DB宁夏地方标准

1、理 资 料 目 录编号资料名称B1厂承包单位工 作用表一B1-1工程开工/复工报审表B1-2施工组织设计（方案）报审表B1-3分包单位资格报审表B1-4主要施工机械设备报审表B1-5施工测量放线报验单B1-6分项报验申请单B1-7分部报验申请单B1-8工程款支付申请表B1-9监理工程师通知回复单B1-10工程延期申请表B1-11费用索赔申请表B1-12工程材料/构配件/设备报审表B1-13工程计量报审表B1-14工程变更单B1-15工程变更费用报审表B1-16施工进度计划（调整计划）报审表B1-17工程质量事故处理方案报审表工B1-18施工单位申请表（通用）B1-19工程竣工报验单B2厂监理单

2、位 工作用表一B2-1第一次工地会议纪要B2-2监理工程师通知单B2-3工程暂停令B2-4工程款支付证书B2-5费用索赔审批表B2-6工地监理协调会议纪要B2-7旁站监理方案B2-8旁站监理记录表B2-9工程材料、构配件、设备监理台账B2-10见证取样计划B2-11监理巡视抽检记录B2-12不合格项处置记录B2-13监理日志监理工作总结B2-14监理月报B2-15监理规划B2-16监理实施细则B2-17监理单位工程质量评估报告B2-18监理工作总结B3（通用）B3-1监理工作联系单表 B1-1表 B1-1DB64/266-2010工程开工/复工报审表工程名称:工程名称:致：监理单位）我方承担的

3、 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。附：1、开工报告2、（证明文件）承包单位（章）项目经理日 期审查意见:项目监理机构总监理工程师日 期表 B1-2表 B1-2DB64/266-2010施工组织设计（方案）报审表工程名称：致（监理单位）我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织设计（方案/变更）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。附：施工组织设计（方案）承包单位（章）项目经理日 期专业监理工程师审查意见:专业监理工程师日期总监理工程师审查意见:项目监理机构总监理工程师日 期表 B1-3表 B1-3DB64/266

4、-2010分包单位资格报审表工程名称：致：（监理单位）经考察，我方认为拟选择的 （专业/劳务分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分 包后，我方仍承担总承包单位的全部责任。请予以审查和批准。附：1、分包单位资质材料；2、分包单位业绩材料。分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程合计承包单位（章）:项目经理:日期专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日期：表 B1-4DB64/266-2010主要施工机械设备报审表工程名称：致：（监理单位）下列施工设备已按施工组织设计（方案）要求进场，请核查并准予使用。设备名称规格型号数量

5、进场日期备注承包单位（章）：项目经理：日期：专业监理工程师审查意见：经查验：1、性能数量能满足施工需要的设备：（准予进场使用的设备）2、性能不符合施工需要的设备：（需要换后再报的设备）3、数量或能力不足的设备：（需补充的设备）请你方尽快按施工进度要求，配足所需设备。项目监理机构（章）：专业监理工程师：日期：B1-5DB64/266-2010施工测量放线报验单工程名称：口口口致：（监理单位）我单位已完成（工程或部位的名称）的放线工作，经自查合格，清单如下，请予查验。专职测量人员岗位证号编号：测量设备检定证书编号：附件：测量放线依据材料及放线成果。工程或部位名称放线内容备注承包单位（章）：项目经理

6、：日期：专业监理工程师审查意见：口查验合格口纠正差错后再报项目监理机构（章）：专业监理工程师：日期：一表 B1-6DB64/266-2010工程名称:致：我单位已完成分项工程报验申请表承包单位（章）：项目经理：日期：专业监理工程师审查意见：口查验合格口纠正差错后再报项目监理机构（章）：专业监理工程师：日期：一表 B1-6DB64/266-2010工程名称:致：我单位已完成分项工程报验申请表分部工程（监理单位）分项工程，按设计文件及有关规范进行了自检,质量合格,请予审查和验收。附件:1、工程质量控制资料2、隐蔽工程验收记录3、验批质量验收记录4、其它承包单位（章）：项目经理：日 期：审查意见：所

7、报分项工程的检验批技术资料齐全/ 不齐全，符合/ 不符合要求， 经现场核查口合格/ 口不合格。口所报分项工程的各验收批的验收资料 口完整/ 口不完整，口全部/ 口未全部 达到合格要求，所以核查为口合格/ 口不合格验收结论：口同意验收/ 口不同意验收项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：日期：表 B1-7工程名称:表 B1-7工程名称:分部工程报验申请表口口口口口口口口口致：（监理单位）我单位已完成 分部工程分项工程，按设计文件及有关规范进行了自检,质量合格,请予审查和验收。附件：1、工程质量控制资料2、安全和功能检验（检测）资料3、观感质量验收记录4、验批质量验收记录5、分部（子分部）工程质

8、量验收记录承包单位（章）：项目经理：日 期：审查意见:所报分部（子分部）工程的分项工程技术资料齐全/不齐全，符合/不 符合要求，经现场检测、核查口合格/ 口不合格。口所报分部（子分部）工程的技术资料口齐全/ 口不齐全，口符合/ 口不符合 要求，经现场检测、核查口合格/ 口不合格。验收结论：口同意验收/ 口不同意验收项目监理机构（章）：总/专业监理工程师：日期：表 B1-8表 B1-8DB64/266-2010工程款支付申请表工程名称:口口口工程名称:致:（监理单位）致:我方已完成了 工作，施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该工程款共（大写）（小写），现报上 工程付款申请表，请予审查

