MODS护理培训课件

1、MODS护理MODS护理学习目的了解MODS的概念与预防了解MODS的病因与发病机理掌握MODS的临床监测与护理熟悉MODS的治疗2MODS护理学习目的了解MODS的概念与预防2MODS护理诊 断中暑 热射病（运动性劳力性热射病） 低血容量性休克 （分布异常性休克？） 脑水肿 肝功能衰竭 弥漫性血管内凝血 凝血功能障碍 上消化道出血 肾功能损伤 3MODS护理诊 断中暑3MODS护理APACHE评分危重病人的病情评估系统是近年来国际上研究的焦点。为了客观评价危重病人的病情及死亡危险，目前国外常用“急性生理和慢性健康评价II（APACHE）” 评价ICU危重病人的病情 4MODS护理APACHE

2、评分危重病人的病情评估系统是近年来国际上研究的命名1973年 Tilney 序惯性器官功能衰竭 1977年 Eiseman 多脏器功能衰竭 （multiple organ failure, MOF） 1980年 Fry 多系统器官功能衰竭 （multiple system organ failure, MSOF） 1991年ACCP/SCCM 多脏器功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS）5MODS护理命名1973年 Tilney 序惯性器官功能衰概念创伤、休克、感染等严重病损打击所诱发；24小时以后，机体出现与原发病损无直接关系的序

3、贯或同时发生的2个或2个以上器官的可逆性的功能障碍；发病机制不十分清楚，很可能是由失控的全身炎症反应所导致的系统或器官损害。6MODS护理概念6MODS护理预后 多脏器功能障碍综合征死亡率与累及脏器数的关系累及脏器数死亡率130250-60372-1007MODS护理预后 多脏器功能障碍综合征死亡率与累及脏器数的关系累及脏休克概念：全身有效循环血量明显下降，引起组织器官 灌注量急剧减少，导致组织细胞缺氧及器官 功能障碍的临床病理生理过程血流动力学特征：有效循环血量明显下降 组织器官低灌注本质：组织缺氧最终结果：导致MODS8MODS护理休克概念：全身有效循环血量明显下降，引起组织器官8MODS

4、护病因1、严重感染：脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎等；2、组织损伤：严重创伤、烧伤、大手术、病理产科等；3、休克：创伤出血性、感染性；4、急性药物、毒物中毒等9MODS护理病因1、严重感染：脓毒血症、腹腔脓肿、急性坏死性胰腺炎等；9病因 5、治疗失误(1)呼吸管理 长期气管内插管引起肺部感染 过高的PEEP引起回心血量减少 高浓度吸氧引起氧中毒 机械通气或吸痰等引起呼吸道损伤10MODS护理病因 5、治疗失误10MODS护理病因 （2）循环管理 大量输血输液引起肺水肿和凝血功能障碍有创导管检查引起血行感染不恰当地使用升压药物11MODS护理病因 （2）循环管理 11MODS护理病因 3）

5、血液净化治疗： 循环功能失调（如失衡综合征）； 出血倾向（肝素应用） 4）药物：肝、肾毒性及其它副反应 5）其它 ：流管放置不当或去除过早， 不恰当使用器械检查造成脏器穿孔,损伤， 对病情判断错误而延误诊治。 12MODS护理病因 3）血液净化治疗：12MODS护理病因 6)、 潜在易发因素高龄 免疫力低下 营养不良 各类慢性疾病 器官储备能力低下 13MODS护理病因 6)、 潜在易发因素高龄13MODS护理发病机理传统认识-严重感染或创伤的直接后果-入侵的细菌/内毒素或组织损伤是导致MODS的根本原因目前认为-MODS不仅与感染、创伤等直接损伤有关，更与机体自身对损伤的免疫反应有着本质性的

6、联系。-MODS的最大威胁失控的炎症反应14MODS护理发病机理传统认识14MODS护理 MODS的病理生理15MODS护理 MODS的病理生理15MODS护理MODS的始动(启动)标准 脏器系统功能受损 1、周围循环血压进行性下降，但不 10.7/6.7kPa(80/50mmHg)；2、肺PaO2进行性下降，在10.7-9.3kPa(80-70mmHg)之间给氧后易纠正；3、凝血系统高凝状态，血粘度高。4、心血清CPK、LDH升高；5、肾尿量显著减少；6、胃肠腹胀，蠕动明显减弱；7、肝SGPT升高；8、脑异常兴奋或嗜睡，但神志清楚；16MODS护理MODS的始动(启动)标准 脏器系统功能受损

7、16MODS氧合指数 PaO2/FiO2,正常值为400-500mmhg, 氧合指 数 300mmhg,则提示肺呼吸功能障碍, ARDS 时1为休克 1.5为严重休克，失血3050 2为重度休克，失血50% 18MODS护理休克指数18MODS护理1. 肺功能不全 肺间质水肿 肺内分流量增加 肺顺应性下降 通气/血流比例失调 高浓度吸氧会损伤肺泡内皮细胞和血管内皮细胞，加重ARDS。 ARDS19MODS护理1. 肺功能不全 肺间质水肿ARDS19MODS护理2.肾功能不全肾前性肾性肾后性20MODS护理2.肾功能不全肾前性20MODS护理3、肝功能不全严重感染、休克 肝血流量不足补体、激肽、

