糖尿病-维生素矿物质-营养补充指南解读课件

1、中国糖尿病医学营养治疗指南解读糖尿病微量营养素专题目 录1微量营养素的分类与特点微量营养素与糖尿病的关系23微量营养素的摄入及补充建议营养素的定义、分类定义分类 宏量营养素（三大产热营养素）: 蛋白质、脂类、碳 水化合物 微量营养素： 维生素、矿物质 营养素指食物中可为人 体提供能量、机体构成 成分和修复组织以及生 理调节功能的化学物质。微量营养素：顾名思义，与宏量营养素相比，人体内需要量较少的营养元素。包括维生素和矿物质。微量营养素人体内虽然需要量较少，但是，在维持人体正常的新陈代谢与生理功能中发挥着重要的作用。维生素的定义与分类定义：维生素是一类支持动物营养、调节生理功能、可促进动物代谢的

2、有机化合物，在人体内不能合成，本身不能成为能量的必需营养素。分类： 脂溶性维生素： 维生素A、维生素D、维生 素E、维生素K 水溶性维生素： B族维生素、叶酸、生物素、 泛酸、维生素C不同维生素的特点种类特点脂溶性维生素1.靠脂肪带入身体各部位2.吸收后在体内贮存，且贮存时间较长3.摄入过量会中毒，主要是维生素A和维生素D中毒水溶性维生素1.长期超量服用对身体无益2.进入机体吸收快，排泄快，不贮存3.必须每天进行补充矿物质的定义、分类定义：人体所含的各种元素中，除了碳、氢、氧、氮以有机化合物形式存在外，其余的各种元素无论含量多少，统称为矿物质或无机盐。分类： 常量元素：每日需要量在100mg以

3、上， 的矿物质，如钙、磷、硫、钾、钠、氯、镁 微量元素：每日需要量在100mg以下，如铁、锌、铜、锰、钴、钼、硒、碘、铬等 矿物质的特点1234矿物质在人体内不能合成，也不会在代谢过程中消失。体内的矿物质每日通过各种途径排出一定量于体外，因此必须由膳食不断予以补充。除了生长发育期的儿童、青少年、孕妇及乳母外，正常成人对矿物质的摄入量与排出量是平衡的。人体内的矿物质主要来自食物（动、植物组织）、饮水、食盐、食品添加剂等目 录1微量营养素的与特点微量营养素与糖尿病的关系23微量营养素的摄入及补充建议中国糖尿病患病率快速增加1 全国糖尿病防治协作组全国l4省市30万人口中糖尿病调查报告中华内科杂志，

4、1981，20(11)：678-683. 2 全国糖尿病防治协作组1994年中国糖尿病患病率及其危险因素中华内科杂志，l997，36(6)：384-389. 3 王克安, 李天麟, 向红丁,等中国糖尿病流行特点研究中华流行病学杂志，l998，l9(5)：282-285. 4 Gu D, Reynolds K, Duan X, et Diabetologia，2003，46(9)：1 190-1 198. 5 李赢明, 饶克勤, 孔灵芝, 等中国居民2002年营养与健康状况凋查中华流行病学杂志，200526(7)：478-484. 6 Wenying Yang, et al. N Engl J

5、Med 2010; 362: 1090-1101.糖尿病标化患病率123456糖尿病确诊时已有一半出现并发症1 Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102。2Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3Am Heart J 1990; 120:672676. 4In Textbook of Diabetes 1997. 5Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79. 6Diabetes Care 2001, 24 (7): 11921197.糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心

6、血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4脑卒中危险性增加2-4倍3糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5糖尿病眼病成年人致盲的首要原因糖尿病骨质疏松症糖尿病可导致和促进骨质疏松6有并发症的患者治疗费用明显增高同时，有各种并发症的患者年直接医疗费用与年非直接医疗费用均显著增多陈兴宝等. 中国糖尿病杂志. 2003; 11（4）:238-241. 影响胰岛的分泌功能和胰岛素的敏感性近年研究发现，微量营养素对胰岛素的合成、分泌、贮存、活性以及能量代谢起着重要作用；而胰岛素分泌的相对或绝对不足也影响微量营养素的体内平衡。体内代谢障碍