9、并开具工程款支付证书。附件：1、工程量清单2、计算方法承包单位（章）项目经理表 B1-9表 B1-9监理工程师通知回复单工程名称:口口口工程名称:致：（监理单位）我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。详细内容：承包单位（章）项目经理日 期复查意见项目监理机构总/专业监理工程师日期表 B1-10DB64/266-2010工程临时延期申请表工程名称:口口口工程名称:致：（监理单位）根据施工合同条款条的规定，由于原因，我方申请工程延期，请予以批准。附件：1、工程延期的依据及工期计算合同竣工日期：申请延长竣工日期：2、证明材料承包单位项目经理日期致：（承包单位）

10、根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估：口同意工期延长 日历天，使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。口不同意工期延长工期，请按约定竣工日期组织施工。说明：项目监理机构总/专业监理工程师日 期B1-11工程名称:DB64/266-2010B1-11工程名称:费用索赔申请表口口口致：（监理单位）根据施工合同条款 条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写）元， 请予以批准。索赔的详细理由及经过:索赔金额的计算:附：证明材料承包单位（章） 项目经理表 B1-12表 B1-12工程材料/构

11、配件/设备报审表工程名称:工程名称:致：（监理单位）我方于 年 月一日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：请予以审核。附件：1、数量清单2、质量证明文件3、自检结果承包单位（章）：项目经理：日 期：审查意见：经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/ 不符合设计文件和规范的要求，准许/口不准许进场，口同意/口不同意使用于拟定部位。项目监理机构：总/专业监理工程师：日 期：表 B1-13DB64/266-2010表 B1-13工程计量报审表工程名称:口口口工程名称:致：（监理单位）兹申报 年一月完成的工程量统计报表，请予核验审定。核定的结

12、果将作为我方申请工程付款的依据。附件：1、完成工程量统计报表2、工程质量合格证明资料承包单位（章）：项目经理：日期：专业监理工程师审查意见项目监理机构（章）：专业监理工程师： 日期表 B1-14表 B1-14工程变更单工程名称:工程名称:致：（监理单位）由于 原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予审批。附件：提出单位：代表人：日 期：致意见:建设单位代表签 字：承包单位代表签 字：项目监理机构代表签 字：设计单位代表签 字：日 期：日 期：日 期：日 期：B1-15DB6/266-2010B1-15工程变更费用报审表表 B1-16表 B1-16施工进度计划（调整计划）报审表工程名称:工程名称

13、:致：（监理单位）兹上报 工程施工进度计划（调整计划），请审查批准。附件：施工进度计划表（包括说明、图表、工程量、机械、劳动力计划等）承包单位（章）：项目经理：日 期：审查意见：1、同意2、不同意 3、建议按以下内容修改补充项目监理机构（章）：总监理工程师：日期：B1-17DB6/266-2010B1-17工程质量事故方案报审表工程名称:口口口致：（监理单位）年 月 日 时，在 发生 工程质量事故，已于 年 月 日 提出“工程质量事故报告单”，先报上处理方案，请予审查附件：1、工程质量事故调查报告2、工程质量事故处理报告承包单位（章）项目经理日 期设计单位意见:总监理工程师批复意见:设计单位（

14、章）项目监理机构（章）设计人总/专业监理工程师日期日期B1-18DB6/266-2010施工单位申请表（通用）表 B1-19DB64/266-2010单位工程竣工报验单工程名称:工程名称:致：（监理单位）我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：1、单位（子单位）工程质量竣工验收记录2、单位（子单位）工程质量控制资料核查记录3、单位（子单位）工程安全和功能检验、资料核查及主要功能抽查记录4、单位（子单位）工程观感质量检查记录承包单位（章）：项目经理：日 期：审查意见：经初步验收，该工程1、符合/不符合我国现行法律、法规要求；2、符合/不符合我国现行工程建设标准；3、符合

15、/不符合设计文件要求；4、符合/不符合施工合同要求。综合所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。项目监理机构：总监理工程师：日 期：表 B2-1DB64/266-2010表 B2-1第一次工地会议纪要时间地点建设单位主 持人监理单位 主持人序号议题落实情况备注已完成未完成会议1各方介绍人员，澄清组织机构2宣布对总监授权3建设单位介绍开工准备情况4施工单位介绍施工准备情况5检查承包商的动员情况6监理规划介绍7建立工地例会制度8与第三方的关系9各项问题的协商确定10建立监理工作程序11其它12131415建设单位：日期:总监理工程师：日期：施工单位：日期:设计单位：_日期：一填

16、表人填表日期工程名称:表 B2-2DB64/266-2010口口口监理工程师通知单口口口工程名称:工程名称:表 B2-3DB64/266-2010工程暂停令工程名称:口口口工程名称:表 B2-4表 B2-4DB64/266-2010工程款支付证书工程名称:口口口工程名称:致：（建设单位）根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写） （小写）。 请按合同规定及时付款。其中：1、承包单位早报款为：2、经审核承包单位应得款为:3、本期应扣款为：4、本期应付款为：附件：1、承包单位的工程付款申请表及附件2、项目监理机构审查记录项目监理机构总监理工程师

17、日期表 B2-5DB64/266-2010表 B2-5DB64/266-2010费用索赔审批表工程名称:口口口口口口口口口工程名称:致： （承包单位）根据施工合同条款 的规定，你方提出的费用索赔申请（第 号），索赔（大写），经我方审核评估:口不同意此项索赔。口同意此项索赔。同意/不同意索赔的理由：索赔金额的计算:项目监理机构总监理工程师日 期表 B2-6DB64/266-2010工地监理协调会议纪要工程名称:口口口工程名称:表 B2-7DB64/266-2010旁站监理方案工程 概况建设单位基础形式其它施工单位结构形式序号旁站监理部位/工序旁站监理工作内容1土方回填2砼灌注桩水下砼灌注3地下连

