血液透析的医疗质量管理与持续改进

血液透析的医疗质量管理与持续改进血液透析医疗质量管理与控制指标PART01

血液透析室(中心)应定期评价医疗质量控制指标，持续改进医疗质量。医疗质量控制指标是评估血液透析医疗质量的标尺，指标包括医疗过程质量控制指标和医疗结果质量控制指标第1节质量管理与控制指标一、医疗机构相关感染管理的质控指标（一）医疗机构相关感染控制管理过程指标1.新入血液透析患者血源性传染病标志物检验完成率2.维持性血液透析患者血源性传染病标志物定时检验完成率每6个月相关检验完成情况第1节质量管理与控制指标一、医疗机构相关感染管理的质控指标（二）医疗机构相关感染控制管理结果指标1.血液透析治疗室消毒合格率。治疗室采样合格月份占总月份的比例。空气平均细菌菌落数≤4CFU/(5min.9cm)，物体表面平均细菌菌落总数≤10CFU/cm2第1节质量管理与控制指标一、医疗机构相关感染管理的质控指标（二）医疗机构相关感染控制管理结果指标2.透析用水微生物污染检验合格率透析用水每月检验菌落数≤100CFU/ml，每3个月检验内毒素≤0.25EU/ml3.维持性血液透析患者的乙型肝炎和丙型肝炎发病率第1节质量管理与控制指标二、血液透析质量的质控指标（一）血液透析质量管理过程指标1.尿素清除指数（即Kt/V）和尿素下降率（URR）定时记录完成率每6个月2.β2微球蛋白定时检验完成率

每6个月第1节质量管理与控制指标二、血液透析质量的质控指标（二）血液透析质量管理结果指标1.Kt/V和URR控制率单室Kt/V（spKt/V）大于1.2且URR大于65%2.透析间期体重增长控制率体重增长小于5%3.动静脉内瘘长期生存率使用时间＞2年

第1节质量管理与控制指标三、血液透析并发症管理的质控指标（一）血液透析并发症管理过程指标1.血常规定时检验完成率每3个月2.血液生化定时检验完成率每3个月3.全段甲状旁腺激素（iPTH）定时检验完成率每6个月第1节质量管理与控制指标三、血液透析并发症管理的质控指标（一）血液透析并发症管理过程指标4.血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度定时检验完成率每6个月5.血清前白蛋白定时检验完成率每6个月6.C反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）定时检验完成率每6个月第1节质量管理与控制指标三、血液透析并发症管理的质控指标（二）血液透析并发症管理结果指标1.高血压控制率透析前血压<140/90mmHg的60岁以下患者和透析前血压<160/90mmHg的60岁以上(含)患者占同期维持性血液透析患者比例。2.肾性贫血控制率血红蛋白≥110g/L的维持性血液透析患者比例第1节质量管理与控制指标三、血液透析并发症管理的质控指标（二）血液透析并发症管理结果指标3.慢性肾脏病一矿物质与骨异常(CKD--MBD)指标控制率单位时间内，血钙水平在2.10~2.50mmol/L和血磷水平在1.13~1.78mmo/L,以及iPTH水平在正常值上限2~9倍(需要3项指标同时达标)4.血清白蛋白控制率单位时间内，血清白蛋白≥35g/L的维持性血液透析患者比例。第1节质量管理与控制指标四、血液透析患者医疗质量管理指标及检测频度第1节质量管理与控制指标持续质量改进的规范与流程PART02

血液透析医疗质量和安全直接关系到患者的健康与生命。秉持以患者为中心、持续质量改进(continuousqualityimprovement,CQI)是确保血液透析医疗质量和安全的核心制度。血液透析中心持续质量改进范畴包括诊疗操作、人员和设备管理等每一项工作流程和环节，应以问题为导向，进行循环式、持续性质量改进和提高。CQI不但要注重终末质量，更要注重过程管理及环节控制。持续质量改进的规范与流程

一、持续质量改进实施的组织结构和工作制度1.血液透析室(中心)质量控制小组以肾脏病科室或透析室(中心)主任为第一责任人，护士长或护理组长、技师/工程师、主诊医师等为核心成员组成。持续质量改进的规范与流程

一、持续质量改进实施的组织结构和工作制度2.血液透析室(中心)质量管理工作制度建立健全CQI核心制度，包括:工作计划、质量控制成员岗位职责、血液透析CQI实施办法与流程、血液透析医疗质量指标、定期医疗工作总结和质量分析、医护缺陷与差错的报告和登记、疑难危重与死亡病例讨论，以及血液透析室(中心)质量控制工作文书与文件管理等制度持续质量改进的规范与流程

二、持续质量改进实施规范和流程(一)血液透析室(中心)质量指标的评估频次和要求血液透析室(中心)应参照血液透析质量管理的过程指标和结果指标，结合自身实际情况，定期对本血液透析室(中心)血液透析质量进行评估，召开全员质量分析会议，并做好记录。要求每3个月进行1次，年终进行年度总结，并形成血液透析室(中心)年度质量评价和分析报告。持续质量改进的规范与流程

二、持续质量改进实施规范和流程(一)血液透析室(中心)质量指标的评估频次和要求对本血液透析室(中心)的医疗质量过程和结果指标不达标或不理想的项目，提出具体的改进目标、计划和措施，并对改进的结果进行再评估，直至需要改进的质量指标达到或超过全国平均水平。持续质量改进的规范与流程

二、持续质量改进实施规范和流程(二)血液透析室(中心)质量改进方法和流程国际通用的持续质量改进基本方法为PDCA管理循