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文档简介
1、不典型肺结核的诊断The Diagnosis of Atypical Tuberculosis1 不典型肺结核的诊断The Diagnosis of Aty结核的流行病学据世界卫生组织报道,全球已有近1/3的人口已经感染了结核菌,每年新发生结核病人870万例,每年死于结核病达200万例。全球目前有结核病病人2000万例。据2000年全国结核病流行病学抽样调查数据显示:全人口结核感染率为44.5%,主要集中在25岁及以上人群;活动性和涂阳肺结核的患病率分别为367/10万和122/10万,估算全国有活动性肺结核病人500万,其中涂阳肺结核病人150万;每年约有13万人死于结核病,死亡平均年龄为5
2、5.2岁。2结核的流行病学据世界卫生组织报道,全球已有近1/3的人口已经为何增加?1) 政府的忽视 发达国家结核病控制的效果较好,盲目乐观地认为消除结核病在望。放松控制工作,削减机构、人员和经费。发展中国家无力支持结核病防治工作。2) 移民和难民增加 来自结核病流行严重地区的大量移民和难民,这些移民和难民大多数是已经感染了结核菌,发病率很高,他们的发病加重了当地的结核病的流行。3) 人类免疫缺陷病毒(HIV)感染和艾滋病(AIDS)的流行 HIV感染降低了人体对结核菌的免疫力,HIV感染合并结核菌感染的人最容易迅速发生结核病。4) 多药耐药病例增加 由于病人的不规律治疗,病人肺内的结核菌对多种
3、抗结核药物发生耐药。这些病人不但治疗无效,病死率高,而且在社会播散多药耐药性结核菌给他人,将导致无可救药的严重结核病流行。3为何增加?1) 政府的忽视 发达国家结核病控制的效果较好,地区特点:目前全国大约80%的结核病人来自农村:经济不发达的中西部地区比经济发达的东部沿海省份高2倍;农村人口的活动性和涂阳肺结核患病率分别为397/10万和131/10万,均高于城市、城镇人口。年龄特点:肺结核的患病率随着年龄增加而逐渐增高,在45岁以上年龄组中增加最为明显;性别特点:男、女肺结核病的患病率在35岁以前相近,35岁以后男性患病率高于女性患病率。4地区特点:目前全国大约80%的结核病人来自农村:经济
4、不发达的耐药问题:是我国未来结核病控制需要重点关注的问题。目前初始耐药率为18.6%,获得性耐药率为46.5%,估算全国现有耐药的涂阳肺结核病人42万。TB/HIV双重感染流行问题:将加重我国结核病疫情,增加结核病工作的难度。据专家估计,2002年全国大约有85万人感染了HIV,如不加以控制,到2010年这个数字将达到1000万。TB/HIV 双重感染的病人中估计一半病人最终发展为活动性结核。5耐药问题:是我国未来结核病控制需要重点关注的问题。目前初始耐分类目前分类法有二个趋向:发达国家:将整个人群分为未感染人群(结核菌素试验阴性)、已感染人群(结核菌素试验阳性)和发病人群;发展中国家:倡导细
5、菌学诊断法,分为涂阳(痰菌阳性)和涂阴(痰菌阴性)两类。ICD10中指出结核病包括由人结核分支杆菌和牛分支杆菌引起的感染;并特别强调了细菌学和组织学检查。 6分类目前分类法有二个趋向:61998年结核病的五大分类法1978年肺结核五大分类法代号型: 原发性肺结核 原发感染所致的临床病症,包括原发综合征和胸内淋巴结结核。代号型: 血行播散型肺结核 分为急性(急性粟粒型肺结核)、亚急性和慢性血行播散型肺结核。代号型: 继发性肺结核 多种病变增殖性、浸润性、干酪性或空洞病变,一种为主或多种并存。代号型: 结核性胸膜炎 临床上已排除其它原因引起的胸膜炎,按不同阶段有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎
6、、结核性脓胸。代号型: 肺外结核 按部位及脏器命名,如骨结核、结核性脑膜炎等。 代号型: 原发性肺结核 代号型: 血行播散型肺结核 代号型: 浸润型肺结核 代号型: 慢性纤维空洞型肺结核 代号型: 结核性胸膜炎71998年结核病的五大分类法1978年肺结核五大分类法代号主要特点全结核分类法,包括了全身各部位的结核病。突出了痰菌检查,强调了以痰菌检查为主、放射检查为辅的诊断方法,痰菌检查贯穿诊断和治疗。突出化疗史的分类,区分初治还是复治:初治新发或化疗不满1月的患者;复治初治失败者,复发者,非连续化疗超1月者,中断治疗丢失后追回的涂阳者,经化疗的慢性排菌者。慢纤空比例越来越小,而且与浸润型同属继