18、续墙水下砼灌注4基础砼、防水砼浇筑5后浇带砼浇筑6基础防水层细部结构处理7钢结构安装（基础或主体结 构）8屋面防水层细部结构处理9梁、柱点钢筋隐蔽工程10主体结构砼浇筑表B2-7 （续）工程名称:口口口11预应力张拉12装配式结构安装13网架结构安装14索膜安装旁站监理工作程序旁站监理人员职责：1、检查承包企业现场质检人员到岗、特殊工种持 证上岗以及施工机械、工程材料配备情况。2、检查使用的工程材料、构配件和设备是否符合 要求。3、监督作业人员的施工操作、执行施工方案和工 程强制性标准情况。4、做好旁站监理记录和监理日记，保存旁站监理 原始记录。项目监理机构（盖章）专业监理工程师总监理工程师日

19、期送：建设单位、施工单位各1份。表 B2-8表 B2-8DB64/266-2010旁站监理记录表工程名称：口口口口口口口口口工程地点天气风力最高温度 最低温度关键部位/工序旁站监理 开始时间旁站监理 结束时间关键部位概况重要工序概况砼等级其它钢筋级别施 工 情 况质检员特殊作业人员材料设备配备操作人员施工方案、质保措 施机械设备施工环境监 理 情 况质检员到岗情况材料构配件是否合 格特殊作业人员持 证情况施工方案、强制标 准执行情况机械材料配备情 况施工环境对施工质 量是否有影响发现问题：处理意见及结果：施工项目质检:单位：监理单位：项目监理机旁站监理人1经理部：构：限：员（签字）：年 月 日

20、年 月 日表 B2-9DB64/266-2010工程材料、构配件、设备监理台账工程名称：口口口项目监理机构:记录人:专业监理工程师:项目监理机构:记录人:专业监理工程师:序材料、构配件、设备名称品种 规格每批数量产地生产厂家报验 日期复试检验结果见证送检结果拟使用 部位表 B2-10表 B2-10DB64/266-2010见证取样计划工程名称：口口口基础形式结构形式层数序 号材料、试块、试件名称材料规格、型号进场 批次拟用 部位承包单位 送检计划 （组）监理单位 见证取样 计划（组）1水泥2粉煤灰掺合剂3砂4碎石或卵石5承重墙砖6承重墙砌块7钢材8钢筋连接接头9承重结构的砼试块10承重墙体的砌

21、筑砂浆 试块11承重结果砼用外加剂12地下、屋面、侧浴防水 材料13装饰装修工程人造板14建筑外窗15抹灰工程用水泥16室内用花岗岩17饰面板黏贴用水泥18外墙用陶瓷用砖19幕墙工程用铝塑复合 板20幕墙工程用石材21幕墙工程用结构胶22幕墙工程石材用密封 胶23玻璃幕墙用结构胶项目监理机构：见证人：专业监理工程师：日期：表 B2-11表 B2-11DB64/266-2010监理巡视抽检记录日期编号巡视记录现场巡视情况：问题处理意见：口 1、现场已解决 口 2、发（）号监理通知抽 检 记 录抽查项目抽查部位抽查数量检查结果口合格口不合格处置意见：检查结果不合格，发（）号“不合格项处置记录”项目

22、监理机构：总/专业监理工程师：日期：工程名称:口口口表 B2-12表 B2-12DB64/266-2010不合格项处置记录工程名称：口口口口口口口口口日期编号致： （承包单位）经检查，你单位发生口一般口严重不合格项，请及时采取措施予以整改。具体情况：口自行整改口整改后报我方验收项目监理机构（盖章）：总/专业监理工程师：日期：不合格项整改措施:整改期限： 责任人： 承包单位（盖章）：项目经理：日期：不合格项整改结果:致： （监理单位）根据你方指示，我方已完成整改，请予以验收。承包单位（盖章）：项目经理：日期：整改结论：口同意验收口口继续整改 口项目监理机构（盖章）：总/专业监理工程师：日期：表

23、B2-13表 B2-13监理日志工程名称：开始日期：年 月 日结束日期：年 月 日项目监理结构表 B2-13 表 B2-13 （续）DB64/266-2010监理日志施工情况（施工内容、工程质量、进度、试验检测情况，人、机、 料、法、环情况）安全生产状况主要事项记载及监理情况（旁站、见证、巡视、平行检查或验收 等情况安全监理工作情况记录人：上述主要事项中质量问题及有关事宜的复核检查结果安全问题处理情况记录人：安全监理员：总监/总监代表审阅签字：日期：年 月曰星期：气象：风力： 温度:第页表 B2-14表 B2-14编号工程监理月报期年 月 日至 年 月 日编制：总监理工程师：项目监理机构：日期

24、：DB64/266-2010表 B2-14 （续）DB64/266-2010工程名称设计单位建设单位施工单位工程地点工程性质工期天数开工日期竣工日期承包方式质量目标合同价款程项览 表单位工程名 称建筑面积 (m2)结构 类型地上、地下(层数)檐高 (m)基础及埋深 (m)设备安 装项目工程 造价形 象 进 度 占 兀 成 情 况计划完成实际完成原因分析DB64/266-2010表 B2-14 （续）DB64/266-2010监 理 工 作 情 况 统 计序 号项目名称单位本年度开工以来统计本月累计1监理会议2审批施工组织设计（方案）提出建议和意见3审批施工进度计划提出建议和意见4审批设计图纸提

