糖尿病患者的血压管理课件

1、糖尿病患者的血压管理血压目标值？目 录如何选择降压药物？如何解决达标难的问题？如何早期干预糖代谢异常？高血压合并糖尿病患者应将血压降至什么水平？2011年2月Hypertension研究证实T2DM患者应根据是否合并血管并发症制定个体化降压治疗目标2011年1月ADA糖尿病指南强调糖尿病患者应个体化制定血压目标值Zanchetti A, Mancia G, et al. J Hypertens 2009, 27(5):9239342011年2月28日Hypertension在线发表：Intensive Blood Pressure Control Affects Cerebral Blood

2、Flow in Type 2 Diabetes Mellitus PatientsKim YS, et al. Hypertension. 2011 Feb 28. Epub ahead of print研究目的：评价强化降压治疗3个月和6个月对2型糖尿病患者大脑血流速度（CBFV）的影响研究对象：17例合并微血管并发症的2型糖尿病的患者，18例无微血管并发症的2型糖尿病患者，16例非糖尿病的高血压患者在2型糖尿病患者中强化降压对脑血流的影响强化降压治疗后，无微血管并发症的T2DM患者出现一过性大脑血流速度下降合并微血管并发症的T2DM患者出现持续进展的大脑血流速度下降Kim YS, et a

3、l. Hypertension. 2011 Feb 28. Epub ahead of print采用经颅多普勒超声检测右大脑中动脉近端血流量表示大脑血流速度（CBFV）高血压高血压+T2DM高血压+T2DM+微血管并发症151147146129129136129125128SBP（mmHg）5758565754*52*48 * # 5656CBFV（cm/s）*P0.05 vs.基线；#P0.05 vs.3个月；P0.05 vs.高血压； P0.05 vs.2型糖尿病2011年1月美国糖尿病协会（ADA）公布最新的糖尿病诊疗指南同样强调个体化制定血压目标American Diabetes A

4、ssociation. Diabetes Care 2011;34:S3.American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34:S11-S61.2011ADA指南重要更新之一：“高血压/血压控制”章节中根据新的证据强调个体化制定血压目标的重要性既往指南关于高血压糖尿病患者血压目标值的推荐糖尿病患者：强化降压未显著降低主要终点，仅显著降低卒中和非致死卒中风险The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575-85.标准降糖组：强化降压降低主要终点强化降糖组：强化降压未能降低主要终点The ACC

5、ORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:1575-85.American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34:S11-S61.1.892.47主要终点事件发生例数/年1.851.73主要终点事件发生例数/年标准降糖组（目标A1C：7.0%-7.9%）强化降压(收缩压目标值120mmHg)标准降压(收缩压目标值140mmHg)强化降糖组（目标A1C：6.0%）标准降糖治疗与强化降糖治疗亚组分析的异质性：P=0.08ACCORD研究关于糖尿病患者强化降压的启示启示一：收缩压从130mmHg降至120mmHg可

6、能并不能进一步降低冠脉事件或死亡，降低血压的大部分获益在血压140mmHg时即可获得启示二：对于目标A1C 7.0%-7.9%的患者，强化降压（目标收缩压120mmHg）可能获益；对于目标A1C 6.0%的患者，强化降压的获益可能被削弱American Diabetes Association. Diabetes Care 2011;34:S11-S61.基于ACCORD和INVEST研究：2011ADA修订糖尿病患者“血压目标值”强化降压无明显不利作用，有卒中获益的趋势，其获益的潜在异质性与强化降糖有关，这些均说明既往推荐的血压目标值需要进一步的分析和结果支持。对于个体患者，根据其对治疗的反

7、应、治疗耐受性和个体特征，制定较140mmHg时预后将更差Bangalore S, et al. Circulation 2011;123;2799-2810.2011年6月21日 Circulation荟萃分析:2型糖尿病患者/IFG/IGT患者的血压目标值13项RCT37736例糖尿病/IFG/IGT患者随访4.81.3年标准降压：SBP140mmHg强化降压： SBP135mmHgLess强化降压：SBP130mmHg-135mmHgMore强化降压：SBP130mmHg卒中强化降压降低卒中风险17%：SBP130mmHg获益更显著，降低卒中47%糖尿病患者血压目标强化降压降低显性肾病风