7、医学综述 2007; 13(3): 214-6微量营养素与糖尿病及其并发症关系密切糖尿病多种微量营养素异常糖尿病患者存在多种微量营养素摄入不足调查对象=79例2型糖尿病伴高血压患者国外一项随机、对照研究中对79例2型糖尿病伴高血压患者营养素摄入状况的调查结果显示：研究人群中维生素D摄入量未达RNI的患者百分比为71% 、钾为48%、硒为46%、铜为35%、碘为29%、维生素A和E均为 27%、镁为16%、叶酸为8%Walker AF, et al. Hypotensive effects of hawthorn for patients with diabetes taking prescri

8、ption drugs: a randomised controlled trial J. Br J Gen Pract 2006; 56(527): 437443.未达RNI的患者百分比(%)中国糖尿病人营养状况与并发症关系的研究，中国糖尿病患者的微量营养素调查各种营养素摄入量占DRI的比例我国南、北方地区糖尿病患者维生素（VE、VC除外）和微量元素（铁除外）的摄入量明显低于参考摄入量血糖偏高组和糖尿病组与正常对照组相比，血清中锌、硒、叶酸等含量均显著降低。糖尿病患者微量营养素低于正常人（一）对照组血糖偏高组糖尿病组聂景蓉等.微量元素与糖尿病视网膜病变的关系 中国医师进修杂志 2006;29

9、(9): 27-28.糖尿病患者微量营养素低于正常人（二）另有研究结果表明，糖尿病组与正常对照组相比，血清中锌、硒、镁等含量均显著降低。（P0.05）柳青等。辽宁实用糖尿病杂志 2000; 8(03): 21-22.李桂芝等。山东医药 2003; 43(5): 5-7.糖尿病患者多种维生素低于正常人(三)糖尿病患者血清维生素A、血浆维生素C的含量显著低于正常人（P0.01)糖尿病患者多种维生素低于正常人(四)血清含量（nmol/L）另有研究结果表明，糖尿病组与正常对照组相比，血清维生素A、C、E、B6等含量均显著降低。（P0.05）中国糖尿病人营养状况与并发症关系的研究.抗氧化营养素的定义、分

10、类 定义： 一些具有抑制自由基产生、清除自由基功能或抑制自由基对大分子的氧化损伤作用的营养素，在体内起到抗氧化的作用，以维护人体的健康 分类： 抗氧化微量元素：锌、硒、铬等抗氧化维生素：维生素C、维生素E、维生素A等氧化应激是自由基的促氧化与机体的抗氧化失衡所造成医学综述 2007;13(3):214-6营养摄入过量/缺乏运动细胞内葡萄糖和FFA超载内皮细胞受损肌肉、脂肪组织胰岛素抵抗2型糖尿病细胞胰岛素分泌减少代谢综合征糖尿病并发症线粒体内氧化应激氧化应激与糖尿病及其并发症各种抗氧化营养素的作用机理抗氧化微量营养素作用机理硒硒主要通过参与谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）的合成，发挥抗氧化作

11、用。部分非酶硒化物也具有清除自由基和抑制生物膜脂质过氧化的作用。锌锌主要通过参与SOD的构成，清除氧化自由基；作为核酸修复酶的必要成分，减轻DNA的抗氧化微量营养素受损；阻断自由基链式反应等来发挥抗氧化作用。铬铬作为葡萄糖耐量因子的主要成分参与体内糖脂代谢，可以增强胰岛素的作用，抑制纸质代谢，同时，降低血清胆固醇的含量。维生素A维生素A是各种自由基的有效萃灭剂和捕捉剂，可降低发生在细胞膜上的制止过氧化反应，从而保护机体免受过氧化物的损伤。维生素E维生素E通过分布在生物膜上的活性基团，捕获自由基、清除过氧化物。维生素C维生素C是体内有效地还原剂之一，可以提供两个H+，在保护和维持体内一些重要物质