7、发性肺结核范畴,故合并为继发性肺结核。结核性胸膜炎仍宜单独分类,理由: a.与肺结核密不可分,常并发并存,治疗上更是贴近肺结核,b.常是肺结核的先兆,c.患病率仍较高。非活动性肺结核不在分类之内。8主要特点全结核分类法,包括了全身各部位的结核病。8影像学上结核病如何分类?原则:与大标准一致,与临床一致;结合影像特点。1. 原发性肺结核:原发感染所致的临床病症,包括原发综合征和胸内淋巴结结核。关于此点,沿用以往概念即可。2. 血行播散型肺结核:分为急性(急性粟粒型肺结核)、亚急性和慢性血行播散型肺结核。3. 继发性肺结核:多种病变增殖性、浸润性、干酪性或空洞病变,一种为主或多种并存。应注明“为主
8、型”:渗出浸润为主型、干酪为主型、空洞为主型等。4. 结核性胸膜炎:临床上已排除其它原因引起的胸膜炎,按不同阶段有结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。5.肺外结核:按部位及脏器命名,如骨结核、结核性脑膜炎等。6.非活动性肺结核:包括陈旧性肺结核、结核瘤7.可疑肺结核:8.非结核性分支杆菌感染:9影像学上结核病如何分类?原则:与大标准一致,与临床一致;结合不典型肺结核临床是指痰菌阴性的肺结核,但其中相当一部分在临床实际诊治过程中是可以及时有效诊断的;另一些病人,尽管在一些时间之后会出现痰菌阳性,但首诊时因为临床或影像不典型而未考虑到。凡是临床诊治过程中未能提示结核诊断,就意味着该结
9、核不典型,包括临床和影像上的不典型。肺结核不典型的原因包括:近年结核病死灰复燃,发病率骤然上升,猝不及防,导致认识不足;受抗生素不规范使用的影响,表现不典型;免疫损害宿主增加,影响结核病进程等。 10不典型肺结核临床是指痰菌阴性的肺结核,但其中相当一部分在临床粟粒性病变8例。5例为急性粟粒性结核,表现为三均匀(即全肺均匀分布、密度均匀、大小均匀),均缺乏临床症状和体征,3例体检发现,2例“感冒”后发现。3例为亚急性粟粒性结核,临床2例咳嗽、1例发热,CT上表现为结节稍大、相对均匀分布、密度略有差异的结节。上述病例4例疑诊结核,3例误诊为炎症,1例疑诊转移瘤。11粟粒性病变8例。5例为急性粟粒性
10、结核,表现为三均匀(即全肺均F 23,CT-14795112F 23,CT-147951121313F 60y, CT-12189214F 60y, CT-121892141515崔国华,白血病合并亚急性血行结核16崔国华,白血病161717肺炎实变型16例。表现为大小各异的斑片状影或叶、段实变及多发实变,病灶边缘平直,13例肺实变密度不均,可见支气管气相,7例相邻的叶间裂向病灶方向内凹性移位,5例伴有其它肺叶的支气管播散病灶,6例肺门区间钙化灶。6例(包括5例支气管播散者)提示结核诊断,其它误诊为炎症。18肺炎实变型16例。表现为大小各异的斑片状影或叶、段实变及多发Case 1, f 23y
11、 , CT-16809719Case 1, f 23y , CT-1680971920202121M 80y, CT-16552622M 80y, CT-1655262223232424磨玻璃密度型4例。表现为两肺弥漫性、多叶段的磨玻璃密度为主的病灶,其中1例完全为磨玻璃密度,另3例伴有少量较致密的斑片状病灶。所有病例均误诊为炎症。 25磨玻璃密度型4例。表现为两肺弥漫性、多叶段的磨玻璃密度为主的F 48y, CT14966526F 48y, CT149665262727气管支气管结核20例。表现为较长范围的支气管不规则狭窄甚至闭塞、管壁不同程度增厚,但软骨环基本正常,沿支气管长轴的MPR图像
12、可以很好地显示正常位置的软骨环;支气管腔内可以有结节影;15例见相应肺叶、肺段内支气管播散病灶、粘液嵌塞或肺不张。其中5例误诊为中央型肺癌,4例诊断为炎症,11例提示结核,其中8例高度提示支气管结核。 28气管支气管结核20例。表现为较长范围的支气管不规则狭窄甚至闭F, 28y29F, 28y29F ,24y30F ,24y303131323233333434M, 38y35M, 38y353636373738383939404041412.5mm422.5mm42F,56y43F,56y434444454546464747484849495050F, 45y51F, 45y515252535