8、凝血系统的激活21MODS护理3、肝功能不全严重感染、休克 21MODS护理4、胃肠道功能不全血液灌流不好、缺血缺氧、营养不良和其它应激因素 -成为受损的靶器官，使胃肠粘膜屏障功能衰竭，肠 道细菌、内毒素易位，导致肠源性感染。临床表现为腹部胀气、肠鸣音消失，麻痹性肠梗阻 和应激性溃疡 22MODS护理4、胃肠道功能不全血液灌流不好、缺血缺氧、营养不良和其它应激5、心功能不全 目前认为为终末阶段心脏的作功情况在休克的早期即有改变。内毒素性休克：数十分钟后心肌细胞的线粒 体结构破坏23MODS护理5、心功能不全 目前认为为终末阶段23MODS护理6、脑功能的改变出现明显的脑水肿及脑肿胀改变 24M

9、ODS护理6、脑功能的改变24MODS护理7、凝血系统异常：DIC指感染、创伤、应激等致病因素作用下凝血 因子和（或）血小板被激活，大量促凝物质入血， 引起弥漫性的微血栓，同时或继发纤溶亢进造 成器官功能受损或衰竭的病理生理过程25MODS护理7、凝血系统异常：DIC指感染、创伤、应激等致病因素作用下凝MODS护理培训课件特征性临床表现循环不稳定高代谢状态：持续性耗能途径异常 对外源性营养底物反应差组织细胞缺氧27MODS护理特征性临床表现循环不稳定27MODS护理诊断标准心 无心梗而出现低血压，CI2.2l/min/m2 肺 PaO2(0.21)34mol/L，转氨酶增高1倍 肾 血Cr17

10、6.8mol/L胃肠道 应激性溃疡出血血液 血小板下降、PT延长，出现DIC代谢 原无糖尿病者需补充外源性胰岛素免疫 出现难以控制的感染中枢神经 仅有疼痛刺激反应或昏迷(GCS12分) 28MODS护理诊断标准心 无心梗而出现低血压，CI 浅速呼吸?30MODS护理肺通气量有效肺泡通气量:每分钟进入肺泡可以进行气体30MOD护理卧位氧疗插管准备防止误吸(胃肠减压等)转运31MODS护理护理卧位31MODS护理临床监测 循环 1临床观察：HR、BP、ECG 2CVP.监测 3放置漂浮,PICCO导管(测定PAWP、CCO等) 4心律失常32MODS护理临床监测 循环 32MODS护理注意心律失常

11、与血压血压607080MMHG血管活性药物的应用无创血压33MODS护理注意心律失常与血压33MODS护理临床监测肝 肝功能监测(肝酶、血胆红素等)肾 尿量、尿比重、尿常规、血电解质、 肾功能监测胃肠道 胃液（包括胃液PH）、呕吐物性状、大便 性状、大便隐血及革兰氏染色涂片、 肠鸣音凝血系统 1出血或栓塞的临床表现 2血小板、PT或DIC全套测定34MODS护理临床监测肝 肝功能监测(肝酶、血胆红素等)34MODS护理临床监测免疫系统 体温、白细胞计数、各类培养 血免疫球蛋白、补体测定 35MODS护理临床监测免疫系统 体温、白细胞计数、各类培养35MODS护临床监测代谢系统 体重、血（尿）糖

12、、血脂、 血蛋白质测定 氮平衡、电解质平衡中枢神经系统 意识改变、 EEG监测、 无创脑血氧饱和度监测,ICP监测 36MODS护理临床监测代谢系统 体重、血（尿）糖、血脂、 血糖监测严密的血糖监测是控制血糖的前提血糖监测带来的好处：直接了解即时机体实际血糖情况,发现低血糖我科血糖控制选择6.2-8.3MMOL/L37MODS护理血糖监测严密的血糖监测是控制血糖的前提37MODS护理腹内压的监测仰卧位 排空膀胱注入生理盐水 25 mL注入生理盐水30-60 s后测压，避免逼尿肌紧张去除腹肌紧张的因素零点 腋中线 髂棘呼气末大于12 mmHg 4-6h2007 World Congress of

13、 the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS)38MODS护理腹内压的监测仰卧位 误吸的监测确保鼻胃管,鼻肠管位置正确体位气囊的管理声门下持续低负压吸引安全鼻饲 营养泵的应用 速度温度浓度的调节 监测残余量 误吸症状的观察39MODS护理误吸的监测确保鼻胃管,鼻肠管位置正确39MODS护理治疗 控制原发病治疗的关键 阻断病理通路 清除或拮抗炎症介质-CRRT 脏器功能支持40MODS护理治疗 控制原发病治疗的关键40MODS护理脏器功能支持目标：增加氧输送：通过支持动脉氧合、支持心排量、 支持血液携氧能力来实现降低氧需：及时降温、镇痛镇静止痉、降低呼 吸肌需氧改善内脏灌注：合理选用血管活性药物，提升 血压，改善肠道、肾脏的血流 41MODS护理脏器功能支持目标：41MODS护理脏器功能支持呼吸功能支持:机械通气循环功能支持:保证满意的心排血量和周围