25、出建议和意见5发出通知单回复单6审批分包单位7原材料审批8构配件审批9设备审批10分项（检验批）工程质量验收11分部工程质量验收12不合格项处置13监理抽检记录14监理见证取样15考察生产厂家16发出暂停指令17清退不合格建筑材料、设备、 构配件DB64/266-2010表 B2-14 （续）DB64/266-2010表 B2-14 表 B2-14 （续）DB64/266-2010DB64/266-2010有关意见和建议等。表 B2-14 （续）表 B2-15表 B2-15监理规划工程 名 称：总监理工程师（编制）：技术负责人（审批）：监理 单 位：日期：DB64/266-2010表 B2-1

26、5 （续） 监理规划主要内容：DB64/266-20101、工程项目概况：2、监理工作范围：3、监理工作内容：4、监理工作目标：5、监理工作依据：6、项目监理机构的组织形式：7、项目监理机构人员配备计划:8、项目监理机构人员岗位职责:9、监理工作程序：10、监理工作方法及措施：11、监理工作制度：12、安全监理方案：13、监理设施：表 B2-16表 B2-16监理实施细则工程 名 称：专业监理工程师（编制）：总监理工程师（审批）：监理机构：日期：表 B2-17表 B2-17DB64/266-2010监理单位工程质量评估报告工程名称建设单位工程地址建筑面积结构类型层数地下层，地上层开工日期年 月

27、日竣工日期年 月日分别对各分部工程质量情况进行评价安全功能检验（检测）报告检查情况：质量控制资料、文件和检查情况：观感质量初验：验收结果项目总监理工程师：年 月 日监理单位 （公章）DB64/266-2010表 B2-17 表 B2-17 （续）单位技术负责人：年 月 日表 B2-16DB64/266-2010监理工作总结工程名称：编制：审批：监理单位：日 期：DB64/266-2010表 B2-18 （续）DB64/266-2010监理工作总结主要内容：1、工程概况：2、监理组织机构、监理人员和投入监理设施：3、监理合同履行情况（包括目标控制情况）4、监理工作程序（包括目标完成情况、合理化建

28、议的实际效果）表 B3-1表 B3-1工作联系单工程名称:工程名称:表 C1-1工程概况表口口口上般情况工程名称建设单位建筑用途设计单位建筑地点监理单位总建筑面积m2施工单位开工日期年 月 日竣工日期年 月 日结构类型基础类型层数（地上/地 下）建筑檐高m地上面积m2地下室面积m2人防等级抗震等级+ 构造特征地基与基础柱、内外墙梁板楼盖外墙装饰楼地面装饰屋面防水内墙装饰防火准备机电系统简要描述其它施工单位项目经理：表 C1-1表 C1-2DB64/266-2010DB64/266-2010施工现场质量管理检查记录表口口口工程名称施工许或证（开工证）建设单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位总

29、监理工程师施工单位项目经理项目技术负责人序号项目内容1现场质量管理制度2质量责任制3主要专业工程操作上岗证书4分包方资质与对分包单位的管理制度5施工图审查情况6地质勘察资料7施工组织设施匚方案瘫批8施工技术标准9工程质量检验制度10搅拌站及计量设置11现场材料、设备存放与管理12检查结论：总监理工程师：（建设单位项目负责人）：年 月 日表 C1-3DB64/266-2010施工日志口口口日期年 月 日 气象风力最高温度最低温度主要施工、生产、安全、技术、管理活动：记录人定期检查人表 C1-4DB64/266-2010表 C1-4混凝土施工日志口口口口口口口口口工程名称天气风力操作班组浇筑部位室

30、外 温度最高最低混凝土配比单 编号混凝土强度等级水泥出厂日期项目材料名称水泥砂石水外加剂名称掺合料名称品种规格配合比每盘用料数量 （kg）浇筑起止时间混凝土坍落度试块组数编号搅拌方式口商砼口现场振捣方式口机械口人工备注项目技术负责人施工员试验员班组长表 C1-5DB64/266-2010表 C1-5见证取样试验（记录）汇总表口口口工程名称试验名称序规格型号试验单编号 （页次）份 数主要使用 部位试验室名称见证记录编号 （页次）备注 （日期）表 C1-6表 C1-6见证取样记录口口口口工程名称样品名称 出厂编号或批号取样部位取样数量 代表批量生产厂家 生产日期取样地点 取样日期封样设施 封样人员

31、见证记录：见证人签字：见证员合格证号：取样人签字：取样员合格证号：见证检测单位：（签章）接收人：接受日期记录日期：年表 C1-7DB64/266-2010表 C1-7工程材料、砼试块见证取样和送检计划表工程名称：口口口材料（试块） 名称生产单位进厂检验 批量（t）出厂编号 或批号工程使用 部位见证取样 数量见证取样 比例（）见证 人员监理项目负责人：填表人:施工项目负责人:监理单位（盖章）施工项目负责人:监理单位（盖章）表 C2-1表 C2-1技术交底记录口口口工程名称分部（项）或 构件名称内容：接受部门人员交底部门及人员年 月曰C2-2DB64/266-2010C2-2设计图纸会审记录口口口

32、单位工程名称参加会审单位 人员（签字）建设单位设计单位监理单位施工单位内容：年 月 日表 C2-3表 C2-3DB64/266-2010工程洽商记录口口口工程名称：洽商事项：建设单位：监理单位：设计单位：施工单位：代表：代表：代表：代表：年 月日年 月日年 月日年 月日表 C3-1DB64/266-2010工 程 测 量 定位放 线 记 录口口口工程名称工程编号定位放线日期工程定位放线依据纵轴线方位横轴线方位总平面图编号永久水准点名称建筑物设计标高房屋朝向永久水准点标高定位放线示意图：施工技术负责人复核人定位放线人表 C3-2DB64/266-2010表 C3-2基槽验线记录口口口工程名称日期