13、35454F,26y55F,26y55吸气相56吸气相565757呼气相58呼气相58595960606161626263636464朱元龙, 支架前65朱元龙, 支架前656666支架后67支架后6768686969结节或肿块型球形干酪肺炎;机化性肉芽肿性结核;结核球;结核空洞70结节或肿块型球形干酪肺炎;70球形干酪病灶形态和大小:形态多不如结核球规则,体积多比结核球大,30-40%有分叶;边缘:模糊、毛糙(70%),常可见晕征、长毛刺;内部结构和密度:钙化比结核球少,无强化或环行强化(比结核球厚),可见支气管充气征,可有空洞形成(多为厚壁空洞);伴随病灶:多为活动性病灶,可伴有周围的炎性
14、反应性改变(如胸膜增厚)。71球形干酪病灶形态和大小:形态多不如结核球规则,体积多比结核球Case 172Case 1727373Case 274Case 274Case 375Case 375机化性肉芽肿性结节形态大小:规则或不规则,大小不一;内部密度:软组织结节,均匀强化或厚壁强化;可形成钙化、空洞;边缘:清楚,光滑、毛糙、毛刺(与肺癌鉴别有时较困难),有时见晕征;伴随病灶:纤维增值性病灶为主。76机化性肉芽肿性结节形态大小:规则或不规则,大小不一;76Case 1,M,45y2001/8/2777Case 1,M,45y2001/8/277778782001/11/30792001/11
15、/3079808081812002/4/23822002/4/23828383Case 2 84Case 2 84Case 3 85Case 3 8586868787888889899090Case 4 91Case 4 91重建后晕征92重建后晕征92重建后卫星灶93重建后卫星灶93Case 594Case 5949595空洞性病变形态:多无分叶,规则圆形或不规则;洞壁:厚度,内外缘,洞壁密度;卫星灶:几乎100%96空洞性病变形态:多无分叶,规则圆形或不规则;96F,32yCase 197F,32yCase 1979898M,67yCase 299M,67yCase 29910010010
16、1101结核球大小形态:2-5cm,圆形;内部结构及密度:多不均匀,有钙化;裂隙征;无强化或薄壁环行强化;边缘:光滑锐利(90%),长毛刺;伴随病灶(70%):多形性,多期性;102结核球大小形态:2-5cm,圆形;102Case 1103Case 1103Case 2,裂隙征,钙化,凹陷104Case 2,裂隙征,104Case 3105Case 3105Case 4 无强化106Case 4 无强化106Case 5107Case 5107108108环行不均匀强化109环行不均匀强化109Case 6环形强化110Case 6110球形结核病灶与肺癌的相似处年龄大于45岁时;孤立的球形病
17、灶,直径大于3公分;有分叶状形态;边缘清楚,呈毛糙甚至毛刺边缘;与胸膜有单一的粘连点(注意与典型胸膜凹陷鉴别)。111球形结核病灶与肺癌的相似处年龄大于45岁时;111有助于鉴别诊断的要点临床及实验室检查;光滑或模糊边缘,晕征,长毛刺;密度较高,出现溶解区、钙化等,裂隙征,有环行强化或无强化;卫星病灶,周围炎性反应。112有助于鉴别诊断的要点临床及实验室检查;112需引起注意的要在有排除肿瘤的充分可靠依据后诊断结核,可疑病例应进一步检查或穿刺;注意结核与肿瘤并发;113需引起注意的要在有排除肿瘤的充分可靠依据后诊断结核,可疑病例成人原发肺结核6例,均为纵隔淋巴结或纵隔淋巴结为主型。2例病变淋巴
18、结局限且边缘清楚,分别位于隆凸下和气管前腔静脉后,呈粗网格状强化或均匀强化,肺内均无病变;4例广泛分布于中上纵隔,常见淋巴结融合,较大团块达6cm直径,边缘模糊,增强扫描见强化显著,以均匀强化和伴有多发小灶坏死的强化为主;3例纵隔胸膜增厚强化并向肺内破溃形成不规则片状病灶。CT提示4例广泛性病变为结核,2例局限性病变未能定性。 114成人原发肺结核6例,均为纵隔淋巴结或纵隔淋巴结为主型。2例病 Case 1: 梁某,M, 21y115 Case 1: 梁某,M, 21y115116116Case 2:张某,M,23y117Case 2:张某,M,23y117118118119119Case 3, M,35y120Case 3, M,35y120121121122122123123124124 Case 4, M, 40y125 Case 4, M, 40y1251261261
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