医院护理质量管理与持续改进考核标准

1、医院护理质量管理与持续改进考核标准(120分)一、护理管理组织（15分） 评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）院长履行对护理工作领导责任，实施目标管理5成立护理质量管理委员会，由分管院长负责，实施目标管理。委员会定期召开会议，明确护理管理的具体职责与工作条例，针对存在问题提出改进意见。查文件：护理质量管理委员会的成立文件。现场检查：查护理质量管理委员会相关工作职责、会议记录，每年至少2次。（二）护理管理组织体系5护理管理组织完善，建立垂直护理管理体系，有三级管理网络（医院-科室-病区）。各级护理质量管理组织职责明确，实行目标管理，每年制定护理工作计划。实施责任制护理，为患者

2、提供符合护理等级规范的护理服务。各级护理管理组织对质量有监督、考核、评价，并有记录。查文件：三级管理网络架构图与工作计划。现场检查：查护理部年度工作计划和工作总结。查各级护理质量管理组织的职责、运行资料和监督考核记录。查责任制护理落实情况。查护理部对存在质量问题的分析改进措施和落实跟踪记录。（三）护理工作制度和岗位职责5制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。护理制度及时更新、完善。定期开展护理制度的培训，有培训记录，每年至少2次。查文件：护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。现场检查：查护理制度更新修订情况。查护理部培训记录。考核2名护理人员对核心制度的知晓情况。二、护理

3、人力资源管理（20分） 评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）护士资质和岗位技术能力5对各级、各类护士岗位技术能力有明确要求。逐步推进能级管理。护理部对护理人员统一调配、使用和培训，责任明确。全院护士实行同工同酬，有获得专业技术职务、职称及培养的同等机会。护理管理部门建立护士个人技术考评档案，存有个人资质文件或复印件（执业注册证、技术准入、上岗许可、有关教育、培训等资料）。护士长大专（或具有高级职称）以上，达70%。现场检查：查各级、各类护士岗位技术能力要求。查护理部对人力资源的调配、使用和培训情况。查护士同工同酬情况。抽查10名护理人员技术考评档案和执业注册证等相关资料。查

4、医师和护士长学历、职称的符合情况。（二）护理人员配置5全院护士占卫生技术人员总数50%。全院临床一线护士占护士总数95%。全院护士与实际开放床位比0.6：1。病房护士与实际开放床位比0.4：1。ICU 护士与实际开放床位比2.5-3：1。手术室护士与手术台比2.5：1。产房分娩量800例/年，配备护士12人。血液净化护士与运行血透机比1：5。现场检查：按上述要求查护理人员配置情况。（三）护理人力资源调配5各级护理管理部门制定紧急人力资源调配制度和方案，确定在特殊情况下的替代人选。根据危重患者的比例、手术量、床位使用率及收治病种特点实行弹性调配。查文件：紧急人力资源调配制度和方案。现场检查：查护

5、理部负责人对替代人选知晓情况。（四）在职培训和专科岗位培训5制定各级护士培训制度。承担国家/市类继续教育项目。三级甲等医院建立专科护士培训基地。有护理研究课题和经费，发表论文和著作。查文件：护士培训制度与计划。现场检查：查在职培训、继续教育计划和考核情况。查市级和国家级I类继续教育项目。查专科护士培训基地的资料。查评审前3年，护理课题和经费数，发表护理论文和著作数。三、临床护理质量与改进（40分） 评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）护理质量评价5护理部有基础与专科护理标准及质量评价标准。各级护理管理部门对基础与专科护理措施落实情况进行督查，有分析评价记录。现场检查：查基础

6、护理与专科护理标准及质量评价标准。查护理质量督查考核记录。查2名护士对危重患者病情及护理了解情况。（二）重点部门和重点护理环节管理5护理部制定重点部门（手术室、供应室、新生儿室、导管室、重症监护病房、血液净化室、急诊科）护理管理制度，重点护理环节（输血，药物不良反应）的护理管理流程，并进行督查。病区有与ICU、急诊室、手术室或其他科室的转入（出）患者交接护理记录。遵照医嘱为患者提供输血治疗服务。制定化验标本采集与运送规范、“危机值”报告和处理流程，护士知晓率100%。 查文件：重点部门护理管理制度、重点环节护理管理流程。现场检查：查护理部对重点部门及环节督查记录。查病区与ICU、急诊室、手术室

