直肠癌柱状切除术临床实践与体会课件

1、直肠癌柱状切除术临床实践与体会课件 直肠癌柱状经腹会阴切除术(柱状APR术) 手术操作要点 采用双体位（仰卧位+折刀位）； 首先进行腹部手术，采用仰卧位； 然后采用折刀位行会阴部手术。 直肠癌柱状经腹会阴切除术 采用双体位（仰卧位+折刀位）； 柱状APR术腹部手术操作要点按TME技术要求游离直肠系膜腹部操作游离水平：后方和侧方游离至尾骨水平，勿需游离过深（箭头所示） 柱状APR术腹部手术操作要点腹部操作游离水平：后方和侧方游 柱状APR术腹部手术操作要点按TME技术要求游离直肠系膜腹部操作游离水平：前方切开腹膜反折，向下游离显露精囊腺（女性为子宫颈）即可（箭头所示） 柱状APR术腹部手术操作要

2、点腹部操作游离水平：前方切开腹膜 柱状APR术腹部手术操作要点 乙状结肠造口乙状结肠经腹膜外隧道于患者左下腹行永久性造口（箭头所示） 柱状APR术腹部手术操作要点乙状结肠经腹膜外隧道于患者左下 柱状APR术腹部手术操作要点 后腹膜创面腹膜化后腹膜创面腹膜化（箭头所示） 柱状APR术腹部手术操作要点后腹膜创面腹膜化（箭头所示 柱状APR术腹部手术操作要点 缝线标记盆底腹膜骶岬远端盆底腹膜缝线标记并固定于切除肠管系膜（箭头所示） 柱状APR术腹部手术操作要点骶岬远端盆底腹膜缝线标记并 柱状APR术会阴部手术操作要点 肛门切口选择缝闭肛门后，围绕肛门梭形切口，向上至骶骨下部 柱状APR术会阴部手术操

3、作要点缝闭肛门后，围绕肛门梭形切 柱状APR术会阴部手术操作要点 如何进入骶前间隙会阴部手术切口两侧游离至肛提肌的盆壁起始处（箭头所示） 柱状APR术会阴部手术操作要点会阴部手术切口两侧游离至 柱状APR术会阴部手术操作要点 如何进入骶前间隙将尾骨自骶骨切断，进入骶前间隙（箭头所示） 柱状APR术会阴部手术操作要点将尾骨自骶骨切断，进入骶前 柱状APR术会阴部手术操作要点 如何进入骶前间隙由后至前切断两侧肛提肌（箭头所示） 柱状APR术会阴部手术操作要点由后至前切断两侧肛提肌（箭 柱状APR术会阴部手术操作要点 如何游离前列腺或阴道后壁将标本近端自会阴部手术切口拉出 柱状APR术会阴部手术操作

4、要点将标本近端自会阴部手术切口 柱状APR术会阴部手术操作要点 如何游离前列腺或阴道后壁将标本近端拉出后，自前列腺（阴道后壁）进行解剖分离 柱状APR术会阴部手术操作要点将标本近端拉出后，自前列腺 柱状APR术会阴部手术操作要点 如何重建盆底以缝线显示盆底腹膜所在位置（箭头所示） 柱状APR术会阴部手术操作要点以缝线显示盆底腹膜所在位置 柱状APR术会阴部手术操作要点 如何重建盆底以缝线间断锁边缝合关闭盆底腹膜（箭头所示） 柱状APR术会阴部手术操作要点以缝线间断锁边缝合关闭盆底 柱状APR术会阴部手术操作要点 术后如何引流骶前放置引流管，建议接负压壶或者连接负压吸引器 柱状APR术会阴部手术

5、操作要点骶前放置引流管，建议接负压 柱状APR术后标本CRM如何评估CRM：环周切缘D： 癌侵润最深处至环周切缘距离T： 癌外周边缘MP： 固有肌层L： 直肠粘膜 肿瘤边缘到直肠系膜的最短距离1mm判断为切缘阳性 柱状APR术后标本CRM如何评估CRM：环周切缘肿瘤边缘直肠癌柱状切除术临床实践与体会课件 直肠癌柱状经腹会阴切除术柱状APR术相对于传统APR术的优势A. 更好的肿瘤学根治性 a.切除了更多的癌周组织 b.降低环周切缘阳性率 c.降低了术中肠穿孔的发生率 直肠癌柱状经腹会阴切除术A. 更好的肿瘤学根治性 直肠癌柱状经腹会阴切除术柱状APR术相对于传统APR术的优势B. 更低的局部复

6、发率C. 更好的长期生存率参考文献：Han JG,Wang ZJ,Wei GH,Gao ZG,Yang Y,Zhao BC. Randomized clinical trial of conventional versus cylindrical abdominoperineal resection for locally advanced lower rectal cancer. Am J Surg. 2012 Sep;204(3):274-82. 直肠癌柱状经腹会阴切除术B. 更低的局部复发率参考文献：H 美国结直肠外科协会2013直肠癌治疗指南明确指出：直肠癌手术标本环周切缘（CRM）阳