12、处于还原状态起着非常重要的作用。曹文彬等.长春中医药大学学报. 2006: 22(2): 73. VE、VC和硒协同 硒作为谷胱甘肽过氧化物酶的成分，在体内起抗氧化作用。硒和VE使视网膜上的氧化损伤降到最低，加上VC对微血管的保护作用，适量补充VE、VC和硒可以使糖尿病人的失明得到较大改善。各种抗氧化营养素之间可以协同抗氧化 VC与VE协同 VC可抑制糖基化蛋白形成，VE可抗氧化；VC和VE的协同作用还可以防止脂质的过氧化，达到避免心脏病的目的。 VE与硒协同 VE和硒的抗氧化作用可以阻止糖基化蛋白自动氧化中的某些环节，VE可以促进六价硒转变为活性更高的二价硒，两种元素互相补充发挥更好的效果。

13、微量元素功 效锌多种参与糖代谢的酶的辅助因子通过多种途径调节胰岛素敏感性抗氧化，减少脂质过氧化硒人体必需元素，是谷光甘肽过氧化物酶的组分成分具有类胰岛素的作用，可降低血糖有效促进胰岛细胞的再生铬参与正常人体糖代谢和脂代谢的一种必需微量元素提高胰岛素敏感性，协同胰岛素发挥其生理功能陈璐璐. 中国临床营养杂志 2002; 10(3): 220-224抗氧化微量元素与糖尿病及并发症补充锌、铬可降低糖尿病患者的氧化应激状态 T2DM患者使用Zn、Cr、 Zn/Cr 6个月后，体内过氧化产物TRABS的含量显著降低（P0.05 ）Anderson RA, et al. Journal of the Am

14、erican College of Nutrition. 2001; 20(3): 2128. Cheng N etc. J Trace Elem Exp Med 12:55-60. 1999Cefalu WT etc. J Trace Elem Exp Med 12:55-60. 19991.患者使用Cr 1000微克/天，8个月内胰岛素敏感性与对照组相比显著增强。2.患者使用Cr 500微克/天（b），1年内空腹血糖、餐后血糖与基线（a）相比大大降低。补充铬有利于改善胰岛素敏感性、降低血糖维生素功 效维生素C 天然的水溶性抗氧化剂，具有强大的抗氧化功能 预防糖尿病神经病变、肾病、血管病变的

15、发生和发展维生素E强抗氧化剂，提高机体对胰岛素的敏感性改善机体血液的高凝状态减缓糖尿病的发生，降低高胆固醇血症，减轻动脉硬化，预防或延缓心血管疾病的并发症维生素A有效清除自由基的抗氧化因子与胰岛细胞凋亡有关预防心血管疾病、白内障等抗氧化维生素与糖尿病及并发症维生素E可降低糖尿病患者血清C反应蛋白含量 T2DM患者使用维生素E1个月后，血清C反应蛋白显著下降（P=0.004），而安慰剂组则无明显变化（ P0.05 ）Upritchard JE, et al. Diabetes Care 2000; 23:733738. 维生素D、钙、磷与糖尿病维生素D对胰岛素的调节作用直接作用：通过其在循环中的

16、活性形式1,25-羟维生素D与细胞上的维生素D受体结合，刺激胰岛素受体的表达，增强胰岛素反应。间接作用：通过调节细胞外钙离子流、保证正常的穿过细胞的钙离子流。研究发现，维生素D与胰岛素敏感性相关，维生素D缺乏的个体有更高的胰岛素抵抗和发生T2DM的风险；而补充维生素D可改善外周组织的胰岛素抵抗。Ford ES . Diabetes Care. 2005. 28(5): 1228-1230.Lee S. Mol Endocrinol. 2005, 19(2): 399-408钙对胰岛素分泌的作用 胰岛素的分泌是钙离子依赖性的，因此，钙离子流的改变将对细胞分泌功能产生影响。胰岛素功能最优化所需的钙