7、或其他科室转入（出）患者交接护理记录。抽考2名护士对输血规范、化验标本采集与运送、危机值报告和处理流程的知晓情况。（三）落实分级护理5制定分级护理制度、标准。护理级别与患者病情相符，有相应级别标识。护士掌握患者的护理级别及对应的护理内容。护理措施及时、准确，并有记录。各级护理管理部门对分级护理执行情况进行定期检查、反馈，提出改进措施并有记录。 查文件：分级护理制度、标准。现场检查：查护理部对分级护理督查和反馈记录。查2名患者分级护理落实情况、级别标识及记录。抽查2名护士对分级护理内容知晓情况。（四）危重患者护理常规3制定危重患者护理常规并按规范实施，能客观书写危重患者护理记录。护士能及时、准确

8、观察判断患者病情变化，及时报告医师并主动采取措施。开展（护理）新技术、新项目应及时修订护理常规。现场检查：询问2名护士对危重患者护理常规内容掌握情况。查2份危重护理病史书写情况。查开展新技术、新项目的护理常规。（五）为围手术期患者提供规范的术前、术后护理3制定规范的术前护理评估及术前、术后护理常规。护士能全面落实术前护理评估及术后护理，并有记录。查文件： 术前护理评估及术前、术后护理常规。现场检查：查2名患者进行术前、术后护理评估。（六）护理查房、会诊和病例讨论制度4制定护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。定期组织护理查房、护理病例讨论，并有记录。对疑难护理问题进行护理会诊并有记录。查文件：

9、护理查房、会诊、病例讨论制度。现场检查：查2个病区，护理查房、病例讨论记录。查2例重点部门疑难护理会诊记录。（七）护理文件书写5制定护理文件书写标准（标准册），及时修订。有文件书写检查考核标准。 各级护理管理部门定期对运行的护理文件进行质量评价，有考评记录。 重点评价危重患者的护理记录、体温单、医嘱单、手术清点单等。具执业资质护士进行记录，并签名。对在职护士进行文件书写培训，并有考评记录。 查文件：护理文件书写标准。现场检查：查护理部对护理文件书写的质量评价和考评记录。抽查2例外科危重患者病史的护理记录、体温单、医嘱单、手术清点单的书写及签名护士资质。 （八）提供心理和健康指导服务3根据各科室

10、疾病特点，建立患者健康指导手册（资料）。根据患者心理状态，实施有针对性的心理护理。根据患者的病情，实施有专科特色的健康指导（包括入出院、饮食、用药、治疗、特殊检查、手术等）。现场检查：查2个科室健康指导手册（资料）。抽查2名患者心理护理落实情况。抽查2名患者健康指导落实情况。（九）仪器、设备和抢救药品有效使用3各病区仪器、设备齐全呈备用状态，抢救药品保证在有效期内。现场检查： 抽查2个病区仪器、设备、抢救车药品，是否呈备用状态。（十）临床路径和单病种护理管理4依据临床路径和6个单病种质量监控标准，开展相关培训，并按流程提供规范的护理服务。依据临床路径和6个单病种标准适时与医师有效沟通。现场检查

11、：查临床路径和6个单病种护理规范及质量监控记录。查临床路径和单病种护理的培训资料。查开展临床路径、单病种护理情况。四、临床护理安全管理（20分）评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）护理安全管理组织和监管5护理安全管理组织体系完善，职责明确。有重点护理环节安全管理制度，对护理安全进行监管，有记录。制定用药、治疗各环节的查对制度，在治疗、给药前采用2种以上身份识别的方法核对患者。病区有各类药品安全管理措施，护士掌握重点药物用药后观察要点及不良反应、意外情况的处理措施。护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措施。 查文件：重点护理环节安全管理相关制度和处理流程。现场检查：查护理安全

12、管理组织体系和工作职责。查护理安全监管记录。查2个病区药品安全管理措施。现场观察2名护士用药、检查和治疗时查对及患者身份核查情况。抽查2名护士掌握用药、特殊检查和治疗后的观察要点及不良反应、意外情况处理措施的知晓情况。（二）主动报告护理安全（不良）事件4制定主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度。护理人员接受主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度的培训。科室有护理安全（不良）事件与隐患缺陷登记本。护理部定期组织缺陷分析、整改及反馈，有改进记录。查文件：主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度。现场检查：查主动报告护理安全不良事件与隐患缺陷制度的培训记录。查护理部和科室的护理安全不良事

13、件相关缺陷登记、分析和改进记录。评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（三）护理风险防范3制定患者导管滑脱防范、评估与报告制度和处置流程。护理部定期检查科室导管滑脱的防范措施落实情况，并有记录。防范与减少患者跌倒/坠床、压疮等发生（见第二部分患者安全目标相关章节，不重复评分）。查文件：导管滑脱防范、风险评估与报告制度。现场检查：查护理部定期检查科室导管滑脱防范措施执行情况的记录。查护理部对发生导管滑脱事件的原因分析及整改记录。（四）护理操作及常见并发症预防与处理4护理人员能熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见的临床护理技术操作以及并发症的预防与处理措施。各护理单元的护理