33、验收依据及内容：基槽平面、剖面简图：检查意见：签 字 栏监理（建设）单位施工测量单位专业技术负责人专业质检员施测人表 C3-3DB64/266-203表 C3-3楼层平面放线（标高抄测）记录口口口工程名称日期放线部位放线及标高抄测依据：放线及标高测简图及说明：检查结论：口同意 口不同意、重新放线 具体意见：签 字 栏监理（建设）单位施工单位项目技术负责人质检员施测人表 C3-5DB64/266-203表 C3-4DB64/266-203楼层平面轴线及标高复核记录口口口口口口口口口工程名称日期复核部位轴线及标高复核依据：轴线及标高测简图及说明：检查结论：口同意 口不同意、重新放线 具体意见：签

34、字 栏监理（建设）单位施工单位项目技术负责人质检员施测人表 C4-0-1DB64/266-203表 C4-0-1合格证（质量证明文件）汇总表工程名称：口口口序号名称 规格品种生产厂家进场合格证 编号主要使用部位 及有关说明数量时间表DB64/266-2010表DB64/266-2010C4-0-2试验（复验）报告汇总表口口口口口口口口口序实验项目名称生产厂家进场报告编号 （页次）试验结论主要使用 部位数量时间表 C4-0-3DB64/266-2010合格证粘贴表表 C4-0-4DB64/266-2010设备开箱检验记录（机电通用）口口口设备名称检查日期设备名称总数量规格型号总数量装箱单号检验数

35、量检 验 记 录包装情况随机文件备件与附件外观情况测试情况检验结果缺、损备件明细表序号名称规格单位数量备注结论：签字栏建设单位监理单位施工单位供应单位表 C4-0-5DB64/266-2010不合格材料处理记录（通用）口口口工程名称使用部位材料种类规格型号代表数量生产厂家不合格项检验单位实验报告编号施工单位 处理意见项目专业技术负责人：年月日监理（建设）单位处理 结果总监理工程师：（建设单位项目负责人）年月日表 C4-0-6DB64/266-2010材料、构配件进场检验记录口口口工程名称检查日期序名称规格进场生产厂家检验项目检验主要使用号型号数量合格证号结果部位签 字 栏建设（监理）单位施工单

36、位专业质检员专业工长检测员表C4-1-1v舌出、目、也,山 广人 物、pDB64/266-2010预制混凝土出厂合格证口口口口口口口口口使用单位合格证编号工程名称混凝土合同编号使用部位预制混凝土标记口口口工程名称编号构件名称型号规格供应数 量制造厂家企业资质 等级、证书 编号标准图号或 设计图纸号混凝土设 计强度等 级混凝土浇注 日期至构件出厂 日期性 能 检 验 评 定 结 果混凝土抗压强 度主筋达到设计强度（%）试验编号力学性能工艺性能夕卜观质量状况规格尺寸结构性能承载力挠度抗裂检验裂缝宽度备注：结论：供应单位负责人填表人供应单位名称 （盖章）填表日期表 C4-1-3钢构件出厂合格证DB6

37、4/266-2010口口口工程名称合格证编号委托单位焊药型号钢材材质防腐状况焊条或焊丝 型号供应总量 （t）加工日期出厂日期序构件名称或编号构件数量构件单重 （kg）原材料报告 编号复试报告 编号使用部位备注：供应单位负责人填表人供应单位名称 （盖章）填表日期工程名称 报告日期委托单位 委托日期生产企业 设计日期预拌混凝土标记涉及混凝土强度等级水胶比使用部位砂子产地及规格水泥品种，强度等级及产地石子产地及规格外加剂产地、品种设计坍落度（mm）砂率（）每m3材料用量a8）配合比每盘用量a8）要求使用材料性质水泥1.00近期产普通或矿渣水泥水洁净淡水（饮用水）砂含泥量_%，泥块含量%石子含泥量%，

38、针片状含量%依据标准JGJ552000备注1、执行JGJ552000,严格按此配合比施工。2、被配合比用料均在干燥状态，施工时应按骨料干湿调整配合比。表 C4-1-4DB64/266-2010表 C4-1-4DB64/266-2010预制混凝土配合比设计单口口口负责人 审核 试验混凝土生产单位 （章）报告日期表 C4-1-5预制混凝土出厂检验记录表 C4-1-5口口口工程名称混凝土合 同编号混凝土设计 强度等级混凝土浇 筑部位混凝土生产 企业搅拌机编号混凝土取样 地点混凝土取样 时间序 号检验项目计量 单位指标要求允许偏差实测值实测 偏差值质量评定1混凝土坍落度mm坍落度大于等于100+30/

39、302混凝土含气量%粗骨料最大粒径20,含气量为小于等于 5.5%。粗骨料最大粒径25,含气量为小于等 于 5.0%。+1.5/-1.53混凝土强度（28d标#）N/mm24氯离子总含量%提供氯离子总含量 计算书且不超过 GB/T14902-2003 中 表2规定的最高限 制。备注：掺有引气型外加剂的混凝土应检验含气量抽检人：抽检日期:表 C4-1-6v=出 、目心,4彳七 4、八、-,三 DB64/266-2010预制;混凝土交货检验记录工程名称：口口口工程名称供货单位预拌混凝土标记交货地点混凝土合同编号混凝土浇筑部位混凝土供应数量 (m3)混凝土设计强度等级运输车号混凝土到货时间混凝土取样