17、离子浓度范围比较小，胰岛素作用靶器官钙离子浓度的改变可通过改变外周胰岛素信号转导，导致外周胰岛素抵抗。有些观察研究发现，维生素D和钙离子水平与胰岛素抵抗呈负相关，随机研究发现补充维生素D和钙可改善胰岛素抵抗。文格波等。中华内分泌代谢杂志. 1995;6(1): 54.钙、磷在骨骼形成中的作用维生素D、钙的摄入量与糖尿病风险美国NHS研究 入选了83, 799名健康妇女，检测2-4年间的膳食和补充剂维生素D和钙的摄入量，随访20年，分析其摄入量和糖尿病相对风险之间的相关性维生素D总摄入量与T2DM风险无相关性补充剂来源的维生素D的摄入量T2DM风险负相关钙总摄入量与T2DM风险负相关补充剂来源的

18、钙的摄入量T2DM风险负相关Pittas A, et al. Diabetes Care. 2006; 29:650-6. 维生素D、钙的联合摄入量与糖尿病风险负相关相对风险下降33%NHS研究结果显示，钙联合维生素D的摄入量与糖尿病相对发病风险呈负相关，维生素D、钙的摄入量增加，可使糖尿病的相对发病风险降低33%Pittas A, et al. Diabetes Care. 2006; 29:650-6. 其它微量营养素与糖尿病B族维生素与糖尿病B族维生素主要包括：维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B12、烟酸、泛酸、叶酸、生物素等。生理功能：机制临床获益维生素B1以辅酶形式参与糖的

19、分解代谢保护神经和心血管系统维生素B2在葡萄糖、脂肪酸、氨基酸和嘌呤的氧化中起重要作用预防或延缓心血管疾病和神经病变的并发症维生素B6多种氨基酸的辅酶，参与多种代谢减少血糖波动，预防肾病、心血管疾病等并发症维生素B12*促进体内三大代谢，维护神经髓鞘的代谢与功能减缓神经病变的并发症叶酸参与糖、蛋白质的代谢，促进神经细胞、脑细胞的发育减少新生儿神经管缺陷及先天畸形中国糖尿病指南：给予维生素B1、B2、甲基B12等神经营养素是糖尿病的神经病变病因治疗的主要手段。* 服用二甲双胍会导致VB12吸收障碍叶酸、维生素B6改善内皮细胞功能本研究结果显示，T1DM患者服用叶酸、维生素B6或叶酸联合维生素B6

20、 8周后，各组血管内皮舒张功能显著改善（P0.001）Mackenzie KE, et al. Pediatrics. 2006; 118(1): 242-53.维生素B6、B12、叶酸可改善糖尿病神经病变治疗前治疗1个月治疗3个月本研究结果显示，T2DM患者服用甲基维生素B12、叶酸、维生素B6后，各组正中神经、腓总神经传导功能明显改善（P0.05）马叶萍等. 医药导报. 2008; 27(8): 938-9.镁与糖尿病多项研究表明，T2DM患者血镁浓度显著低于正常对照人群。 镁与胰岛素的敏感性有关，镁缺乏时肝糖原合成减少，而糖异生酶的活性增强，胰岛素对葡萄糖的反应受到抑制，胰岛素敏感性降低

21、。 低镁时胰岛细胞释放胰高糖素增多，会使血糖升高。 镁多种酶的激活剂：在多种酶促反应中起着决定性作用，可激活细胞膜上的钠钾ATP酶。薛莹等。医学综述.2007; 13(3): 214-6. 镁摄入量与糖尿病风险呈负相关Song Y, et al. Diabetes Care. 2004; 27:59-65. 美国一项调查显示，在年龄45岁的妇女中，校正年龄和BMI后，镁总摄入量和饮食摄入量与糖尿病发病风险呈负相关关系（P0.05）镁摄入量与空腹胰岛素水平呈负相关调查结果还显示，在年龄45岁的妇女中，校正年龄等因素后，BMI25时，镁摄入量与空腹胰岛素水平呈负相关关系（P=0.03）Song Y