14、人员能熟练掌握专科护理技术操作，并能正确预防和处理常见并发症。现场检查：抽查2名护理人员掌握本病区护理技术操作及常见并发症的预防与处理。抽查2名护士本专科护理相关知识知晓情况。（五）紧急意外事件的护理应急预案和处置流程4护理部建立院内紧急意外事件（停电、停水、火灾等）的应急预案和处理流程。制定紧急意外事件的应急预案和处理流程的培训方案并实施。查文件：护理部紧急意外事件应急预案。现场检查：查护理部紧急意外事件应急预案和处理流程的培训资料。查现场抽考2名护士紧急意外事件应急处置流程知晓情况。五、特殊科护理单元质量管理与监测 （25分）评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）手术室护

15、理质量管理与监测4工作流程合理，符合预防和控制医院感染要求,洁污区域分开、标识清楚。执行手卫生规范和医疗废物处置相关规定。有手术间空气菌落数、消毒隔离监测记录。 医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节符合相关规定。制定并实施相关工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程，落实各项工作制度。有护理质量控制人员或小组，对规章制度落实情况实行质量控制。查文件：手术室护理工作制度、岗位职责和操作规程。现场检查：查手术室流程、区域划分、区域标识。查手术室医院感染控制监测相关记录。查手卫生规范的落实和医疗废物的处置情况。查医疗设备和手术器械清洁、消毒、灭菌、存放等环节。查质量控制小组的质量控制监测记录

16、。（二）中心供应室护理质量管理与监测4建筑布局、工作流程合理，符合预防和控制医院感染要求。物流从污到净，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污。制定并实施相关工作制度、工作流程、岗位职责与操作规程。有护理质量控制人员及小组，对工作质量有评价分析及改进措施。高压灭菌操作人员经上岗培训、考核合格后方可上岗，并定期验证合格。供应室消毒灭菌采用工艺、化学、生物等方法，有监测灭菌效果的记录。制定消毒物品效期管理的相关制度。查文件： 中心供应室护理工作制度、岗位职责、操作规程。现场检查：查供应室布局、流程（人流、物流、气流）。查质量管理小组的监管、分析、改进记录。查中心供应室医院感染控制监测相关记录。查高压灭菌

17、操作人员的上岗资质及高压灭菌设备定期验证标识。查消毒物品有效期。评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（三）新生儿室护理质量管理与监测4制定新生儿室工作制度、流程、护理常规及操作规程。重点为新生儿室安全制度、消毒隔离制度、身份识别制度等。 制定并落实新生儿室院感预防与控制的规章制度和工作规范。定期对环境和设施进行消毒和细菌学监测，并有相关记录。对高危、疑似传染病的新生儿采取单间隔离措施并明确标识，有专人护理。新生儿佩带腕（脚）带标识身份。执行各种治疗操作前后用2种身份识别方法进行查对。制定预防患儿发生管路滑脱、坠床等意外事件的防范制度和措施。查文件：新生儿室工作制度、岗位职责和操作

18、规程。现场检查：查新生儿感染预防与控制相关记录。查预防患儿发生管路滑脱、坠床等意外的安全措施。查环境设施的消毒和细菌学监测记录。查疑似传染病新生儿隔离措施和标识。查新生儿身份识别，腕（脚）带落实情况。抽查2名护士对新生儿工作制度知晓情况。（四）导管室护理质量管理与监测3布局合理，功能区域划分符合预防和控制医院感染要求，标识清晰。制定导管室护理工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程。消毒隔离工作符合相关规定，严格执行无菌操作规程、手卫生规范和医疗废物管理规定。 有相关护理操作规程的培训。各种药品标识清晰，危险药品、麻醉药品管理符合规定。各种抢救仪器呈备用状态，有专人管理。查文件：相关工作制度、岗

19、位职责和操作规程。现场检查：查导管室护理操作规程培训资料。查消毒隔离、手卫生和医疗废物处置情况。抽查 1名护士对抢救设备、仪器和药品的掌握情况。抢救仪器专人管理情况。查药品标识，危险及麻醉药品的管理。（五）重症监护室护理质量管理与监测4流程合理，符合预防和控制医院感染的要求，有交叉感染的防护措施及监测记录。制定并实施相关的工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程。有护理质量控制人员及小组，依据质量与安全管理制度控制护理质量，重点加强气道、管路、压疮管理和基础护理。查文件：相关工作制度、岗位职责和操作规程。现场检查：查重症监护室流程，交叉感染的防护措施及监测记录。查重症监护室工作制度实施情况。查质量控制小组对气道、管路、压疮管理的监控记录。评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