40、时间混凝土试件制作完成 时间混凝土试件编号试验人员试验单位需方交货参加人员供方交货参加人员序 号检验项目计量 单位指标要求允许偏差实测 值实测 偏差值质量评定1混凝土坍落度mm坍落度大于等于100+30/-302混凝土含气量%粗骨料最大粒径 20,含气量为小于 等于5.5%。粗骨料最大粒径 25,含气量为小于+1.5/-1.5等于5.0%。3混凝土强度（28d标#）N/mm24氯离子总含量%提供氯离子总含 量计算书且不超 过GB/T14902-2003中表2规定的最高 限制。备注：掺有引气型外加剂的混凝土应检验含气量抽检人：抽检日期:表 C4-5-1DB64/266-2010电梯设备开箱检验记

41、录（通用）口口口工程名称分项工程设备名称型号、规格系统编号装箱单号设备检1、包装2、设备外观3、设备零部件4、装箱单5、其它检查结果表 C5-0-1施工检查记录（通用）DB64/266-2010表 C5-0-1施工检查记录（通用）DB64/266-2010口口口口口口口口口工程名称检查项目检查部位检查日期年 月 日检查依据：检查内容：检查结论：复查意见：复查人：复查日期：年 月 日施工单位项目技术负责人专业质检员专业工长表 C5-0-2DB64/266-2010隐蔽工程验收记录（通用）口口口分项工程名称隐蔽日期年 月 日图纸编号隐检部位隐 检 依 据程 内 容施要 占 八、 及 简 图技术负责

42、人：年 月 日验 收 * 意 见专业监理工程师：年 月日复查 意见专业监理工程师：年 月日监理（建设）单位验收人施工单位质检员施工单位专业工长表 C5-0-3表 C5-0-3预检工程检查记录（通用）口口口表 C5-0-4交接检查记录（通用）表 C5-0-4交接检查记录（通用）DB64/266-2010工程名称施工单位预 检 内 容分项（分部）工程名称及部位说明自 查 * 意 见预检日期：年 月 日要求复查时间：年 月 日复 查结 论年 月日技术负责人：质检员：施工员：口口口工程名称施工单位交接项目名称及内容：交班队组接班队组施工技术员交接日期表 C5-1-3表 C5-0-4表 C5-1-3DB

43、64/266-2010表 C5-1-3DB64/266-2010钢筋工程隐蔽检查验收记录口口口单位工程名称施工单位隐蔽项目部位图号检验日期隐 检 内 容钢筋品种、规格、数量、接头位置和形式，除锈和油污，钢筋代用胡子筋等简图：试验报告及出 厂合格证直径出厂合格证 编号试验报告 编号直径出厂合格证 编号试验报告 编号监理单位施工单位 自查意见建设单位意见检 验 人 员技术负责人专业工长质检员表 C5-1-4地基验槽记录表 C5-1-4地基验槽记录DB64/266-2010口口口工程名称验收日期地基类型施工日期内容（地质情况、槽基的几何尺寸；槽底力示高、障碍物等）及简图验收意见：年 月 日复验意见：

44、年 月 日勘察单位设计单位监理（建设）单位施工单位处理范围示意图设计单位监理（建设）单位施工单位年 月 日年 月 日年 月 日表 C5-1-6混凝土搅拌抽查记录表 C5-1-6混凝土搅拌抽查记录DB64/266-2010口口口单位工程名称s单位工程名称s砼浇筑部位砼强度等级配合比通知单编号坍落度（cm）砼原材料水泥砂石子水掺合料附加剂产地或名称品种施工配合比（每盘用量kg）检查 日期/月/每盘水泥砂石子DB64/266-2010混凝土浇筑申请口口口致工程监理部：兹申请月日浇筑（工程部位轴线标高）混凝土，请予以批准。附件：1、混凝土配合比通知单2、隐蔽验收记录3、自检、专职检、交接检查记录4、水

45、、暖、电预埋件5、预留空、洞位置。强度等级配合比坍落度外加剂振捣方法备注名称用量施工单位技术负责人日期监理（建设）单位意见监理工程师 日期表 C5-1-8DB64/266-2010混凝土模板拆除申请口口口口口口口口口工程名称施工单位申请拆除部位混凝土强度等级混凝土浇筑 完成时间申请拆模日期构件类型（注：在所选择构件类型的口内划“J”）口墙口柱板：口跨度W2m口 2m跨度W8m口跨度8m梁：口跨度W8m口跨度8m口悬臂构件拆模时混凝土强度要求龄期（d）同条件混凝 土抗压强度 （Mpa）达到设计强 度等级（）试验报告 编号应到设计强度的%或 （Mpa）审批意见：施工单位专业技术负责人专业质检员申请

46、人表 C5-1-9DB64/266/2010首次使用混凝土（砂浆）开盘鉴定记录工程名称使用部位施工单位搅拌方式强度等级要求坍落度（mm）配合比编号试配单位水灰比砂率（）材料名称水泥砂石水外加剂掺合料每m3用料 （kg）调整后每盘砂含水率 %石含水率%用料（kg）鉴定结果鉴定 项目坍落度（mm）混凝土试块抗压强度 （MPa）原材料与申请单是否 相符设计实测鉴定结论：年 月 日监理（建设单位混凝土试配单位负责人施工单位技术负责人搅拌机组负责人表 C5-1-10DB64/266-2010冬季混凝土拌制测温口口口表 C5-1-10DB64/266-2010冬季混凝土拌制测温工程名称混凝土强度等级坍落度