22、, et al. Diabetes Care. 2004; 27:59-65. 补充镁T2DM患者胰岛素抵抗、血压等显著改善给予T2DM患者补充镁（300mg/d）1个月后，患者空腹免疫反应性胰岛素（FIRI）和胰岛素抵抗（HOMA-IR）显著改善，伴高血压的患者血压亦显著下降（P0.05）Yokota K, et al. J Am Coll Nutr. 2004; 23(5): 506S-509S.铁对糖尿病的“两面性”薛莹等。医学综述.2007; 13(3): 214-6. 铁是人体必需的微量元素之一。有学者认为，缺铁的危害主要是会减少体内血红蛋白的合成，使一线组织缺氧，从而影响胰岛素的合

23、成和释放。体内自由基的产生一级清除，都需要含铁的过氧化氢酶、过氧化物酶的参与。缺铁时自由基清除受阻，氧化应激增强，对糖尿病的发生发展起促进作用。也有学者认为，铁负荷过多对胰岛素活性会产生负面影响，一方面，糖尿病患者由于本身胰腺收到损伤，当铁的吸收和储存量增高，会对胰腺产生有害作用，影响胰岛素的分泌。另一方面，机体内铁含量过多会干扰铬的运输，造成组织缺铬，从而干扰胰岛素的生物活性，加速糖尿病的发展。铜增多会促进糖尿病的发展薛莹等。医学综述.2007; 13(3): 214-6. 微量营养素与糖尿病及其并发症的发生、发展关系密切，并且，糖尿病患者体内多种矿物质和维生素代谢异常，补充微量营养素有一定

24、的临床获益，微量营养素到底应给如何补充呢？目 录1微量营养素的分类与特点微量营养素与糖尿病的关系23微量营养素的摄入及补充建议ADA与IDF对微量营养素的推荐意见一致 糖尿病患者需认识到日常营养补充的重要性，特别是从天然食物和平衡膳食中获得维生素和微量元素；不推荐大量使用微量营养素补充剂 对于大部分糖尿病患者，在饮食结构合理的条件下，不必须额外使用维生素和矿物质补充剂大量：高于UL（可耐受最高摄入量）糖尿病患者的饮食结构合理吗？ADA与IDF对微量营养素的推荐意见一致对于一些特殊的糖尿病患者，推荐适量使用微量营养素补充剂: 妊娠妇与哺乳妇老年人严格限制能量者重症者肾病患者疾病控制不佳者营养不良

25、者需要补充微量营养素的患者特点5代谢障碍、渗透性利尿及并发神经病变所导致的胃肠功能紊乱导致无机盐和微量元素缺乏糖尿病患者由于饮食受一定限制，容易导致微量营养素的缺乏未得到控制的糖尿病，代谢紊乱更为严重，无机盐和微量元素的排出增加严格的素食者和严格限制饮食的肥胖者，摄入会明显不足幼儿、妊娠及哺乳期妇女，对这些营养素的生理需求增加老年人可能有较为突出的吸收障碍64213患者特点中国糖尿病MNT指南对微量营养素的推荐推荐意见推荐级别不建议常规大量补充抗氧化维生素，例如维生素E、维生素C和胡萝卜素，因为缺乏证据证明这种措施的有效性，而且还需顾虑其长期安全性；但孕期补充叶酸及钙除外（推荐级别：C，证据：

26、指南推荐）烟酰胺的摄入与糖尿病发生的风险降低相关，还可降低1型糖尿病的胰岛素需求量不建议常规大剂量补充硒制剂，目前缺乏足够证据支持该措施的有效性和安全性；常规补充铬是否有益于糖尿病患者目前尚有争议。基于现有RCT证据，对于存在铬缺乏的糖尿病或肥胖症患者，补充铬元素是有益的未得到控制的糖尿病常常容易引起微量元素的缺乏，在某些人群中，如幼儿、老年人、孕妇、严格的素食者和严格限制饮食的肥胖者，可能需要补充部分微量元素联合补充维生素C和维生素E、Mg和Zn有助于糖尿病患者的血糖控制，并改善肾小球功能，降低血压补充复合维生素和微量元素制剂，有利于减少糖尿病患者发生感染的风险ACCDBB补充微量营养素的方