8、险27%：SBP130mmHg获益更大，降低显性肾病36%显性肾病糖尿病患者血压目标贝叶斯随机效应模型敏感性分析：强化降压降低全因死亡和卒中风险Bangalore S, et al. Circulation 2011;123;2799-2810.糖尿病患者血压目标其他结果强化降压组与标准降压组CV死亡、心梗和心衰均无显著性差异，但均趋向有利于强化降压组，主要是由SBP130-135mmHg的试验驱动强化降压组较标准降压组显著增加严重不良事件(SAE)20%，130mmHg的试验SAE风险增加幅度更大(40%)Bangalore S, et al. Circulation 2011;123;27

9、99-2810.糖尿病患者血压目标结论该研究证据表明强化降压(135mmHg)降低2型糖尿病/IFG/IGT患者的大血管事件（死亡和卒中）风险与ACCORD试验标准治疗组达到的血压133.5mmHg相似，治疗目标值130-135mmHg是可接受的(acceptable)对于卒中风险较高的患者可考虑更强化的目标值120mmHg然而，收缩压130mmHg时，靶器官存在异质性，虽然可使脑血管获益，但会增加严重不良事件风险，且心、肾和视网膜终点缺少获益Bangalore S, et al. Circulation 2011;123;2799-2810.糖尿病患者血压目标高血压合并糖尿病患者如何选择降压

10、药物？各国指南一致推荐：ACEI/ARB作为糖尿病高血压首选降压药或基础用药RAS抑制剂对糖尿病高血压患者具有更为优越的肾脏保护作用RAS抑制剂独特肾脏保护的作用的病理生理基础：糖尿病肾脏存在RAS过度激活Zanchetti A, Mancia G, et al. J Hypertens 2009, 27(5):923934为什么RAS抑制被推荐为糖尿病高血压首选或基础降压药物？RAS抑制剂在有效降压、与其他类降压药物同等减少心血管事件的同时，对糖尿病高血压患者具有更为优越的肾脏保护作用RAS抑制剂独特肾脏保护的作用的病理生理基础：糖尿病肾脏存在RAS过度激活糖尿病高血压降压药物选择时的考虑因

11、素降压达标安全性依从性心肾保护作用代谢影响2010中国糖尿病患者血压管理共识RAS抑制剂被推荐为糖尿病高血压首选降压药或基础用药：主要源于其卓越的循证证据，尤其是对肾脏独特的保护证据五大类降压药物在糖尿病患者中的循证医学证据分析降压各类有效降压、耐受性良好的降压药物均可选择减少心血管事件五大类降压药物减少心血管事件的疗效相当最新证据：ADVANCE/ACCOMPLISH，以RAS阻断剂为基础的降压方案带来心血管获益减少肾脏事件预防、延缓肾损伤：RAS阻断剂证据更加充分，优于其他类降压药物RAS抑制剂独特肾脏保护作用的病理生理基础：糖尿病肾脏存在RAS过度激活Toma I, et al. J C

12、lin Invest 2008;118(7):2526-2534.1400120010008006004002000 肾小球旁器肾素含量（um2）非糖尿病小鼠（n=4）糖尿病小鼠（n=4）*P0.05 vs 非糖尿病糖尿病小鼠非糖尿病小鼠AA：入球小动脉；G：肾小球；绿色荧光代表肾素糖尿病小鼠肾小球旁器肾素含量较非糖尿病显著增加高葡萄糖促进肾小球系膜细胞产生Ang II从雄性Sprague-Dawley大鼠肾脏分离肾小球系膜细胞，进行细胞培养，并暴露于不同浓度（5-60mmol/L）的葡萄糖浓液中，放置24小时。采用ELISA法进行检测AngIISingh R, et al. Diabetes