47、设计值 （mm）水泥品种及强度 等级拌制方式测温时间大气温度原材料温度出灌温度入模温度备注年月日时水泥砂石水施工单位专业技术负责人专业质检员测温人DB64/266-2010冬季混凝土养护测温口口口工程名称施工单位部位养护方法测温方式测温时间（_年_月一日时）大气 温度入模温度各测孔内部温度/混凝土表面温度最大恒坐间隔 时间成熟 度测孔编号本 次累 计表 C5-1-12DB64/266-2010大体积混凝土养护测温记录口口口工程名称施工单位养护方法测温方式测温部位测温时间（_年_月一日时）大气 温度入模温度孔 号各测温孔温度t中一t 上t中一 t下T气一 t上内外最 大温差 记录裂缝 宽度上中下

48、上中下上中下上中下上中下上中下上中下测温孔 布置 简图施工单位审核意见：项目技术 负责人专业施工员测温人C5-1-13表C5-1-13DB64/266-2010构件吊装记录口口口工程名称吊装部位吊装日期年 月 日序号构件名称 及编号安装位置安装检查备注搁置与搭 接尺寸接头（点） 处理固定 方法林高 检查结论：施工单位专业技术负责人专业质检员记录人表64/266-2010C”预应力筋张拉记录（一）口口口工程名称张拉日期施工部位预应力筋规格及 抗拉强度预应力张拉程序及平面示意图：附页：有 无张拉端锚具类型固定端锚具类型设计控制应力十几张拉力千斤顶编号压力表编号混凝土设计强度张拉时混凝土实 际强度预

49、应力筋计算伸长值：预应力筋伸长值范围：施工单位专业技术负责人专业质检员记录人表64/266-2010C5-1-15预应力筋张拉记录（二）口口口工程名称张拉日期施工部位张拉 顺序 编号计算值预应力筋张拉伸长实测值（cm）备注一端张力另一端张力总伸长原长L1原长L2（伸长原长L1原长L2（伸长见证有 或无见证单 位见证人施工单位专业技术负责人专业质检员记录人表 C5-1-16DB64/266-2010有粘结预应力结构灌浆记录口口口口口口口口口工程名称灌浆日期年 月 日施工部位灌浆配合比灌浆要求 压力值水泥强度等 级进场日期年月 日复试报告编号灌浆点简图及编号：灌浆点编号灌浆压力值 (MPa)灌浆量

50、 (升)灌浆点编号灌浆压力值 (MPa)灌浆量 (升)备注：施工单位专业技术负责人专业质检员记录人表 C5-2-1e、 g -十 1厂1人.人，j、= DB64/266-2010管道隐蔽工程检查验收记录口口口口口口口口口工程名称施工单位分项工程名称隐蔽部位图纸编号材质规格单位数量水压试压结果检查位置标记标高、坡高、坡向记 录支 座、 支 架接口、接头材质防 腐措 施保温方式灌水、通水、清洗结果管洞处理结果说明或附图：验收意见：签 字 栏监理（建设）单位安 装单位专业技术负责人质检员班组长试验员表 C5-3-1表 C5-3-1电气接地装置隐检与平面示意图表口口口工程名称接地类型图号工程名称接地类

51、型图号组数设计要求三。接地装置平面示意图（绘制比例要适当，注明各组别编号及有关尺寸）接地装置敷设情况检查表（尺寸单位：mm）槽沟尺寸土质情况接地极规格打进深度接地体规格焊接情况防腐处理接地电阻（取最大值）Q检验结论检验日期签 字 栏监理（建设）单位施工单位专业技术负责人专业质检员专业工长表 C5-3-2DB64/266-201电气隐蔽工程检查验收记录施工单位口口口口工程名称分项工程名称施工图名称及编号项目经理施工标准名称及编号专业技术负责人隐蔽工程 部位质量要求施工单位自查情况建设（监理）单位验收情况检验内容施工单位自检结论专业技术负责人：年 月 日建设（监理）单位 验收结论专业监理工程师（建

52、设单位项目负责人）： 年 月 日备注表 C5-5-1DB64/266-201表 C5-5-1电梯铜丝绳头灌注隐蔽检查记录口口口工程名称隐检项目操作场地填写日期年 月 日操作日期天气情况气温用火手续看火人操作人钢绳用途钢绳规格 mm锥套数共个隐 检 内 容检查意见年 月日复查意见年 月 日签字栏建设（监理）单位安装单位技术负责人专业质检员工专业施工员表 C5-5-2DB64/266-201电梯导轨、层门支架、螺栓埋设隐蔽工程交接检查记录口口口口口口口口工程名称隐检项目检查部位填写日期年 月 日施工日期年 月 日天气情况气温井壁结构适用工艺适应图号埋铁厚度螺栓规格型钢规格燕尾夹角埋设深度墙洞尺寸清

53、渣冲水砼配合比（水泥：砂：豆石）养护（d）检 查意 见年 月曰复 查意 见年 月 日签字栏建设（监理）单位安装单位技术负 专业责人专业质检员专业施工员表 C5-5-3DB64/266-2010表 C5-5-3电梯电气装置安装检查记录（一）口口口日期检验内容及其规范标准要求检查结果施工单位日期检验内容及其规范标准要求检查结果序检验项目 号位置在机房入口，各台易识别，容量适当，距地面1.31.5m1主电源开关不应切断与电梯有关的照明、通风、插座及报警电路2机房照明与电梯电源分开，在机房入口处设开关，地面照度在200LX轿厢照明和电源可由相应的主开关进线侧获得 3通风电路在相应主开关近旁设置电源开关