27、式合理的饮食结构复合微量营养素补充剂食物中各种维生素的来源维生素种类富含维生素的食物脂溶性维生素维生素A动物肝脏、奶粉、螃蟹、蛋类胡萝卜、绿色蔬菜等富含-胡萝卜素可以在体内转化成维生素A维生素D沙丁鱼、金枪鱼等海鱼、肝脏、蛋黄、鱼肝油制剂维生素E红花油、菜籽油、玉米油、麦粒、葵花籽、大豆等维生素K牛奶、鸡蛋、菜花、甘蓝、菠菜、莴苣水溶性维生素维生素B1土豆、豌豆、面包、西瓜、葵花籽、猪肉维生素B2牛奶、酸奶、酸乳酪、菠菜、蘑菇、强化谷物、牛肝叶酸莴笋、甜菜、菠菜、强化谷物、小扁豆、牛肝维生素B6红薯、土豆、菠菜、香蕉、牛肝维生素C橙汁、草莓、葡萄柚、西兰花（熟）、辣椒（生）猕猴桃、柠檬等食物中

28、矿物质的来源矿物质的种类富含矿物质的食物常量元素钙奶及其奶制品、虾皮、海带、芝麻、大豆及其制品磷一般动、植物食品中均含磷镁未研磨的谷类、无花果、杏仁、坚果、各种种子、蘑菇、深色绿叶蔬菜、香蕉钠苏打、发酵粉、碱制馒头、饼干、面包等钾豆类、菠菜、土豆、山药、莴苣、橙子、桔子等微量元素铁动物肝脏、瘦肉、豆类、蛋黄、海带、油菜、韭菜等锌动物性食物、瘦肉、蛋类、牡蛎、牛奶、大豆、花生、芝麻碘海带、紫菜、碘盐硒鱿鱼、海参、鱼类、贝类、畜禽肉、谷物、大蒜铬牛肉、黑胡椒、糙米、玉米、小米、粗面粉、红糖、葡萄汁、食用菌类补充多种微量营养素显著改善空腹血糖*p=0.035 VS 基线*空腹血糖(mmol/L)研究

29、对象：69例2型糖尿病患者P组(n=18) ：安慰剂 M组(n=16) ：Mg200mg+Zn30mg V组(n=18):VitC200mg+VitE100IU MV组(n=17): Mg200mg+Zn30mg+ VitC200mg+VitE100IU Maryam Sadat Farvid,et al. Diabetes Care. 2005(28):2458-2464 补充复合微量营养素有助于血糖、血脂的控制P=0.035P=0.008P=0.017P=0.019P=0.005P=0.018NSNSNSNSNS随机对照研究表明，联合补充维生素C和维生素E、Mg和Zn有助于糖尿病患者的血糖

30、控制，并改善肾小球功能及血脂水平，降低血压Farvid MS, et al. Diabetes Care. 2005; 28(10): 2458-64补充复合微量营养素可改善血压收缩压(mmHg)*舒张压(mmHg)平均动脉压(mmHg)*P0.05 VS 基线Maryam Sadat Farvid,et al. Diabetes Care. 2005(28):2458-2464 一项随机、双盲、安慰剂对照研究，69例2型糖尿病患者随机分为4组，每日补充如下：M组：200mg镁和30mg锌(N=16)；V组：维生素C 200mg和维生素E 100IU(N=18)；MV组：矿物质联合维生素(N=17)；P组：安慰剂(N=18)，治疗3个月补充复合微量营养素可降低糖尿病并发症发生风险P0.05急性心梗的死亡率(%)(n=122)(n=678)(n=122)(n=678)Tomasz Jaxa-Chamiec,et al. Cardiology.2009(112):219-223纳入800例急性心梗患者，分糖尿病组(n=122)和不伴糖尿病组(n=678)，分别随机给予VitC+E或安慰剂治疗30天，评估补充维生素E+C对AMI伴糖尿病患者预后的影响。结果显