13、. 1999;48(10):2066-73.*P0.05 vs 葡萄糖5mmol/LAng II促进糖尿病肾病发生发展的机制Leehey DJ, et al. Kidney Int 2000;58(Suppl 77):S93-S98.谌贻璞. 中华内科杂志 2008;47(11):888-890.RAS抑制剂防治糖尿病肾病的可能机制血压依赖性效应 通过改善全身高血压进而改善肾小球三高（肾小球内高压、高灌注、高滤过） 非血压依赖性效应 直接扩张出球小动脉 改善肾小球滤过膜选择通透性 保护肾小球足细胞 减少肾小球内细胞外基质蓄积 降低蛋白尿，延缓CKD进展 谌贻璞. 中华内科杂志 2008;47(

14、11):888-890.RAS抑制剂 高血压合并糖尿病患者通常难以单药达标，如何解决？糖尿病高血压患者通常需要多种降压药物联合治疗方能使血压达标各国指南一致推荐高血压糖尿病患者应以ARB/ACEI为初始或基础降压药物，必要时加用利尿剂、CCB等Zanchetti A, Mancia G, et al. J Hypertens 2009, 27(5):923934UKPDSABCDMDRDHOTAASK需要的降压药物数量IDNT (135/85)IRMA2 (135/85)RENAAL (140/90)Update from Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis.

15、2000;36:646-661.众多临床试验证实：糖尿病患者通常需要多种降压药物联合治疗方能使血压达标0 1 2 3 42008ASH糖尿病降压声明：糖尿病患者应起始以ARB/ACEI为首选或基础降压药物以ARB/ACEI为基础，联合利尿剂/CCB高血压患者应重视早期干预糖代谢异常高血压一旦合并糖尿病即为高危/极高危患者，心血管事件风险极高应将高血压防治的关口前移：重视早期糖代谢异常的筛查和干预，预防糖尿病Zanchetti A, Mancia G, et al. J Hypertens 2009, 27(5):923934从正常高值血压开始，一旦合并糖尿病患者即为：心血管“高危”或“极高危”

16、人群Mancia G, et al.J Hypertens 2007;25(6):1105-87.2007ESH/ESC高血压危险分层高危人群试验极少能将5年主要CV事件率降至12%-14%以下（除非大量应用血运重建术）Zanchetti A. J Hypertens. 2009; 27:1509-1520.在5年主要CV事件率相对较低（8%-10.6%）的四项试验中，血运重建率极高：ACCOMPLISH研究中血运重建率是主要CV事件率的2倍，CAMELOT研究中为3倍，PEACE和EUROPA研究中均为1倍低危人群试验中5年主要CV事件率则通常可降至3%-6%Zanchetti A. J H

17、ypertens. 2009; 27:1509-1520. 高危患者虽然能将血压降至较低值（通常130-139 mmHg），但对5年事件率接近10%的试验与事件率仍非常高（15%-40%）的试验进行对比可以发现，一旦患者处于CV高危水平，治疗期间残留的风险水平更多的是依赖于基线时的危险而不是血压所能降低的水平2009年Journal of Hypertension：对于高危患者，降压治疗的获益存在“天花板效应(Ceiling Effect)”Zanchetti A. J Hypertens. 2009; 27:1509-1520. 高危人群试验极少能将5年主要CV事件率降至12%-14%以下

18、低危人群试验5年主要CV事件率通常可降至3%-6%高血压防治“关口前移”、即从高危人群移向低危人群，重视预防糖尿病：糖代谢异常的早期筛查和干预高血压一旦合并糖尿病即为心血管“高危”或“极高危”人群筛查干预高血压患者2型糖尿病发生风险增加1.5倍ARIC研究：12550名非糖尿病的受试者，年龄45-64岁，其中高血压3804例，血压正常者8746例，随防6年302520151050 高血压 正常血压29.112.0每1000病人年新发糖尿病例数RR=2.4395% CI 2.16-2.73Gress TW, et al. N Engl J Med 2000;342:905-12.T2D风险增加约

