检查，常规，涂片及 培养肺部感染：胸片，痰液涂片及培养；血行感染：两份不同部位外周血培养心内膜感染：心脏超声感染部位及性质的筛查颅内感染:腰穿脑脊液检查，常规，涂片及 诊断：亚急性感染性心内膜炎治疗：舒普深3g Q8h 苯唑西林 4g Q6h诊断：亚急性感染性心内膜炎筛查结果4月11日脑脊液培养结果：MRSA4月12日血培养：MRSA颅内：脑脊液淡黄色，白细胞稍高，未见脓细胞肺部：白色泡沫痰，量中等胸片

22、：双中下肺大片 致密影NO定量结果标本结果日期抗生素定性结果18金黄色葡萄球菌2012.4.11克林霉素R2 16金黄色葡萄球菌2012.4.11阿奇霉素R38金黄色葡萄球菌2012.4.11氯霉素S48金黄色葡萄球菌2012.4.11环丙沙星R532金黄色葡萄球菌2012.4.11强力霉素R616金黄色葡萄球菌2012.4.11红霉素R732金黄色葡萄球菌2012.4.11庆大霉素R832金黄色葡萄球菌2012.4.11米诺环素R932金黄色葡萄球菌2012.4.11诺氟沙星R108金黄色葡萄球菌2012.4.11氧氟沙星R118金黄色葡萄球菌2012.4.11苯唑西林R120.5金黄色葡萄

23、球菌2012.4.11青霉素R138金黄色葡萄球菌2012.4.11利福平R148/152金黄色葡萄球菌2012.4.11复方新诺明R152金黄色葡萄球菌2012.4.11万古霉素S164金黄色葡萄球菌2012.4.11莫西沙星R174金黄色葡萄球菌2012.4.11利奈唑胺S筛查结果4月11日颅内：脑脊液淡黄色，NO定量结果标本结果日目标导向性肾脏超声存在肾血流减少，肾脏抵抗指数增加肾损伤目标导向性肾脏超声存在肾血流减少，肾脏抵抗指数增加肾损伤肾功能减退患者，高龄患者(65岁)无静脉通路必须口服者门诊治疗患者万古霉素MIC1ug/ml，hVISA，VISA不能耐受糖肽类抗菌药者利奈唑胺替代万

24、古霉素治疗MRSA的指征 有顾虑吗？肾功能减退患者，高龄患者(65岁)利奈唑胺替代万古霉素治疗2022/10/3confidential for internal use48 利奈唑胺 VS 万古霉素血行感染血小板低颅内感染肾脏损伤Is it really a dilemma ? 2022/10/2confidential for inte关于血行感染年轻患者免疫功能正常糖肽类MIC漂移肾功能损害研究资料菌血症利奈唑胺疗效肯定关于血行感染年轻患者MRSA感染治疗策略课件MRSA和心内膜感染本身导致血小板减少！去除感染本身是改善血小板减少的最关键MRSA和心内膜感染本身导致血小板减少！不良事件利

25、奈唑胺n=597n (%)万古霉素n=587n (%)贫血30 (5.2)42 (7.2)肾衰/氮质血症23 (3.8)42 (7.2)心搏骤停11 (1.8)13 (2.2)血小板减少8 (1.3)13 (2.2)胰腺炎5 (0.8)1 (0.2)多发性神经炎2 (0.3)0中性粒细胞减少2 (0.3)1 (0.2)全血细胞减少2 (0.3)1 (0.2)急性心肌梗死02 (0.3)感觉异常01 (0.2)52*研究者报告的不良事件不良事件利奈唑胺万古霉素贫血30 (5.2)42 (7.2)MRSA感染治疗策略课件利奈唑胺抗感染治疗后利奈唑胺抗感染治疗后利奈唑胺抗感染治疗后利奈唑胺抗感染治疗

26、后 1 2 3 4 5 6 7 14 25舒普深利奈唑胺苯唑西林抗生素的应用4月11日改用利奈唑胺抗感染，体温逐渐降低，呼吸功能好转；4月20日转回感染科，继续治疗方案，2周后体温逐渐控制，感染指标好转；4月27日转心胸外科，5月3日行体外循环下二尖瓣置换+左房赘生物清除术；5月10日各项指标基本正常，出院。 1 2 3 4 总 结MRSA成为常见耐药菌，需高度重视；重症患者MRSA药物选择需考虑宿主、病原学及药物特点的综合因素；关注器官功能的平衡是关键，其中，早期发现急性肾损伤，规避治疗风险是药物选择的重要依据重症肾脏超声可能成为早期发现AKI的有力手段 总 结MRSA成为常见耐药菌，需高度

27、重视；历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用MRSA感染治疗策略课件MRSA感染治疗策略课件MRSA感染治疗策略课件自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。 2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。 1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平自读教材填要点 一、铁路，更多的铁路交通运输开平 3发展 (1)原因： 甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 。 修路成为中国人 的强烈愿望。 (2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修

28、筑权收归国有。 4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路 3发展修筑权救亡图存京张铁路 二、水运与航空 1水运 (1)1872年, 正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。 (2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。 2航空 (1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制 。 (2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“ ”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处 二、水运与航空轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处 三、从驿传到邮政 1邮政 (1)初办邮政

29、： 1896年成立“大清邮政局”，此后又设 ，邮传正式脱离海关。 (2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加 。邮传部万国邮联大会 三、从驿传到邮政邮传部万国邮联大会 2电讯 (1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。 (2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。 3交通通讯变化的影响 (1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ， 转变了人们的思想观念。 (2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。 (3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。台湾出行方式多

30、姿多彩 2电讯台湾出行方式多姿多彩合作探究提认知 电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。合作探究提认知 电视剧闯关东讲述了济南章丘 依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。 提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用)。 原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。 依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。串点成面握全局串点成面握全

31、局MRSA感染治疗策略课件 一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因 (1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。 (2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。 (3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。 一、近代交通业发展的原因、特点及影响 2特点 (1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。 (2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。 (3)地域之间的发展不平衡。 3影响 (1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想

32、观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。 (2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。 2特点1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并

33、未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动 二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响 (1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。 (2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。 二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写 ()A电话 B汽车C电报

34、 D火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽MRSA感染治疗策略课件典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是 () A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰典题例析 例1上海世博会曾吸引了大批海内外人 解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。 答案C 解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交

35、通行业是 ()A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C题组冲关1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是2. 右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是( )A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国2. 右图是1909年民呼日报上登载的解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