54、进行控制及插座轿顶照明应装设照明装置，或设置安全电压的电源插座及插座轿顶检修220V电源插座（2P+PE型）应设明显标志电源宜由机房照明回路获得，在机房和坑底设置控制开关井道照明在井道最高和最低处0.5m内各设一灯，并设中间灯，照度在50LX 所有电气设备的外露可导电部分均应可靠接地或接零 保护线和工作零线始终分开，保护线采用黄绿双色绝缘导线接地保护保护干线截面积不得小于电源相线，支线应符合相关标准要求各接地保护端应易识别，不得串联接地。接地电阻值才4Q电梯轿厢可利用随行电缆的钢芯或不少于2根芯线接地布局合格，固定可靠，基础高出地面50100mm控制屏柜垂直度偏差才1.5/1000正面距门窗

55、维修侧距墙在600mm,距机械设备在500mm防护罩壳在机房内必须防止直接触电。所有外壳防护等级最低为IP2X各台电梯的供电电源应单独敷设或采取隔离措施线路敷设机房、井道内应使用金属电线管槽，严禁使用可燃性的管槽安装单位小 建设（监理）单位 _专业工长口专业技术负责人专业质检员专业工长字栏表 C5-5-3DB64/266-2010电梯电气装置安装检查记录（二）口口口施工单位序号 检验项目检验内容及其规范标准要求检查结果序号 检验项目检验内容及其规范标准要求检查结果距轿厢、钢绳机房内在50mm,井道内在20mm水平和垂直机房内才2/1000电线管槽偏差井道内才5/1000,全长才50mm均应可靠

56、接地或接零，但线槽、软管不得作保护线使用轿厢顶部电缆应敷设在被固定的金属电线管、槽内在机房地面敷设时，其壁厚在1.5mm电线槽位置正确，安装牢固，每根线槽不应少于2点固定接口严密，出线口无毛刺，槽盖齐全平整，便于开启应用管卡子固定，间距均匀（符合电气安装标准）电线管与线槽、箱、盒连接处应用锁母锁紧，管口装设护口暗敷设时，保护层厚度在15mm用于不易受机械损伤的分支线路，长度才2m不得损伤和松散，与箱、盒、设备连接处应使用专用接头应安装平直牢固，固定点间距均匀且应才1m金属软管端头及拐弯处固定距离应才0.3m,弯曲半径应在其外径的4倍 与管、箱、盒应采用专用接地夹连接，保护线应采用在4mm2多股

57、铜线轿厢操作应与轿壁贴实，洁净无划伤盘及显示面板按钮触动应灵活无卡阻，信号应清晰正确，无串光现象防腐附属构架、电线槽、电线管等均应涂防锈漆或镀锌，无遗漏安装单位专业工长签建设曲理,单位专业技术负责人专业质检员专业工长字栏表 C5-5-3DB64/266-2010电梯电气装置安装检查记录（三）口口口施工单位日期序 检验项检验内容及其规范标准要求检查结果应使用额定电压不低于500V的铜芯绝缘导线电缆的绝缘或护套表面应有制造厂名、型号和电压的连续标志，标志应字迹 清楚，容易辨认且耐擦动力线路与控制线路应隔离敷设，抗干扰线路按产品要求电缆管、槽内无积水、污垢接线编号齐全清晰。保护线端子、电压220V以

58、上的端子和主电源断开后仍带 电超过50V的端子应有明显标记出入电线管、槽的电线应有护口或其他保护措施电缆槽拐弯、导线受力处应加绝缘衬垫，垂直部分应可靠固定导线敷、几设电线管内导线总截面积才管内净截面积的40%电线槽内导线总截面积才槽内净截面积的60% 配线应绑扎整齐，留备用线，其长度与箱、盒内最长的导线相同 线槽内应减少接头，接头冷压端子压接可靠，绝缘良好 全部电线接头、连接端子及连接器应设置于柜盒内或为此目的而设置的屏 上导线和电缆的保护外皮应完全进入开关和设备的壳体或应进入一个合适的封 闭装置中 如果不需使用工具就能将连接件或插接式装置拔出时，则应保证重新插入时, 绝不会插错17绝缘电 导

59、体之间、导体对地之间应1000Q/V。动力电路和电器安全装置电路应17阻 在0.5MQ；控制回路和照明回路应在0.25MQ建设（监理）单位签 -UZ.安装单位建设（监理）单位签 -UZ.安装单位专业技术负责人专业质检员专业工长表C5-5-4DB64/266-2010电梯机房、井道交接检验记录口口口工程名称检查日期年 月 日土建设计图号电梯厂设计图号同机房电梯数同井道电梯数楼层数检测内容设计要求检测数据偏差数值具体部位机房高度机房宽度机房深度地板承重预留孔洞吊钩埋设井道宽度井道深度顶层高度标准层高底坑深度井道偏斜混凝土梁间距埋铁位置层门尺寸盒洞召唤开 关楼层指 示检查意见：土建单位安装单位签字栏

60、土建技术负责人专业技术负责人专业质检员专业施工员表 C5-5-5DB64/266-2010自动扶梯、自动人行道安装与土建交接检验记录口口口工程名称日期检测项目设计要求检测数据允许数值说 明水平基准线标识机房宽度机房深度支承宽度支承长度中间支承强度支承水平间距扶梯提升高度支承预埋铁尺寸提升设备预留措施检查意见：签字栏土建单位安装单位土建技术负责人专业技术负责人专业质检员专业施工员表,5-5由动扶梯、自动人行道的相邻区域检矍记戛口口口口口口口工程名称序号检验项目检验内容及其规范标准要求检查结果出入口畅通区照明防碰挡板净空高度防护栏防护网护板扶手带外缘标志须知建设（监理）单位其宽度不应小于扶手带中心