19、1.5倍筛查中国高血压患者合并IGT的比例高，尤其应重视早期筛查王鸿懿 孙宁玲 喜杨等.北京大学学报(医学版) 2007;39:603-606王志华 初少莉 陈绍行等。高血压杂志 2005;13:504-509孟祥云 吕建庄 赵清波等。临床心血管杂志2008;24:470-471班安然 曹雪霞。临床内科杂志。2007;24:400-402刘伟斌 朱恒青 张志彬。中华高血压杂志。2007;15:157-158在美国糖尿病预防计划（DPP）研究中的3234例糖耐量减低（IGT）患者模拟一生中累计的2型糖尿病发生率超过80%的IGT患者在其一生中将可能发展为2型糖尿病Herman et al. An

20、n Intern Med 2005;142:32332约1/4中国高血压患者合并IGT筛查5206例中国门诊高血压患者的横断面研究：糖代谢异常是常见的危险因素，但自然筛查率低高血压+ IGT/DM/IFG高血压+ 糖尿病患者率%51.4%24.2%1/2中国高血压患者存在糖代谢异常，但68.4% 是在本次研究中强制筛查才被发现1/4中国高血压患者合并糖尿病，但32.8% 是在本次研究中强制筛查才被发现本次就诊前血糖状态本次就诊后血糖状态现实状况：中国高血压患者中糖耐量异常发生率高、筛查率低Zhao D. China Consider Study on GWICC 2010.筛查ICEBERG

21、BREAKING研究设计前瞻性、随机、多中心、对照研究入选来自9个城市99家2、3级医院的524名心内科医生，随机 教育干预组(进行为期3个月的教育干预：IGT或糖尿病对于高血压患者预后的重要性）：n=266对照组: n=258每位医生在基线时及教育干预3个月后均分别连续入选10例高血压患者终点：医生OGTT或2hPBG的处方率医生OGTT或2hPBG的处方率分别根据基线时入组的5240例高血压患者和教育干预3个月后入组的5100例高血压患者的问卷调查进行评估筛查教育干预提高糖代谢异常筛查率* #* p0.0001 vs. 基线* * p=0.4458 vs. 对照# p=0.08 vs. 对

22、照3个月后，两组OGTT检测率均显著提高，教育组OGTT检测率高于对照组，尽管差异未达到统计学意义OGTT或 2hPBG处方率,%筛查教育干预显著提高对T2DM高危患者的筛查率经3个月教育干预后，教育组对几种T2DM高危患者亚组的OGTT或2hPBG检测率显著高于对照组P=0.0023P0.0001P=0.0049P=0.0118OGTT或 2hPBG处方率,%筛查早期筛查是前提，早期干预是关键ICEBERG BREAKING研究证实：教育干预可提高糖代谢异常的早期筛查率荟萃分析：五大类降压药中， ARB/ACEI最大幅度降低新发糖尿病风险Elliott WJ. Lancet 2007; 36

23、9: 2017.对2006年9月15日以来的22项随机双盲研究进行荟萃分析，共包括143,153例非糖尿病的患者干预缬沙坦：目前唯一以主要终点被证实可预防糖尿病的降压药物目前唯一被证实可预防IGT进展为糖尿病的降压药物缬沙坦组安慰剂组糖尿病发生率（%）（年）新发糖尿病风险显著降低 P 0.001The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90.迄今最大规模糖尿病预防研究9306例IGT合并CV风险的患者，中位随访5年13.1%缬沙坦组(n=7,649)16.4%氨氯地平组(n=7,596)缬沙坦较氨氯地平显著降低高危高血压患者新发糖尿病风险024681012141618糖尿病发生率 (%)23% p50%使用CCB)显著降低高危高血压患者新发糖尿病风险糖尿病发生率（%）缬沙坦组