7、性是决定低位直肠癌及部分中位直肠癌经根治术后局部复发率的独立预后因素，CRM阳性直接降低患者术后的生存率。在进展期的肿瘤患者，这种效应更为显著。全直肠系膜切除术（TME）后如发现肿瘤已经侵透直肠系膜，如不进行扩大切除术，患者术后局部复发率将会升高4倍。参考文献：詹天成 李明 顾晋 解读美国结直肠外科医师协会2013直肠癌治疗指南中华胃肠外科杂志，2013；16（8）：701-709. 美国结直肠外科协会2013直肠癌治疗指南明确指出：传统APR的缺点1.当术者沿盆腔解剖平面手术时，随着 直肠系膜缩窄，不可避免地使标本 在肛管上端癌部位形成缩窄，导致 此处切除不足2.会阴部操作时术者手术视野狭小

8、， 易出现解剖层次和切除范围不清3.术者手术姿势别扭，易感到疲劳传统APR的缺点1.当术者沿盆腔解剖平面手术时，随着传统APR的缺点传统APR手术示意图传统APR手术标本传统APR手术前MRI确定切除范围传统APR的缺点传统APR手术示意图传统APR手术标本传统A 直肠癌柱状经腹会阴切除术(柱状APR术) 对传统 APR手术的改进切除了更多的癌周组织降低环周切缘阳性率，降低了术中穿孔的发生率；操作更简单不受狭窄骨盆的影响,降低了腹部操作的难度，会阴部操作视野好，解剖层次清晰，术者姿势不易疲劳 直肠癌柱状经腹会阴切除术切除了更多的癌周组织柱状APR技术 提高APR生存率欧洲联合调查APR手术后生

9、存率，发现柱状 APR技术提高低位直肠癌患者术后生存率。!#$ ) ! *+ #% ,- ! . !#$ ) ! *+ #% ,- ! .柱状APR技术 提高APR生存率欧洲联合调查APR手术柱状APR技术 提高APR生存率A. Karolinsika大学医院Holm教授提出B. 改进后标本呈柱形而非葫芦形C. 能够切除更多的肿瘤周围组织D. 避免CRM阳性和微小癌灶的残留E. 减少局部复发率F. 可提高生存率!#$ ) ! *+ #% ,- ! . !#$ ) ! *+ #% ,- ! .柱状APR技术 提高APR生存率!#$ ) ! *+柱状APR手术切除示意图和标本 柱状APR手术示意图

10、柱状APR手术标本柱状APR手术前MRI确定切除范围柱状APR手术切除示意图和标本柱状APR手术示意图柱状APR主要适用于经MRI分期为T3、T4期低位直肠癌；术前证实肿瘤侵犯前列腺和阴道者特别适合本方法。直肠癌柱状经腹会阴切除术(柱状APR术)适应症主要适用于经MRI分期为T3、T4期低位直肠癌；直肠癌柱状经 直肠癌柱状经腹会阴切除术(柱状APR术) 存在的问题手术时间较长，术中需要变换体位;术前评估心肺功能较差患者不宜采取该方法；C.手术创面大，骶前引流较多； 直肠癌柱状经腹会阴切除术手术时间较长，术中需要变换体位; 直肠癌柱状经腹会阴切除术(柱状APR术) 存在的问题D.部分患者骶尾部手

11、术切口愈合时间较长；E. 患者盆腔创面较大，需行盆底重建;F. 部分患者术后可能发生盆底疝。 直肠癌柱状经腹会阴切除术D.部分患者骶尾部手术切口愈合时 直肠癌柱状经腹会阴切除术(柱状APR术) 如何进行盆底重建 臀大肌转位； 子宫或盲肠充填；ADM补片；我们的经验-盆底腹膜重建. 直肠癌柱状经腹会阴切除术 臀大肌转位；柱状APR的盆底重建臀大肌皮瓣移植技术 操作复杂 加重创伤 并发症多病人和医生难以接受使柱状APR没有被广泛接受柱状APR的盆底重建臀大肌皮瓣移植技术 操作复杂 加重1.直接缝合皮肤和皮下组织-并发症增加2. 子宫（女性）或者盲肠填充 -部分报道 效果较好，但还未得到广泛推广3.

12、 人工合成补片重建盆底-肠管侵蚀性粘连柱状APR的盆底重建以上方法尚未广泛应用1.直接缝合皮肤和皮下组织-并发症增加柱状APR的盆底重 王振军教授的经验采用可吸收真皮基质补片（ADM补片）修补盆底 优点：无排斥反应、可吸收、张力强 目的：简化方法，节约手术时间 减少手术后并发症 优点：无排斥反应、可吸收、张力强盆腔巨大缺损采用ADM修补、可吸收线两 层缝合切口（图片由王振军教授提供）盆底重建盆腔巨大缺损采用ADM修补、可吸收线两 盆底重建我们的经验-盆底腹膜重建经腹手术部分关闭盆底腹膜并缝线标记未关闭盆底腹膜我们的经验-盆底腹膜重建经腹手术部分关闭盆底腹膜并缝线标记未我们的经验-盆底腹膜重建经会阴手术部分关闭其余盆底腹膜我们的经验-盆底腹膜重建经会阴手术部分关闭其余盆底腹膜1.术前MRI有助于术者辨认低位直肠癌的手术危险区域从而起到修正手术平面。减少术中并发症和术后对放疗需要的目的。2.术中保证柱状APR手术效果一定要注意柱状APR手术技术与我们所熟悉的传统APR技术不同之处，避免腹部游